Анализ эффективности мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы
И.А.Алимов, А.М.Машкин, А.Б.Преферансов
Анализ эффективности мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы
Analysis of the effectiveness of mini-access in operations for hernia abdominal wall in the central regional hospital
I.A.ALIMOV, A.M.MASHKIN, A.B.PREFERFNSOV
Тюменская государственная медицинская академия Тугулымская центральная районная больница
Применение мини-доступа и видеолапароскопических технологий — основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. [1]. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах — областных и городских [3]. В то же время, по разным регионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных районных больниц (ЦРБ) [2]. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопические операции в условиях ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача, является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением [1]. Операция грыжесечения остается одним из самых частых вмешательств и в ургентной, и в плановой практике хирурга [4, 5].
Лапароскопическая герниопластика [6] не получила пока однозначного признания и широкого распространения даже в крупных хирургических стационарах. Поэтому идея снизить травматичность операции при грыжах живота за счет использования мини-доступа, особенно в практике районного хирурга, представляется нам весьма актуальной и перспективной.
Цель работы: оценить возможность и эффективность применения мини-доступа при грыжесечениях в условиях ЦРБ.
Материалы и методы
В материал работы вошли истории болезни пациентов, оперированных по поводу грыж передней
брюшной стенки в хирургическом отделении Центральной районной больницы г. Тугулыма. Население района составляет 24,4 тыс. человек. Тугулымская ЦРБ рассчитана на 145 коек, общехирургическое отделение — на 25 коек. За период с 01.01.06 г. по 31.10.11 г. операции грыжесечения из мини-доступа произведены у 88 пациентов (основная группа). Сравнительная группа насчитывает 80 пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа.
При операциях из мини-доступа использовался ранорасширитель (комплект инструментов) «Прохор» производства фирмы «Коледа» (рис. 1).
В исследование были включены пациенты с паховыми, пупочными грыжами, грыжами белой линии живота. Это наиболее частые локализации, а оперативный прием является стандартным. Анализировались как плановые оперативные вмешательства, так и экстренные.
Критерии исключения: пациенты с послеоперационными вентральными (ввиду значительных размеров грыж мини-доступ невозможен) и бедренными грыжами (ввиду малого числа наблюдений и анатомических особенностей, затрудняющих использование мини-доступа). Также из исследования были исключены пациенты с обширными паховыми грыжами (пахово-мошоночными), а при операциях по поводу ущемленных грыж в материал не включались пациенты, у которых имелись нарушения кровоснабжения ущемленного органа, что требовало расширения объема операции.
Пациенты в основной и сравнительной группах были дополнительно разделены на подгруппы, в соответствие с локализацией грыжи (паховая, пупочная, грыжа белой линии живота).
Следует отметить, что с накоплением опыта операций из минидоступа доля малоинвазивных операций повышается, и за последний год из мини-доступа выполнялось подавляющее число грыжесечений.
Анализ распределения пациентов основной и сравнительной групп по полу и возрасту не выявил достоверной разницы.
Большинство операций было выполнено в плановом порядке (95,5% в основной и 83,6 % — в группе сравнения).
Статистический анализ полученных результатов выполнен в программе Microsoft Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 11.0). Показатели представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической, Р — относительная величина в %, mp — средняя ошибка относительной величины. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t >2 и p < 0,05 (где р — % ошибок).Наиболее частой операцией при грыжах являлось вмешательство по поводу паховой грыжи (48,9% в основной группе, и 83,6 % в группе сравнения). На втором месте по частоте — пупочные грыжи (38,6% и 15,1%, соответственно), /табл. 1/. Поэтому нами был проведен анализ в этих подгруппах пациентов. Грыжи белой линии живота встретились в единичных наблюдениях и мы не проводили детального анализа в этой подгруппе.
Нами проведена оценка величины доступа и средней продолжительности операций при грыжесечении по поводу паховых и пупочных грыж (табл. 2-4). Следует отметить, что сам вопрос, какой доступ при грыже считать минимальным, является дискуссионным. С учетом анализа литературных источников и собственного опыта, мы приняли правило, согласно которому величина разреза 50 мм считается разграничителем при операциях по поводу грыж. Все что меньше — может быть отнесено к мини-доступу. При операциях по поводу паховых грыж минимальная величина мини-доступа составила 25 мм, наибольшая — 40 мм. При традиционном подходе эти показатели составили, соответственно, 60 и 120 мм. При операциях по поводу пупочных грыж минимальная и наибольшая величина мини-доступа была аналогичной. При традиционном подходе эти показатели составили соответственно 50 мм и 80 мм — это меньше, чем при паховых грыжах.
Известно, что ушитая послеоперационная рана, ввиду тракции ее краев, всегда несколько больше, чем первоначальный кожный разрез. Поэтому мы учитывали в обеих группах как длину кожного разреза, так и длину ушитой раны в конце операции. Благодаря использованию мини-доступа удалось уменьшить среднюю величину и кожного разреза, и ушитой в итоге раны, в 1,7-2,1 раза. Полученная разница средних величин является бесспорной и достоверной.
Таблица 1 Распределение пациентов основной и сравнительной групп по локализации грыжи |
| Локализация грыжи | Мини-доступ, число пациентов | Традиционный доступ, число пациентов | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Паховая грыжа | 43 | 48,9 | 61 | 83,6 |
| Пупочная грыжа | 34 | 38,6 | 11 | 15,1 |
| Грыжа белой линии живота | 11 | 12,5 | 1 | 1,4 |
| Всего | 88 | 100,0 | 73 | 100,0 |
Таблица 2
Распределение пациентов основной и сравнительной групп по срочности операции
| Характер операции | Мини-доступ, число пациентов | Традиционный доступ, число пациентов | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Экстренная (ущемленная грыжа) | 4 | 4,5 | 11 | 15,1 |
| Плановая | 84 | 95,5 | 61 | 83,6 |
| Всего | 88 | 100,0 | 73 | 100,0 |
Снижение травматичности доступа привела к более легкому и быстрому течению послеоперационного периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки.
Несмотря на то, что в целом при использовании мини-доступа средняя продолжительность операции была меньше, и достоверно меньше, чем при традиционном доступе, мы достаточно осторожно относимся к интерпретации данного показателя и считаем, что он все-таки в большей степени зависит от конкретной интраоперационной ситуации. Влияние опыта оперирующего хирурга на продолжительность операции в данном случае можно не учитывать, так как все операции были выполнены одним врачом.
Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Осложнений, связанных с использованием мини-доступа, не зафиксировано. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при использовании мини-доступа уменьшила в 2,3 раза (на 57,3 %) (табл. 5).
Анализирован экономический эффект от внедрения мини-доступа при операциях по поводу грыж. Установлено, что на 88 выполненных из мини-доступа операций общее сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре составило 454 суток. При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской ЦРБ 811 рублей (согласно данным экономической службы) экономия денежных средств за указанный период составила 364 тысячи рублей.
Результаты и их обсуждение
Таблица 3 Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу паховой грыжи |
| Показатель | Грыжесечение из мини-доступа, п=43 | Грыжесечение из традиционного доступа, п=61 | t | p |
| Минимальная длина доступа, мм | 25 | 60 | ||
| Максимальная длина доступа, мм | 40 | 120 | ||
| Средняя величина доступа, М±т, мм | 33,5 ± 1,1 | 71,1 ± 1,6 | 19,4 | < 0,01 |
| Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм | 38,0 ± 1,2 | 76,6 ± 1,7 | 18,5 | < 0,01 |
| Средняя продолжительность операции, М±т, мин. | 27,8 ± 1,3 | 40,1 ± 1,8 | 5,5 | < 0,01 |
Таблица 4
Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции при грыжесечении по поводу пупочной грыжи
| Грыжесечение из | Грыжесечение | t | p | |
| мини-доступа, | из традиционного | |||
| п=34 | доступа, п=11 | |||
| Минимальная длина доступа, мм | 25 | 50 | ||
| Максимальная длина доступа, мм | 40 | 80 | ||
| Средняя величина доступа, М±т, мм | 30,9 ± 1,3 | 66,0 ± 3,4 | 9,6 | < 0,01 |
| Средняя длина раны после ушивания, М±т, мм | 35,4 ± 1,3 | 71,4 ± 3,4 | 9,9 | < 0,01 |
| Средняя продолжительность операции, М±т, мин. | 21,8 ± 1,8 | 40,0 ± 5,6 | 3,1 | < 0,01 |
Таблица 5
Сравнительная характеристика средней длительности пребывания в стационаре пациентов основной и сравнительной групп
| Операция | Средняя длительности пребывания пациентов на койке, сут. | Разница в средней длительности пребывания пациентов на койке, сут. | Общее сокращениекойко-дня при использовании мини-доступа, сут | |
Мини-доступ (п=88) | Традиционный доступ (п=73) | |||
| Грыжесечение | 3,8 | 8,9 | 5,1 | 449 |
Полученные в настоящем исследовании данные и результаты, безусловно, являются пока ориентировочными. Несмотря на то, что получены статистические доказательства достоверного влияния мини-доступа на ряд интра- и послеоперационных параметров (длина разреза и ушитой раны, средняя продолжительность операции и средняя длительность пребывания больного в стационаре), потребуются, вероятно, дополнительные, уточняющие исследования. В силу того, что все операции выполнялись одним хирургом, в данном материале нивелирован вопрос о связи квалификации, опыта, темперамента хирурга на результат операции в различных группах. С накоплением количественного объема материала, по-видимому, станет возможным уточнение еще ряда дополнительных параметров — принцип и способ пластики грыжи, его связь с величиной доступа, и с величиной грыжевых ворот. Желаемым результатом является строго очерченный круг пациентов, у которых применение мини-доступа является показанным, обоснованным, и полностью безопасным, а эффективность его применения — максимальной.
Выводы
1. Анализ применения мини-доступа при операциях по поводу пупочных и паховых грыж показал, что возможно достоверно уменьшить величину кожного разреза и послеоперационной раны в 1,7-2,1 раза.
При этом достоверно сокращается и продолжительность операции в 1,4-1,8 раза.
- Благодаря применению мини-доступа средняя длительность пребывания больных в стационаре после грыжесечения сократилась, в среднем, в 2,3 раза, что позволило сократить материальные затраты на лечение.
- Использование мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в практике районного хирурга — разумный и практичный путь внедрения малоинвазивных технологии для оказания первичной хирургической помощи.
- 5. Серебренников В.В. Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях из минидоступа: ав- тореф. дис. … кандидата медицинских наук Кемерово 2009- 28.
- 6. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндо- хирургия паховых и бедренных грыж. ООО «Фолиант», СПб 2000- 652.
Список литературы
- 1. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург 2007- 64.
- 2. Прудков М.И., Совцов С.А., Чернядьев С.А. и др. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. Екатеринбург 2009- 60.
- 3. Жестков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия 2004- 2: 53-61.
- 4. Старчёнков С.Б., Подолужный В.И. Технология герни- опластики паховых грыж из мини-доступа. Вестник хирургии 2007- 5: 69-71.
Информация об авторах
- Алимов Игорь Александрович — заведующий хирургическим отделением центральной районной больницы г. Тугулым Свердловской области- e-mail: [email protected]
- Машкин Андрей Михайлович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии Тюменской государственной медицинской академии- e-mail: [email protected]
3. Преферансов Алексей Борисович — аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии Тюменской государственной медицинской академии- e-mail: [email protected]
