Операции при хроническом панкреатите
Решение о проведении операции при хроническом панкреатите следует принимать только после полного обследования пациента. Пациента необходимо проинформировать о риске вмешательства и о том, что болевой синдром после выполнения операции может быть не устранен.
Видео: Операции при осложнениях хронического панкреатита © Chronic Pancreatitis
Способы хирургического лечения зависят преимущественно от морфологических изменений протоков поджелудочной железы- их можно разделить на дренирующие операции и различные виды резекции. Современные визуализирующие методы исследования, особенно КТ, ЭРХПГ и МРХПГ, облегчают определение объема операции на этапе обследования.
С 1950-х гг. были разработаны многочисленные хирургические методы – от трансдуоденальной сфинктеропластики до тотальной панкреатэктомии. Некоторые из них оказались неэффективны и в настоящее время практически не используются, например трансдуоденальная сфинктеропластика или каудальный панкреатоеюноанастомоз по M.K. DuVal. Недавно разработаны пилоросохраняющие резекции головки поджелудочной и вмешательства с сохранением ДПК, которые позволяют минимизировать мальабсорбцию и толерантность к глюкозе.
Дренирование протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Дренирующие операции при хроническом панкреатите применяют при расширении панкреатических протоков. Согласно общепринятым рекомендациям, дренирование проводят только при диаметре протока более 7-8 мм, хотя сегодня многие специалисты оспаривают это ограничение. Недавно J.R. Izbicki предложил модификацию V-образного иссечения вентральной части поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом для протоков менее 3 мм в диаметре. В малочисленном исследовании 13 пациентов полное устранение боли было достигнуто у 12 больных при среднем времени наблюдения 30 мес.
Видео: Выбор метода операции при хроническом панкреатите
Наиболее часто выполняемая дренирующая операция при хроническом панкреатите – наложение латерального панкреатоеюноанастомоза. Это модификация операции C.B. Puestow, описанная P.F. Partington и R.E.C. Rochelle. В отличие от операций C.B. Puestow и M.K. DuVal, при этом модифицированном латеральном панкреатоеюноанастомозе сохраняется селезенка, а дренирование достигает хвоста поджелудочной железы. Проток следует вскрыть в пределах 1-2 см от ворот селезенки, расширить до головки железы и, когда необходимо, в крючковидный отросток. Интраоперационное УЗИ можно использовать для определения расположения протока. Если вышележащая ткань железы по передней поверхности протока истончена, можно сопоставить слизистую оболочку однорядным узловым швом. В большинстве случаев применяют анастомоз с обрезанным краем, когда проток находится глубоко в отечной и воспаленной паренхиме поджелудочной железы. Важно расположить изолированную по Ру петлю кишки так, чтобы слепой конец ее лежал в направлении хвоста поджелудочной железы, что позволит использовать ее и для анастомоза с системой желчных протоков. Псевдокисты также можно дренировать в ту же петлю без какого-либо увеличения частоты осложнений и летальности.
Хотя в нескольких исследованиях эффективности устранения боли показаны обнадеживающие результаты (93%), итоги других испытаний не столь оптимистичны, и пациенты нередко нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении. Дренирующие операции при хроническом панкреатите основаны на идее, что обструкция протока из-за наличия фиброзных стриктур или камней приводит к повышению в нем давления. Некоторые авторы отмечают слабую корреляцию между болью, обструкцией панкреатического протока и внутрипротоковым давлением. Недавно предложена концепция компартмент-синдрома. Возможно, устранение боли при этой операции возникает, помимо декомпрессии протока поджелудочной железы, за счет фасциотомии, снижающей внутритканевое давление.
Видео: Елена Малышева. Профилактика панкреатита
Некоторые хирурги утверждают, что если головка железы увеличена более чем на 3 см, то стандартный продольный панкреатоеюноанастомоз не будет эффективен из-за обструкции боковых протоков, вызванной воспалительным инфильтратом. Именно поэтому C.F. Frey модифицировал продольный панкреатоеюноанастомоз, дополнив его частичным иссечением головки железы, удалением кист и ликвидацией обструкции боковых протоков или некрэктомией. Между верхней брыжеечной веной и центральным разрезом оставляют 25-миллиметровый край тканей поджелудочной железы. Подобную полоску ткани поджелудочной железы сохраняют вдоль внутренней стороны двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеально. После завершения этого этапа накладывают анастомоз между железой и отключенной петлей тощей кишки.
Единого мнения о том, является ли эта распространенная дренирующая операция при хроническом панкреатите более адекватным вариантом, чем стандартный латеральный панкреатоеюноанастомоз, не существует. Ее результаты, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением ДПК, обнадеживают.
Общепринято, что пациентам с хроническим воспалением железы следует предлагать дренирующую операцию при хроническом панкреатите, если лекарственные препараты не устраняют болевой синдром. Эндоскопическое вмешательство для длительного устранения симптомов оказалось неэффективным.
Единое мнение по поводу оптимальной дренирующей операции при хроническом панкреатите отсутствует, однако есть убедительные данные, указывающие, что исход более объемного вмешательства, включающего резекцию головки, сходен с расширенной дренирующей операцией.
Резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Хронический панкреатит, как правило, поражает всю железу. Объем резекции пораженной ткани напрямую зависит от тяжести послеоперационных осложнений, таких как инсулинзависимый сахарный диабет и полная потеря экзокринной функции, которые неизбежно следуют за тотальной панкреатэктомией. Когда объем поражения паренхимы ограничен телом и хвостом железы, соответствующим вмешательством будет дистальная панкреатэктомия. Эта операция показана также при наличии псевдокисты позади стриктуры протока в области тела и хвоста в сочетании с ложной аневризмой или сегментарной портальной гипертензией. Дистальная панкреатэктомия не получила распространения из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде сахарного диабета. При дистальной панкреатэктомии с удалением менее 80% объема органа заболеваемость вновь диагностированным сахарным диабетом составляет 19%, тогда как при удалении 80-95% органа этот показатель возрастает до 50-80%. До 38% пациентов предъявляют жалобы на стеаторею при позднем наблюдении. Отдаленные результаты при тщательном отборе пациентов на основании ЭРХПГ и КТ не отличаются от результатов других операций при хроническом панкреатите.
Видео: Цистоеюноанастомоз © Tsistoeyunoanastomoz
У 30% пациентов с панкреатитом головка железы значительно увеличена из-за воспалительной инфильтрации, часто в сочетании со стенозом желчных протоков и непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам даже при выраженной дилатации протока поджелудочной железы показаны некоторые виды резекции головки. Стандартную операцию Уиппла в настоящее время заменяют менее радикальные резекции, в том числе пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия и резекция поджелудочной с сохранением ДПК. Эти операции при хроническом панкреатите позволяют уменьшить выраженность нарушений пищеварения – быстрой эвакуации желудочного содержимого с плохим перемешиванием пищевого комка и недостаточным перевариванием жиров и белков, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и желчного рефлюкса. Хотя опасения относительно длительного пилоростеноза и увеличения риска изъязвления двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей резекции и существуют, недавние публикации достаточно оптимистичны. Интересно, что уменьшение болевого синдрома после резекций с сохранением ДПК у пациентов с минимальным увеличением головки поджелудочной железы или нормальными ее размерами было существенно менее значимым, чем у пациентов с выраженным воспалительным инфильтратом.
Резекция с сохранением ДПК представлена группой из Ульма как операция, сопряженная с минимальными функциональными нарушениям, но убедительных данных, указывающих на неоспоримые преимущества пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии перед классической резекцией по Уипплу, не получено.
Все описанные вмешательства достаточно травматичны, поэтому их следует выполнять преимущественно хирургам, специализирующимся на операциях при хроническом панкреатите. Операционная летальность не должна превышать 1-2%. В большинстве (90%) публикаций указано на удовлетворительные отдаленные результаты, хотя в некоторых сообщениях послеоперационная заболеваемость сахарным диабетом у пациентов, подвергшихся резекции по Уипплу, превышает 50%, а поздняя летальность – 20%.
Как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом плохо переносят резекции. У них чаще возникают осложнения в виде тяжелого сахарного диабета и выраженной стеатореи со значительной потерей массы тела, которая возникает вследствие плохого питания. Это справедливо в отношении тотальной панкреатэктомии, когда реабилитация пациентов затруднена при проведении хирургической операции по поводу тяжелого истощения после предшествующего вмешательства. В одном из исследований, включающем 324 пациентов, 12,6% (31 человек) умерли из-за кровотечения или сепсиса. Частота осложнений операции высока, около 40% из них развиваются в послеоперационном периоде. У пациентов с септическими осложнениями отмечена тенденция к множественным осложнениям. Повторные поступления часты и связаны с метаболическими нарушениями. Примерно 15-30% пациентов испытывают существенный дискомфорт или боль и после вмешательства. Худшие результаты зафиксированы у больных, продолжающих употреблять алкоголь. Некоторые исследователи заявляют, что при сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы или трансплантации островков исходы лечения благоприятнее, но для поддержки таких операций необходимо больше данных.
Резекции поджелудочной железы следует выполнять лишь при ограниченном поражении, поскольку распространенные вмешательства сопровождаются существенной частотой осложнений.
