Хирургия ожирения

Видео: Хирургическое лечение ожирения Часть1

Хотя основным направлением считают профилактику ожирения, такие изменения в образе жизни происходят медленно и хирургия ожирения очень актуальна.

Основа лечения установленного заболевания – снижение потребляемых калорий за счет диеты или повышения физической активности. Сопротивляемость такому подходу можно преодолеть при помощи препаратов, снижающих аппетит или уменьшающих всасывание. Если эффект от медикаментозной терапии отсутствует, а также при патологическом ожирении или осложнениях пациентам может быть показано хирургическое лечение ожирения. Для для определения степени ожирения пластические хирурги используют индекс массы тела [ИМТ = Масса(кг) / Рост(м)2]. Определение отношения окружности талии к окружности бедра позволяет различить периферический женский тип распределения жира и центральный мужской, который с медицинской точки зрения тяжелее и протекает с повышенной заболеваемостью и смертностью.

Виды операций в хирургии ожирения

Оперативные вмешательства при ожирении можно разделить на три группы:

направленные на уменьшение количества потребляемой пищи (ограничительные),
направленные на снижение всасывания
комбинированные.

Суть первой группы операций в хирургии ожирения состоит в физическом уменьшении объема потребляемой пищи за счет близкого сведения челюстей или за счет уменьшения желудка. Операции по сведению челюстей оказались несостоятельными, поскольку после удаления нити пациенты вновь набирали массу. Уменьшение желудка достигается за счет наложения манжеты вокруг желудка или за счет формирования маленького «кармана» степлером. Эти операции получили название бандажирование желудка или гастропластика.

Операции по уменьшению всасывания подразумевают формирование кишечного или тощекишечного шунта. Определенной длины участок проксимального отдела тощей кишки соединяют с дистальной частью подвздошной. Такие операции были связаны с тяжелыми осложнениями и летальностью в результате печеночной недостаточности, и потому больше не применяются.

Третья группа операций в хирургии ожирения подразумевает комбинацию ограничения объема пищи гастропластикой и уменьшения всасывания и за счет наложения шунта, уменьшающего длину кишки. Примером такой операции служит создание обходного анастомоза тонкой кишки и желудка в обход билиопанкреатической зоны. Формирование обходного анастомоза служит операцией выбора, тогда как сочетание с бандажированием желудка и выключением билиопанкреатической зоны может быть показано лишь определенной категории пациентов.

Непомерное увеличение частоты ожирения в Соединенных Штатах впервые породило образование совершенно нового направления – хирургии ожирения (бариатрической хирургии). Число ежегодно выполняемых операций по поводу тяжелого ожирения возросло с 16 000 в начале 1990-х гг. примерно до 103 000 в 2013 г..

Показания к оперативному лечению ожирения

Показания были сформулированы на согласительной конференции Национального института здоровья. В соответствии с этими рекомендациями оперативное лечение показано пациентам в возрасте от 21 до 55 лет при индексе массы тела более 40 или если индекс массы тела выше 35, но у пациента есть жизнеугрожающие осложнения, а также при неэффективности терапевтических программ по снижению массы. У таких пациентов ожирение трудноизлечимое, при этом значительно снижается ожидаемая продолжительность жизни и потому альтернативой для них является хирургическое лечение. В настоящее время оперативное лечение таких пациентов – единственное эффективное и приводит к стабильной потере массы тела.

При подготовке пациента к операции проводят оценку его питания, включая кулинарные привычки, оценивают психологическое состояние и состояние здоровья, уделяя внимание ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной системам. У пациентов необходимо исключить желчнокаменную болезнь, а также опухоли, включая опухоль эндометрия и молочной железы. Перед использованием хирургии ожирения необходимо убедить пациента в необходимости повышения дневной физической активности, отказа от курения и частичного уменьшения массы тела.

Выбор операции

Хотя существуют различные операции при ожирении, в хирургической практике в Соединенных Штатах преобладают два вида. При нормальной анатомии желудка и толстой кишки принято формировать обходной анастомоз желудка с U-образной петлей по Ру. При этом путем клипирования формируют маленький рзервуар объемом 1-2 унции, отделенный от остального желудка. Тонкую кишку пересекают на расстоянии 30-50 см от связки Трейца, а затем вновь анастомозируют на расстоянии 100 см от дистального сегмента при тяжелом ожирении или на расстоянии 150 см (или более) при крайне тяжелом ожирении. Конец дистального сегмента кишки соединяют с резервуаром желудка при помощи ручного или механического шва, анастомоз формируют впереди или позадиободочно. Потеря массы при такой операции достигает 70%. Альтернативой описанной операции в хирургии ожирения служит бандажирование желудка регулируемым имплантантом. Желудочный бандаж устанавливают вокруг желудка непосредственно ниже пищеводно-желудочного перехода, формируя, таким образом, малый желудок объемом 1-2 унции. Бандаж соединяют с резервуаром, обеспечивающим возможность регулировать просвет между большим и малым желудком. Потеря массы составляет порядка 40% избыточного веса пациента.

Видео: Стационар РЖД Волгоград Хирургия ожирение

В хирургии ожирения часто применяют операции с выключением двенадцатиперстной кишки обеспечивающие уменьшение участия в пищеварении желчи и сока поджелудочной железы. При этой операции формируют длинную трубку из большой кривизны желудка. Кишку пересекают на расстоянии 250 см от связки Трейца, а затем анастомозируют с общим участком кишки на расстоянии 100-150 см от слепой кишки. Двенадцатиперстную кишку отсекают от привратника, а оставшийся сегмент пересеченной тонкой кишки анастомозируют с привратником. Эта очень сложная операция обеспечивает потерю 70% массы или больше, однако при этом наблюдают большое число осложнений, в особенности метаболических, таких как недостаток белков и резорбция костной ткани.

Операционный набор должен обеспечивать возможность работы с пациентом с патологическим ожирением. Операцию можно провести как лапароскопическим, так и открытым способом. В настоящее время по мере повышения профессионализма хирургов все чаще выполняют лапароскопические операции. Такое проведение операций уменьшает продолжительность пребывания в стационаре и время нетрудоспособности. При этом также уменьшается частота раневых осложнений, включая нагноение и послеоперационную грыжу.

Для пациентов с морбидным ожирением, имеющих индекс массы тела от 40 до 50, обходной анастомоз считают методом выбора в хирургии ожирения. Пациентам с меньшим индексом массы тела или более молодым целесообразно бандажирование желудка, хотя опыт применения этой операции в хирургии ожирения ограничен. Пациенты с индексом массы тела более 50 считаются крайне ожиревшими. Им показана операция наложения обходного желудочного анастомоза с более длинной петлей кишки по Ру, чтобы увеличить степень мальабсорбции. Следует также рассмотреть вопрос о выполнении билиопанкреатического вмешательства, хотя при этом повышается риск метаболических осложнений, включая витаминно-минеральный дефицит и остеомаляцию.

После операции

Пациенты, перенесшие операцию, нуждаются в частом наблюдении в послеоперационном периоде, раннем выявлении хирургических, алиментарных, метаболических и психологических осложнений. Такое наблюдение интенсивно начинают в ближайшем послеоперационном периоде и продолжают на протяжении всей жизни после применения хирургии ожирения, с уменьшением частоты осмотров по мере адаптации к жизни после операции. Большое значение имеют такие алиментарные нарушения, как анемия (железодефицитная и В12-дефицитная), дефицит кальция, электролитные нарушения, обезвоживание и недостаток белков.