Лапароскопия при остром панкреатите
Видео: Лапароскопия у больного с деструктивным панкреатитом. Аппарат Harmonic
Лапароскопия при остром панкреатите занимает особое место в ряду диагностических эндоскопических процедур.
Внедрение лапароскопии в широкую клиническую практику стало одним из революционных прорывов хирургии XX века. Провести визуальный осмотр органов брюшной полости без использования широких «лапаротомных» разрезов было мечтой многих поколений хирургов. Русский гинеколог Д. О. Отт (1901) впервые использовал «перитонеоскопию» через переднюю стенку влагалища для осмотра органов малого таза. В течение всего ХХ в. техника лапароскопии совершенствовалась: менялись инструменты для доступа, освещения, визуализации, предлагались новые технические приемы и тактические подходы. История метода неразрывно связана с именами G. Kelling, H. Ch. Jacobaeus, R. Zollikofer, R. Palmer, J.Veress, H. Kalk, J. C. Ruddock, K. Semm и многих других. Постепенно лапароскопия перестала быть уделом избранных энтузиастов и прочно заняла место в арсенале хирурга как надежный метод диагностики в сложных клинических ситуациях, которыми изобилует, прежде всего, экстренная абдоминальная хирургия. Развитие оптики и электроники позволило вывести изображение с окуляра лапароскопа, к которому был привязан врач (из-за чего на начальных этапах лапароскопическую хирургию презрительно называли «хирургией замочной скважины»), на широкий экран монитора. Это сделало обзор гораздо более удобным и информативным, позволило активно участвовать в процессе ассистентам и консультантам, а также сохранять изображение на носителях (первоначально пленочных, затем – цифровых). Множество технических решений (создание лапароскопов с «косой» оптикой, разработка новых инструментов) позволило лапароскопии (которую правильнее называть уже видеолапароскопией) стать надежным помощником хирурга в диагностике и лечении многих заболеваний.
Диагностика острого панкреатита всегда была одним из наиболее сложных разделов хирургии «острого живота». Особенности анатомии поджелудочной железы, ее кровоснабжения, иннервации, функции, тесная анатомо-физиологическая связь с близлежащими органами (печень, желчные пути, желудок и ДПК) зачастую определяют неспецифичность клинической картины. Имеющиеся в распоряжении лабораторные показатели также далеко не всегда обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Методы неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) стали широко доступны только в последние 20-30 лет, а во многих российских учреждениях здравоохранения и до сих пор использование современных лучевых методик остается лишь мечтой. Кроме того, на результаты визуализации поджелудочной железы при проведении УЗИ значительно влияют парез кишечника и квалификация специалиста. Проведение КТ и МРТ требует относительно много времени, на ранних стадиях бывает малоинформативно, требует значительных финансовых затрат. Введение контраста при КТ теоретически может способствовать развитию некроза в поврежденных, но еще жизнеспособных тканях железы. Таким образом, ранняя диагностика панкреатита представляет значительные трудности. Между тем, именно начало панкреатотропной терапии в ранние сроки (первые 6-12 ч), по данным многих авторов, сулит наибольшие перспективы в снижении смертности. Кроме того, зачастую приходится проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита с заболеваниями, требующими неотложной операции. Гипердиагностика острого аппендицита, перфоративной язвы. при наличии у пациента острого отечного панкреатита приводит к напрасной лапаротомии, совсем не безразличной для пациента. В таких ситуациях лапароскопия является надежным методом диагностики. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии.
Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения, произошедшие в брюшной полости. Наряду с диагностической целью в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости. Лечебнодиагностическая лапароскопия, проведенная в 1-2-е сутки, позволяет в 50 % случаев отказаться от лапаротомии при панкреонекрозе. Появление лапароскопической хирургии ведет к переоценке традиционных алгоритмов лечения острого панкреатита. Высокая диагностическая и лечебная ценность лапароскопии при остром панкреатите подтверждена и во многих других работах.
Таким образом, по мнению большинства авторов, лечебно-диагностическая лапароскопия проводится при остром панкреатите по следующим показаниям:
- неясная клиническая картина, невозможность, используя другие (менее инвазивные) диагностические мероприятия, исключить другие заболевания, требующие неотложного вмешательства;
- необходимость проведения мероприятий, направленных на лечение острого панкреатита и доступных для лапароскопического выполнения.
Операция показана всем больным с этим заболеванием и осложнениями (секвестрация поджелудочной железы и некроз парапанкреатической клетчатки, перитонит, гнойные осложнения). По их мнению, видеолапароскопия на диагностическом этапе позволяет решить следующие задачи:
- осуществить собственно диагностику острого панкреатита;
- провести дифференциальный диагноз;
- осуществить топическую диагностику поражения поджелудочной железы;
- оценить состояние клетчаточных пространств;
- оценить состояние билиарного дерева и наличие желчной гипертензии;
- оценить состояние брюшной полости и характер патологических изменений в ней;
- прогнозировать возможное развитие патологического процесса и его исход.
Этими же авторами наиболее конкретно сформулированы противопоказания в видеолапароскопии:
- тяжелое состояние больных с расстройством витальных функций;
- наличие множества предшествующих операций (традиционных) на верхнем этаже брюшной полости;
- наличие инфильтрата, занимающего более половины брюшной полости.
Как видно, пп. 2-3 относятся к случаям, связанным с техническими трудностями проведения видеолапароскопического вмешательства из-за массивного спаечного и инфильтративного процесса.
Лапароскопическая диагностика базируется на выявлении прямых и косвенных признаков. Выявление прямых признаков острого панкреатита возможно при визуализации изменений поджелудочной железы при панкреатоскопии. Отечный панкреатит проявляется увеличением поджелудочной железы и «прозрачным» пропитыванием парапанкреатической клетчатки. Жировой некроз определяется в виде бляшек стеатонекроза различной величины на фоне серозного пропитывания капсулы поджелудочной железы. Геморрагический некроз (мелкоочаговый) определяется в виде единичных, до 1 см, черных очагов на фоне темно-вишневого цвета железы. При крупноочаговом геморрагическом некрозе визуализируются черные очаги диаметром более 2 см с тенденцией к слиянию. Характерна картина смешанного панкреонекроза: сочетание серых, черных, багровых участков на фоне бурого окрашивания поджелудочной железы.
