Эндоскопическая хирургия ранних форм рака желудка и толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии
Ранние формы рака желудка.
Вопрос о применении эндоскопических операций (электроэксцизия, электрокоагуляция, фотокоагуляция) при предраковых состояниях и ранних формах рака является в настоящее время спорным и малоизученным. Первые сообщения о возможности их проведения и эффективности [Савельев B.C. и др., 1975- Балалыкин А.С. и др., 1976- Григорян А.В. и др., 1976.] не нашли поддержки.
Хирургическая операция по онкологическим принципам была и остается основным методом лечения больных с ранними формами рака, а эндоскопическая электроэксцизия является наиболее эффективным методом диагностики этого заболевания, обеспечивающим успех ранних хирургических вмешательств. Однако существует ряд факторов, на основании которых можно обосновать радикальность эндоскопических операций.
Прогноз при раке желудка определяется глубиной раковой инфильтрации и наличием метастазов в лимфатических узлах. Эти критерии взаимосвязаны: чем глубже злокачественная инфильтрация, тем чаще метастазирование.
Мигакап и соавт. (1975) при анализе результатов обследования 84 больных ранним раком установили, что частота метастазирования минимальна при всех типах раннего рака, локализующегося только в слизистой оболочке (6,5% против 23,7% в подслизистом слое), и при раннем раке типов I, III и Па+11с (9,9%).
При дифференцированных карциномах частота метастазирования, по сводной статистике (1977), составила 3,4 %. Из этих данных следует, что при тщательном исследовании удаленных новообразований можно судить о прогнозе болезни и решать вопрос о лечебном эффекте произведенной эндоскопической операции. Локализация опухоли в слизистой оболочке и иссечение ее в пределах здоровой ткани — таковы главные критерии радикальности эндоскопической операции при раннем раке желудка (рис. 2.255).
Подтверждением правомочности эндоскопического лечения ранних форм рака служат и результаты оперативных вмешательств, которые свидетельствуют об отсутствии злокачественного роста в стенке желудка и метастазов в регионарных лимфатических узлах. К этому же выводу привел нас и собственный опыт оперативного лечения ранних форм рака.
2.255. Тактика лечения малигнизированных полипов и ранних форм рака (схема).
а - эндоскопическое лечение- 6 - хирургическое лечение. 1 - рак, новообразование на ножке- 2 - поверхностный рак, новообразование на ножке- 3-рак от 5&и, новообразование на широком основании- 4
- поверхностный рак, новообразование на широком основании- 5 — малодифференцированный рак- 6, 7
- инвазивный рост рака в новообразовании на ножке и на широком основании- 8 - поверхностный рак в основании новообразования.
- Ренгенограммы желудка больной 70 лет paнней формой рака желудка (тип 1).
а - в теле желудка видна полиповидная опухоль диаметром 5 см- 6- через 5 лет после эндоскопической электроэксцизии опухоли: патологии нет.
Эндоскопическое лечение проведено 18 больным в возрасте старше 60
лет, у большинства из которых имелись сопутствующие болезни, определяющие высокую степень операционного риска. Кроме того, эти больные отказались от предложенной операции. Еще у 5 больных эндоскопическая петельная электроэксцизия выполнена с диагностической целью.
У 8 из 18 больных имелись аденоматозные малигнизированные полипы, а у 10 — ранние формы рака (тип I — у 6, тип II у 3 и тин III — у 1). Отмечено, что минимальный размер опухоли достигал 5 мм, максимальный — 55 мм (рис. 2.256, а, б).
Контрольное динамическое обследование больных проведено в сроки от 3 до 8 лет. Для оценки состояния больных использовали клиниколабораторные показатели, гастробиопсию, ультразвуковое и радиологическое исследование печени и поджелудочной железы. Результаты операции у всех обследованных были хорошими, метастазов не выявлено.
Хорошие отдаленные результаты лечения отмечены у 3 из 6 оперированных, 3 больных умерли после операции в сроки от 6 до 36 мес от причин, не связанных с операцией, и на вскрытии метастазов в лимфатических узлах не выявлено.
- Гастроскопия у больного ранним раком желудка: общий вид опухоли.
- Гастроскопия у того же больного.
а - электроэксцизия опухоли, медленное пережигание основания опухоли- б— опухоль отсечена.
Таким образом, эндоскопическую электроэксцизию можно применять для лечения предраковых поражений желудка и ранних форм рака. При проведении этой операции в петлю должна быть захвачена слизистая оболочка, окружающая основание новообразования, что обеспечит удаление опухоли в пределах здоровых тканей (рис. 2.257—2.259). Новообразования больших размеров (до 5 6 см) удаляют по частям в 2—3 этапа.
Эндоскопическую операцию можно применять для лечения больных с высокой степенью операционного риска, если рак локализуется в пределах слизистой оболочки.
Эндоскопическую электроэксцизию применяют и как паллиативную операцию при раке желудка [Белов И.Н., 1979.]. Показанием к операции является неоперабельный рак, осложненный кровотечением и стенозом.
Ранние формы рака толстой кишки.
Если при исследовании удаленного полипа устанавливают, что раковые комплексы не доходят до границы резекции (основание), то эндоскопическую операцию можно считать радикальной, больного выписывают и рекомендуют вести за ним динамическое наблюдение- обследование проводят в первые 3 мес после вмешательства с интервалами в 1 мес, затем — 1 раз в 3 мес, в течение года, далее — 1—2 раза в год.
При обнаружении раковых комплексов по линии среза, т.е. они инвазируют основание полипа, вопрос о тактике лечения больных решают при повторном осмотре, который производят через 7—8 дней после полипэктомии с обязательной прицельной биопсией краев дефекта, развившегося после удаления полипа. Если не обнаруживают раковой инвазии, то операцию считают радикальной и за больным ведут наблюдение по указанной выше схеме. При получении доказательств инвазивного роста в стенке кишки показана радикальная операция.
Из 80 больных, у которых было удалено 90 малигнизированных полипов (аденомы с инвазивным раковым ростом — 65 и полиповидные раки — 25), хирургическое лечение проведено 11 (13,8%). Показанием к операции у 6 больных было прорастание раковых комплексов в основание полипа, диагностированное при гистологическом обследовании. При лапаротомии у одного больного были выявлены множественные метастазы рака, у 5 произведена резекция кишки.
При гистологическом исследовании удаленной толстой кишки инвазивный рост в стенке кишки был установлен у 3 человек, у 2 больных эндоскопическое удаление было радикальным. В сроки до 1,5 лет после полипэктомии было оперировано 5 человек по поводу рецидивов малигнизированных полипов. Из 69 больных, у которых эндоскопическая операция была единственным методом лечения, в сроки до 7,5 лет под наблюдением находятся 57. У 40 из них, в том числе у 12 с полипоидными формами рака, эндоскопическое вмешательство было эффективным и радикальным. Рецидив на месте удаленного полипа выявлен у 4 больных в сроки от 6 до 12 мес. Обнаруживались полипы размером 6—8 мм, которые удалены через колоноскоп. При гистологическом исследовании признаков малигнизации в них не выявлено. У 13 больных при повторных обследованиях выявлены новые полипы в разных отделах толстой кишки, у 9 из них произведены эндоскопические вмешательства.
Таким образом, эндоскопическая полипэктомия является радикальным эффективным вмешательством при малигнизированных полипах без инвазии рака в глубокие слои. Эту операцию можно рекомендовать больным преклонного возраста и имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, у которых риск полостной операции очень велик.
