Преимущества пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжах
В настоящее время лечение грыж живота по-прежнему остается программным вопросом в хирургии. Диапазон операций широкий – от простых способов до сложных реконструктивных вмешательств. Несмотря на большое число методов детально разработанных операций, количество рецидивов остается высоким. По обобщенным статистическим данным оно достигает 10-15%.
Устоялось мнение о том, что при косых паховых грыжах более приемлемы операции по укреплению передней стенки пахового канала, а при прямых – задней стенки. Патогенетически обоснованность такого подхода весьма сомнительна, поскольку и в том. и в другом случаях применяется пластика, связанная с натяжением тканей и ухудшением условий заживления тканей пахового канала. Этим объясняются неизбежные рецидивы, которые, по сути, заложены в технологии вмешательств, выполняемых с натяжением сшиваемых тканей.
Выбор способа паховой герниопластки определяется прежде всего выраженностью анатомо-топографических изменений в области задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца.
Пристальный анализ отдаленных результатов применения пластики передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, как наиболее часто практикуемому в России методу продемонстрировал низкую его эффективность. Несмотря на простоту методики, частота рецидивов грыж составила не менее 11%.
Причина таких результатов состоит в отсутствии патогенетической направленности этого способа. Пластика передней стенки не ликвидирует грубых изменений в зоне внутреннего пахового кольца и поперечной фасции. В таких случаях наиболее существенным анатомическим препятствием для повторного образования грыжи является высокая перевязка грыжевого мешка.
Среди способов пластики задней стенки пахового канала наиболее оптимальным является метод Шолдиса. Он показан при косых грыжах с расширенным внутренним паховым кольцом, но при сохраненной задней стенке канала. Обычно это большие грыжи, не опускающиеся в мошонку, с выраженной поперечной фасцией. Также целесообразно применение этих методик при прямых грыжах, появившихся по типу дивертикула поперечной фасции. Они наиболее физиологичны и при строгом соблюдении оперативной техники дают хорошие результаты.
Главным недостатком данных методик у этой категории пациентов является выраженный послеоперационный болевой синдром и долгий (более 3-х месяцев) период ПОЛНОЙ реабилитации.
У больных с большими грыжами, у которых практически отсутствует задняя стенка пахового канала (пальпаторно легко определяется внутренняя поверхность лобковой кости), пластика задней стенки пахового канала местными тканями малоэффективна. Полное разрушение задней стенки часто связано с врожденной слабостью соединительной ткани. Так бывает при сочетании нескольких видов грыж живота, двусторонних грыжах и варикозном расширении вен нижних конечностей. Большие грыжи становятся таковыми постепенно. На фоне длительного существования грыжи неизбежны вторичные дистрофические и атрофические изменения мышц и апоневроза брюшной стенки. В таких ситуациях собственные ткани не пригодны для натяжной пластики. Кроме того, при пластике больших грыж создается значительное натяжение сшиваемых тканей с нарушением их кровообращения и процессов заживления.
Видео: Пластика паховой грыжи
Помимо высокой частоты рецидивов, натяжение тканей оказывает влияние на течение раннего послеоперационного периода. Отмечаются значительные боли в ране, увеличивается частота гнойно-воспалительных осложнений и время среднего пребывания на койке, ограничивается ранняя активность больных.
Поэтому при длительном грыжевом анамнезе, врожденной слабости соединительной ткани, пожилом возрасте предпочтительны методы пластики “без натяжения”. С внедрением миниинвазивной хирургии появились лапароскопические методы лечения паховых грыж.
