Лечение острого панкреатита

Резолюции XXVIII Съезда хирургов в Москве и I Международного конгресса хирургов-гастроэнтерологов в Сан-Ремо, личный опыт позволяют рекомендовать три типа тактики врача в лечении больного острым панкреатитом — консервативное лечение (в большинстве случаев), активно-выжидательная тактика («вооруженное наблю­дение») и хирургическая помощь (неясность точного диагноза, наличие симптомов перитонита).

Схема консервативного лечения острого панкреатита преследует:

• устранение боли, снятие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы;
• одавление секреции поджелудочной железы и нейтрализация ее ферментов;
• нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, электролитного, гормональ­ного и других видов нарушения гомеостаза;
• профилактику и лечение инфекции.

Лечение острого панкреатита следует начинать с введения анальгетиков или наркотиков, обладающих обезболивающим и спаз­молитическим действием. С этой целью больному нала­живают капельное переливание жидкости (5 % раствор глюкозы или физраствор). В ампулу рекомендуется ввести аналгезирующий кок­тейль. Его составные части: промедол 2 % — 1 мл- атро­пин 0,1 % — 1 мл-  эуфиллин 2,4 % 10 мл- витамин С 5 % — 5 мл- раствор хлорида натрия 0,85 % — 500 мл- новокаин 0,25 % — 200 мл- полиглюкин 400,0 мл.

Введение раствора медленно, капельно (60 капель в 1 мин), снимает боль, успокаивает больного, увели­чивает диурез, вызывает сон. Дальнейшее назначение препаратов зависит от состояния больного. Величина артериального давления, пульса, дефицит ОЦК, по­явление гиповолемии, изменение гематокрита застав­ляют вводить парентерально до 2 л жидкости (поли­глюкин, гидролизин, электролиты, глюкоза). С целью повышения тонуса сосудов и миокарда целесо­образно назначение дигоксина, мезатона, норадреналина. Дозировка сугубо индивидуальна, критерии эф­фективности — уменьшение тахикардии, нормализа­ция артериального и венозного давления.

Некоторые хирурги используют в лечении острого панкреатита паранефральную новокаиновую блокаду. При этом отмечается снижение артериального давле­ния, больные успокаиваются и засыпают. Отсутствие эффекта от новокаиновой блокады сви­детельствует о деструктивной форме панкреатита и при прочих равных условиях является показанием к операции.

Важной задачей лечения острого панкреатита является подавление панкреати­ческой секреции путем применения антиферментов, аспирации желудочного и дуоденального содержимо­го, нейтрализации кислотности желудочного сока и так называемого внутреннего дренирования желчных путей.  Многие из этих задач решаются назначением го­лодной диеты, пузыря со льдом на живот, применени­ем атропина, холодных щелочных вод. Введение в желудок постоянного назогастрального зонда для ас­пирации содержимого и тем более двухходового зонда для проведения локальной гипотермии малооправдан­но. Тяжесть заболевания больного, постоянное ожи­дание рвоты, необходимость известных дополнитель­ных страданий, связанных с длительным пребывани­ем во рту и желудке резинового зонда нередко застав­ляет отказаться от проведения этой процедуры. Необ­ходимо введение антиферментов — трасилол, контрикал, тзалол.

Видео: Панкреатит лечение в домашних условиях. Хронический и острый панкреатит

Оптимальной дозой является 100 000 ЕД трасилола в сутки 3 — 4 дня. Наряду с внутривенной инфузией препарат можно вводить в сальниковую сумку через ниппельный дренаж, в полость панкреатическо­го свища и даже в аорту. Трасилол не токсичен и не вызывает побочных явлений. Отечественный ингибитор трипсина — пантрипин, другие антиферменты — контрикал, тзалол, гордокс в чистом виде или с другими препаратами (метилурацил, ротер, галидор, реглан и др.) умень­шают ферментативную активность поджелудочной железы, способствуют снятию ее отека, предотвраща­ют появление участков некроза, угнетают альтерна­тивные процессы и экссудацию, стимулируют процес­сы пролиферации, повышают антитоксическую функ­цию печени.

Эффект ингибиторов трипсина менее выражен при сочетании панкреатита с холедохолитиазом, калькулезным холециститом, когда ведущим звеном в тече­нии заболевания являются конкременты, опухоль, операционная травма, панкреалитиаз или другие при­чины механического, а не функционального порядка. Из синтетических ингибиторов при лечении острых панкреатитов применяют аминокапроновую кислоту, пентоксил, ветразил, метилурацил.

Стероидные гормоны, рациональность применения которых остается спорной, могут применяться в острой стадии заболевания, сопровождаемой коллапсом. При­менение их при деструктивной форме панкреатита не предотвращает прогрессирования патологического про­цесса в поджелудочной железе, а нередко, наоборот, способствует развитию гнойных осложнений.

Видео: Острый панкреатит - лечение острого панкреатита народными средствами и методами

Для предупреждения развития гнойного процесса и учитывая частое сочетание острого панкреатита с холециститом, с первых дней целесообразно назначе­ние больному антибиотиков широкого спектра дейст­вия. Рутинные антибиотики — пенициллин и стрепто­мицин, назначение которых проводится повсеместно, без учета показаний, не всегда эффективны. Более це­лесообразно применение антибиотиков в различных сочетаниях: 1) далацин Ц + гентамицин или канамицин- 2) метронидазол + антибиотики цефалоспориновой группы- 3) диоксидин + антибиотики пенициллиновой группы. Проникновение антибиотиков в подже­лудочную железу и выделение их с панкреатическим соком изучены недостаточно, назначение антибиоти­ков при деструктивном процессе в поджелудочной же­лезе проводится до известной степени эмпирически.

Наиболее частой причиной развития острого пан­креатита является патология желчных путей, в основе воспаления которых главную роль играют стафило­кокк и стрептококк. Поэтому антибактериальная са­нация является непременным условием лечения ост­рого панкреатита.

Специальные исследования позволили установить, что антибиотики широкого спектра действия после их внутривенного введения уже через час появляются в желчном пузыре, максимальная концентрация анти­биотиков достигается через 10 ч после введения и затем медленно снижается к 24 ч.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Положительные результаты в тяжелых случаях за­болевания (угроза перитонита, отсутствие эффекта от консервативного лечения) дает лапароскопическое дренирование брюшной полости. Лапароскопия  позволяет не нарушать асептичность процесса, инактивировать ферменты поджелудочной железы и эвакуировать перитонеальный выпот — источник перитонита.

Лапароскопия при остром панкреатите состоит из двух частей — диагнос­тической и лечебной. На первом этапе определяют форму панкреатита (отек, геморрагический панкреа­тит, некроз). Геморрагический экссудат, пятна стеатонекроза являются показанием к проведению внутри- брюшной перфузии и дренированию брюшной по­лости.

В обоих подреберьях по среднеключичной линии под контролем лапароскопа через троа­кар соответствующего диаметра устанавливают тонкие дренажи диаметром 2 — 3 мм, один по направлению к сальнику, другой — к куполу диафраг­мы. Через подвздошные области с помощью троакара вводят полиэтиленовые трубки большого диа­метра 8-10 мм и их перфорированные концы устанав­ливают в правый боковой канал и в малый таз. Все дренажи фиксируют к коже. Через микроир­ригаторы налаживают внутрибрюшную инфузию растворов, чаще всего это раствор Рингера — Локка с добавлением  раствора новокаина 0,25 % в соот­ношении 10:2, общий объем составляет 7 —10 л в сутки. К перфузатору добавляют 100 000—150 000 ЕД контрикала или 300 000 — 400 000 ЕД трасилола.

Перитонеальный экссудат и избыток раствора выте­кают через дренажные трубки. Показаниями к прекра­щению перфузии являются изменение цвета и биохи­мии оттекающей жидкости, значительное снижение ак­тивности ферментов, улучшение состояния больного. Темно-бурый экссудат становится все более свет­лым и прозрачным.

В тяжелых случаях заболевания иногда проводят наружное дренирование грудного протока (угроза пе­ритонита, разлитой перитонит). В сутки по грудному протоку протекает 700 мл лимфы, при деструктивном панкреатите это количест­во удваивается. Операция преследует целью наруж­ное отведение токсичной лимфы. В процессе наруж­ного отведения центральной лимфы снижается актив­ность ферментов поджелудочной железы в крови и степень ферментной токсемии. Дренирование грудного протока на шее является манипуляцией относительно доступной, тем не менее широкого распространения при лечении острого панкреатита этот метод не получил.