Эндоскопическое лечение новобразований желудка

Непреложным законом выбора правильной тактики эндоскопического лечения и профи­лактики ошибок при злокачественных опухолях должна быть диагностика морфологической структуры новооб­разования. Это значит, что гистологи­ческому исследованию должно быть подвергнуто все или большая часть но­вообразования, а при ранних формах рака опухоль должна быть резецирова­на с подслизистым слоем для оценки степени инвазии стенки органа и, сле­довательно, решения вопроса о воз­можности метастазирования в лимфа­тические узлы.

На основании гистологического ис­следования можно решать вторую ле­чебную проблему – является ли произ­веденная операция методом лечения удаленного новообразования, надо ли предпринять повторную попытку лече­ния каким-либо из эндоскопических методов (коагуляция, лазерная дест­рукция) или определить показа­ния к другим операциям (лапароско­пическая резекция органа и открытая операция).

Показания к эндоскопическому лечению новообразований желудка

Эндоскопия при но­вообразованиях желудка имеет диагностическое и лечеб­ное значение. Именно в этом аспекте следует рассматривать вопрос о пока­заниях и противопоказаниях к ним.

Применение эндоскопичес­ких методик показано при всех видах полипоидных, плоских и язвенных по­ражений желудочно-кишечного трак­та, которые могут быть доброкаче­ственными и злокачественными эпите­лиальными и неэпителиальными ново­образованиями.

Видео: Варианты эндоскопического лечения пациентов с ранним раком желудка ч.2

При определении показаний удалению новообразований необходимо решить технические проблемы: какой вид опе­рации выбрать, удастся ли иссечь новообразование в пределах здоровых тканей, безопасность операции.

При обследовании больного и обнаружении новообразо­ваний показания к их удалению реша­ются, с одной стороны, с позиции воз­можности технического выполнения операции, с другой стороны, ее эффек­тивности как метода лечения.

За прошедшие 20-25 лет с момента широкого клинического применения разнообразных эндоскопических опе­раций технические и лечебные сторо­ны этой проблемы мало изменились. Считается, что с помощью диатерми­ческой петли, лазерной и других мето­дик можно удалить и уничтожить но­вообразования желудка с основанием до 2-3 см в диаметре и распространяющиеся в подслизистый слой. Непре­менным условием операции является изучение гистологической структуры новообразования.

Внедрение лапароскопических тех­нологий значительно расширяет об­ласть применения эндоскопического метода лечения новообразований желудка.

При обсуждении показаний к при­менению эндоскопического метода ле­чения при ранних формах рака желудка необхо­димо учитывать следующие критерии: гистологическая структура опухоли, глубина поражения стенки органа, протяженность поражения, локализа­ция и наличие метастазов в региональ­ные лимфатические узлы. Первые ус­ловия решались достаточно просто в течение всего периода развития эндос­копической хирургии. Решение основ­ной задачи – диагностики метастазов – стало возможным с разработкой в пос­ледние годы ультразвуковых эндоско­пов и их применением при лапароско­пии.

Крайне важным методом обследования больных и определения показаний к эндоскопическому лечению ранних форм рака является эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое у 90% больных обеспечивает информа­цию о глубине роста опухоли.

Ранние формы рака желудка редко (10-20%) метастазируют, метастазирование увеличивается на 10-20%, если опухоль инфильтриру­ет подслизистый слой.

Со времен В. Morson (1966), ис­пользовавшего жесткие эндоскопы, и в период широкого применения методи­ки полипэктомии с помощью гибких эндоскопов были изучены морфологи­ческие критерии злокачественности полипов и положительно решен воп­рос о возможности эндоскопического лечения сначала полипоидных образо­ваний на ножке, а затем и полипов на широком основании. Эндоскопичес­кий метод лечения контролировался и сравнивался с хирургическим.

К малигнизированным полипам и ранним формам рака относились аденома с единичным по­верхностным фокусом (местная карци­нома), высокая степень дисплазии и атипия эпителия, поверхностная кар­цинома, т.е. различного вида малигнизированные фокусы в доброкачествен­ной аденоме. Единого мнения на этот счет нет и сейчас.

Полип (аденома, гамартомный, ювенильный, полип Peutz-Jeghers) считается малигнизированным, если обнаруживается инвазия атипичными клетками мышечной пластинки слизи­стой оболочки, подслизистого слоя, стромы головки или ножки полипа и вовлечения в процесс сосудов. И по этим критериям инвазивности нет единого мнения.

Опыт показывает отсутствие у больных полипами на ножке метаста­зов в лимфатические узлы при этой па­тологии и пятилетнюю выживаемость. Необходимость иссечения полипов ни­же границы инвазии на 2-3 мм обозна­чается как адекватность операции.

Низкодифференцированные аде­нокарциномы являются показанием к хирургической операции в связи с опасностью метастазов в лимфатичес­кие узлы.

Видео: Варианты эндоскопического лечения пациентов с ранним раком желудка ч.3

При определении места эндоскопи­ческого метода в лечении колоректаль­ного рака необходимо также исходить из гистологической структуры опухо­ли, площади и глубины поражения Петельная электроэксцизия являет­ся первым этапом лечения, а опре­деление показаний к хирургичес­кому лечению базируется на дан­ных гистологических исследова­ний. S. Kudo (1993) считает, что можно удалять опухоли до 3 см в диаметре, но с учетом особеннос­тей инвазии подслизистого слоя, которую он разделяет на 3 степени (Sm 1 – инфильтрация верх­ней трети подслизистого слоя, Sm 2 – средней трети и Sm 3 – нижней трети), радикальной операция может считать­ся при небольшом поражении.

Безусловным критерием отбора больных к эндоскопическому лечению новообразований желудка, особенно лазерной деструкции, ранних форм рака является степень операци­онного риска. Недостаточная ради­кальность методов, необходимость ре­гулярного эндоскопического обследо­вания (эндоскопическое УЗИ, морфо­логические методики) определя­ют достаточно небольшую группу па­циентов с высокой степенью операци­онного риска.

Виды и техника эндоскопического лечения новообразований желудка

Все виды эндоскопических опера­ций при новообразованиях желудка можно классифици­ровать следующим образом:

1 – деструкция опухолей

а) инъекционным

б) коагуляционным

в) лазерным способом;

2 – локальная петельная электроэксцизия;

3 – лапароскопическая резекция органа с опухолью (экономная, расши­ренная).

Первые два вида операций выпол­няются со стороны просвета органа с помощью гибкой эндоскопической техники и инструментов, а третий – с помощью лапароскопических техноло­гий.

Методики, основанные на принци­пе деструкции опухоли, предполагают точный эндоскопический диагноз гис­тологической структуры опухоли, глу­бины инфильтрации стенки, протяженности поражения и вовлече­ния в процесс лимфатических узлов. Из этого вытекает, что методики дест­рукции имеют существенные недостат­ки, строгие показания и не могут счи­таться методом выбора. Тем не менее, деструкция может шире, чем петельная электроэксцизия, применяться при не­удобной локализации опухолей и бо­лее крупных опухолевых поражениях.

Эндоскопическая петельная элект­роэксцизия имеет большие преимуще­ства перед первыми, так как позволяет на морфологическом уровне обеспе­чить точность диагностики и распрост­раненности в пределах стенки органа. На протяжении почти двадцатилетне­го периода эта операция считалась пер­вичным методом диагностики и лече­ния у большинства пациентов.

Однако и эта операция не являлась методом лечения всех видов новообра­зований, так как не гарантировала ра­дикальности (5-летнего выживания) при ранних формах рака из-за возмож­ности поражения метастазами регио­нальных лимфатических узлов.

Видео: Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Лапароскопическая резекция в раз­ных вариантах, внедренная в клини­ческую практику в 90-е годы, расшири­ла возможности эндоскопического ме­тода лечения при крупных доброкаче­ственных опухолях, раннем раке и ра­ке. Однако на современном этапе и к ней пока еще отношение клиницистов сдержанное, в связи с ограниченными возможностями лимфаденэктомии.

Диатермокоагуляция новообразований желудка

Метод диатермокоагуляции для ле­чения новообразований должен приме­няться крайне редко и, пожалуй, лишь в тех случаях, когда не удаются петельная и “горячая” био­псии (отсутствуют инструменты, “трудное” расположение полипа), или после проведения множе­ственных биопсий новообразование практически удалено и имеется крово­точивость из зоны операции.

Видео: 2014 V Всероссийская конференция по эндоскопии. Первенство

Оборудование.

Из специального оборудования для проведения операции необходим набор диатермических зондов с шариковыми наконечниками и электроды аспирационного типа с возможностью подави жидкости (при геморрагиях). При опе­рациях на желудке используются монополярные электроды, а на толстой кишке безопаснее применять биполяр­ные электроды.

Техника. Техника диатермокоагу­ляции проста, так как не требует ка­кой-либо специальной позиции, в ко­торую надо вывести очаг поражения. Диатермозонд подводится к очагу по­ражения, устанавливается в центре его, плотно касаясь, и включается ток ко­роткими экспозициями в 2-3 секунды. При достаточной мощности тока в оча­ге поражения возникает серовато-бе­лая зона коагуляционного некроза, распространяющаяся в стенку органа Следует избегать большой мощности тока, длительных его включений и сильных давлений на стенку органа во избежание образования глубокой зоны некроза и перфорации стенки органа б ближайшем послеоперационном периоде.

Эндоскопическое вылущивание опухоли желудка

Операция эндоскопическое вылу­щивание опухоли диатермической петлей производится при подслизистых опухолях, с широким (более 2 см) основанием. Она предусматривает проведение серии сложных технических приемов и вклю­чает следующие этапы:

1 – гидравлическую препаровку опухоли;

2 – рассечение слизистой, покрывающей опухоль;

3 – иссечение опухоли;

4 – извлечение ее;

5 – непосредственный и динамичес­кий контроль за эффективностью опе­рации и характером заживления де­фекта.

На верхушке опухоли на всем ее протяжении в подслизистый слой иг­лой вводятся до 5-10 мл 0,25% новокаина с 1 мл 0,1% ад­реналина. Этим достигается гидравли­ческая препаровка опухоли, облегчаю­щая иссечение ее и предотвращающая кровоточивость из ложа удаляемой опухоли.

Диатермическим игольчатым элек­троножом продольно рассекается вер­хушка новообразования. Глав­ным условием, определяющим успех, является подвижность опу­холи. Для определения этого критерия необходимо взять щипцами за опухоль и разнонаправленными тракциями по­шевелить ее. Если нет сращений и рас­положение поверхностное, опухоль значительно выступает из разреза, не­обходимо отделить ее лишь у основа­ния. В петлю захватывают опухоль и постепенно, как бы выдавливая опу­холь к поверхности слизистой, перио­дически затягивают, включая электри­ческий ток, если ощущается препят­ствие. Необходимо постоянно умерен­но подтягивать опухоль кверху, оцени­вать изменения стенки (она не должна значительно смещаться) и отмечать со­стояние больного (отсутствие болей!). Затягивая и распуская петлю, опухоль вылущивают из стенки.

При работе двухканальным эндос­копом операция технически проще. Щипцами захватывается опухоль и подтягивается вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ложем либо рассекаются диатермическим электро­дом, либо петлей, проведенными по второму каналу.

Сраще­ния плохо поддаются электрорезанию и в отличие от обычной полипэктомии можно использовать ток большей си­лы, но короткими экспозициями. Соче­тание различных технических приемов – основная черта этой операции, обес­печивающая ее безопасность и эффек­тивность. Длительность операции может ко­лебаться в пределах 1-3,5 часа.

При вылущивании опухоли, не­смотря на применение тока, может от­мечаться кровоточивость. Гемостаз осуществляется аппликацией сосудосу­живающих средств (адреналина), охлажде­нием поверхности хлорэтилом и коагу­ляцией. Специальными устройствами (клеммами) можно сближать и сши­вать края разреза.

После эндоскопического удаления новообразований желудка необходимо оценить эффективность (полноту) операции (величина дефек­та, глубина его, наличие неудаленного основания, опасность возникновения кровотечения) и наметить осо­бенности ведения послеоперационного периода.

Для осуществления контроля за эффективностью операции, ранней ди­агностики рецидивов болезни крайне важно знать локализацию новообразо­вания. Наиболее информативным спо­собом является маркировка внутрислизистым введением китайской чер­ной туши.

Неудачи и осложнения эндоскопического лечения новообразований желудка

Неудачи в большей степени отно­сятся к эндоскопической петельной электроэксцизии новообразований, и среди них надо выделить невозмож­ность правильно захватить и извлечь опухоль, затруднения при извлечении отсеченных новообразований, наруше­ния принципов ведения послеопераци­онного периода и диспансеризации больных.

Технические проблемы решаются накоплением опыта, использованием специального оборудования, соблюде­нием техники проведения операций.

“Потеря” новообразования при из­влечении снижает диагностическую ценность операции и затрудняет выбор рациональной тактики ведения боль­ных. Она обязывает проведение тща­тельного контроля и прицельных био­псий в послеоперационном периоде в процессе заживления дефектов слизи­стой оболочки.

Операция эндоскопическая петель­ная электроэксцизия и лазерная дест­рукция новообразований – чрезвычай­но серьезные операции, таящие в себе опасность развития осложнений, глав­ными среди которых являются крово­течения и перфорации.

Частота кровотечений при желу­дочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3%. Кровотечения могут возникать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4-7 дней) сроки после операции

Причинами являют­ся нарушения методики, об­разование глубоких де­фектов слизистой оболочки, неадек­ватное местное противоязвенное лечение и коррекция заболеваний (гипертоничес­кой болезни, цирроза печени) в предопера­ционном периоде и неправильное веде­ние послеоперационного периода.

Перфорация – редкое осложнение, для устранения требуется хирургическое лечение. Час­тота перфораций после операций на желудке составляет 0,7%. У не­которых больных при длительной коа­гуляции полипов на широком основа­нии возникали боли в эпигастральной области, которые исчезали при выклю­чении тока.

Результаты эндоскопического лечения новообразований желудка

Задачи ведения больных после раз­личных эндоскопических операций оп­ределяются характером новообразо­вания. К ним относятся оценка полно­ты (радикальности) операции, лечение коагуляционных дефектов слизистой оболочки, диагностика и лечение реци­дивов болезни. Для решения этих задач больные должны подвергаться тщательному диспансерному наблюде­нию и обследованию в строго опреде­ленные сроки ближайшего и отдален­ного периодов.

Непреложным законом оценки ре­зультатов операции в отдаленном послеоперационном периоде явля­ется маркировка области операции красителем (тушь), который внутрислизисто вводится у основания новообразования. Опыт показывает, что 52-68% коагуляционных дефектов заживает в течение 2-х недель, а до 95-99% – за 4 недели, причем 82-87% эпителизируется и не остается следов пе­ренесенных операций.

Рецидивы болезни при доброкаче­ственных одиночных новообразовани­ях (полипах) редки, а при множествен­ных – в течение 1-3 лет отмечаются ре­цидивы у 1,5-9% пациентов при желу­дочной локализации. Частота рецидивов уменьшается с годами. Под рецидива­ми доброкачественных опухолей сле­дует понимать как возникновение но­вых полипов, так и рецидив, обусловленный нерадикальностью операции. Повторные операции в раз­ные отдаленные сроки решают пробле­му лечения доброкачественных заболе­ваний желудочно-кишечного тракта.

Опыт показывает, что вопрос о ме­тоде выбора лечения доброкачествен­ных новообразований желудочно-ки­шечного тракта не стоит, им является эн­доскопический. Роль эндоскопического ме­тода лечения при озлокачествленных поли­пах и ранних формах рака желудочно-кишечного тракта продолжает еще обсуждать­ся, но выдвинутые почти 20 лет тому назад положения практически сохра­няются и в настоящее время.

Оценка результатов эндоскопического лечения новообразований желудка бази­руется на макро- и микроскопическом исследовании препарата. Операция признается адекватной, если в препа­рате обнаруживаются до 2 мм неизмен­ной слизистой оболочки органа вокруг опухоли и подслизистый слой с непо­раженной мышечной пластинкой.

Анализ мирового опыта показыва­ет, что отдаленные результаты эндос­копической полипэктомии при злока­чественных полипах толстой кишки хорошие и большинство пациентов пе­реживают 5-летний срок, причем результаты практически одинаковые при полипах на ножке и широком основании, кото­рые удается резецировать в пределах здоровых тканей и наличии инвазии в основании полипа, соответственно, у 90% и у 42% больных. По-видимому, благодаря электроэксцизии уничтожа­ется зона инвазии в области среза. Применение подслизистых инъекций и создание “подушки” под основанием полипа позволяют “сидячий” полип превратить в полип на ножке и облег­чить технику операции.

Опыт, включающий статистику 25- 80 операций, показывает, что лазерная де­струкция и петельная электроэксцизия являются эффективными методами эндоскопического ле­чения ранних форм рака желудка, так как пятилетняя выживаемость дости­гает 83-100%. Частота рецидивов рака достигает 6-18%. Для ранней диагнос­тики рецидивов опухоли и выбора пра­вильной тактики лечения важно со­блюдать принцип диспансерного об­следования пациентов в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По данным К. Yasuda с соавт. (1993), из 85 оперированных больных методом лазерной деструкции через месяц рецидив выявлен у 3 (3,6%), еще через месяц – у 6 (7,2%) и че­рез год – у 15 (17,7%). После лазерной по­вторной деструкции, выполненной у 13 па­циентов, при обследовании еще через год у 6 из них выявлен злокачествен­ный процесс по данным биопсии.

Эндоскопический метод лечения ранних форм рака желудка мало усту­пает хирургическому. По данным М. Tada с соавт. (1993), которые проана­лизировали отдаленные результаты у 82 пациентов, леченных эндоскопичес­ки, и у 27, перенесших хирургические операции, 5-летняя выживаемость со­ставила, соответственно, 83,9% и 89,3% Результаты эндоскопического лечения были бы еще лучше (88,1%), если бы пациенты не умерли от опухо­лей другой локализации.

Kudo (1993) на огромном мате­риале – 647 операций – при раннем ко­лоректальном раке показал, что при массивной инвазии 44 больных подверглись хирургической операции, которая и является методом лечения Из 630 больных только у 89 (14,2%) имела место инвазия в подслизистый слой, и 10 из них оперированы: у 2 об­наружены следы опухоли на месте пе­тельной эксцизии и у 3 – метастазы в лимфатические узлы. У всех осталь­ных 620, лечившихся только эндоско­пически и подвергшихся тщательному контролю, рецидива болезни не выяв­лено. Таким образом, частота инвазии подслизистого слоя отмечена у 20% больных ранним раком толстой кишки Отсутствие рецидивов болезни и метастазирования в отдаленные сроки у 79 из 89 больных с инвазией подслизисто­го слоя свидетельствует об относитель­но невысокой частоте метастазирования ранних форм колоректального ра­ка и больших возможностях эндоско­пического метода лечения.

Итак, эндоскопический метод лече­ния, включающий петельную электроэксцизию и лазерную деструкцию, яв­ляется радикальным методом лечения ранних высокодифференцированных (аденокарцинома) форм рака желудка, размерами до 2 см в диаметре.

Несомненный прогресс в эндоскопическом лечении новообразований и, особенно, ранних форм рака желудка бази­руется на широких возможностях диагнос­тики, включающих эндоскопию, петель­ную биопсию, УЗИ, отсутствие мета­стазов опухоли в региональные лимфа­тические узлы, радикальности эндоскопи­ческих методов лечения.