Гистероскопическая семиотика заболеваний в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

Атрофия и гипертрофия эндометрия

При атрофии эндометрий тонкий, бледный, хорошо просматриваются устья маточных труб, имеющих округлую или щелевидную форму (рис. 4.21).
Гистероскопическая картина при гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от следующих факторов: характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

Видео: Эндометриоз: Как лечить?

1. Лапароскопия. Биопсия яичника щипцами.
2. Гистероскопия. Атрофия эндометрия: видно устье маточной трубы.
3. Гистероскопия. Гиперплазия эндометрия.
4. Гистероскопия. Полиповидная форма гиперплазии эндометрия.
5. Гистероскопия. Фиброзный полип эндометрия.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен, имеет вид складок или гребней различной высоты и цвета — от бледно- до ярко-розового (рис. 4.22). При изменении уровня наполнения полости матки вводимой жидкостью отмечается волнообразное движение утолщенного эндометрия. Если гистероскопию производят при наличии длительно наблюдающихся кровяных выделений, то в полости матки, чаще в дне, ближе к устьям маточных труб, определяются бахромчатые кусочки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный.
Описанную гистероскопическую картину трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Для решения вопроса о целесообразности выскабливания слизистой оболочки матки в таких случаях необходимо учитывать клинические проявления заболевания.
При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового или розового цвета. Величина полиповидных разрастаний может быть различной — от 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения более выражены (рис. 4.23).
Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно если гистероскопию производят накануне менструации, иногда трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе секреции, так как гистероскопия не дает представления о гистологической структуре образования.
Следовательно, гистероскопические картины при гиперплазии эндометрия, как обычной, так и полиповидной, могут напоминать нормальный эндометрий в одну из фаз менструального цикла. Это обусловлено анатомическими особенностями эндометрия. В таких случаях для установления диагноза необходимо сопоставлять характер гистероскопической картины с клиникой заболевания. Однако ценность гистероскопии как дополнительного метода диагностики гиперплазии эндометрия от этого не уменьшается. С помощью гистероскопии можно обнаружить патологические изменения в полости матки, определить их локализацию, ликвидировать патологические изменения эндометрия, проконтролировать тщательность произведенного выскабливания.

Полипоз эндометрия

Полипоз эндометрия может наблюдаться у женщины любого возраста и проявляться в виде как отдельных полипов, так и диффузного поражения всего эндометрия. Гистероскопическая картина диффузного полипоза эндометрия ничем не отличается от таковой при полиповидной гиперплазии эндометрия. Диагноз, как правило, устанавливают при гистологическом исследовании.
Особое значение гистероскопия имеет для диагностики отдельных полипов эндометрия, которые чаще всего встречаются у больных с кровяными выделениями в период постменопаузы. По нашим данным (более 1000 наблюдений), причиной кровяных выделений у % больных, находящихся в периоде постменопаузы, были полипы эндометрия- 70% поступивших в анамнезе имели 2—7 диагностических выскабливаний (без гистероскопии) по поводу кровяных выделений. При предыдущих выскабливаниях результаты гистологических исследований свидетельствовали о наличии полипа эндометрия или в скудном соскобе находили лишь обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при предыдущих выскабливаниях без гистероскопии полипы не удалялись совсем или удалялись только частично. В связи с этим гормональная терапия у этих больных была неэффективной. Как известно, по гистологическому строению различают несколько форм полипов эндометрии- фиброзные, железистокистозные, железисто-фиброзные (с преобладанием той или иной ткани) и аденоматозные. Сравнивая гистероскопические картины с результатами гистологических исследований, мы обнаружили различия эндоскопических картин при полипах эндометрия в зависимости от гистологической структуры.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных бледных образований округлой или овальной, реже продолговатой формы, чаще небольшого размера — от 0,5 х 1,0 до 0,5 х 1,5 см. На поверхности образования сосуды не просматриваются. Располагаются фиброзные полипы, как правило, в дне матки, ближе к устью маточной трубы (рис. 4.24).
Железисто-кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных бывают большего размера — от 0,5x1,0 до 5-6 см. Определяются чаще в виде единичных образований, но можно обнаружить одновременно несколько полипов. Форма полипов разнообразная: продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность у большинства железистокистозных полипов гладкая, ровная. Однако иногда над поверхностью полипов выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым.
Цвет описанных полипов бледно- розовый, бледно-желтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипов бывает темно-багрового или синюшно-багрового цвета. По поверхности полипа просматриваются сосуды в виде капиллярной сети.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устью маточной трубы и, как правило, бывают небольшого размера — 0,5 х 1,0 и 0,5 х 1,5 см. Они тусклые, серые или сочно рыхлые. Однако аденоматозные изменения могут определяться в ткани железисто-кистозных полипов. В этих случаях по гистероскопической картине невозможно определить вид полипа.
Характерной особенностью полипов эндометрия, независимо от их вида, является изменение их формы при изменении объема вводимой в полость матки жидкости или газа. Полипы при этом сплющиваются или увеличиваются, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Следует отметить, что ценность гистероскопии для диагностики полипов эндометрия заключается не в определении гистологической структуры полипа, а в установлении его локализации, прицельном полном удалении под контролем гистероскопии.

Аденоматозные изменения эндометрия.

Гистероскопическая картина при этой форме патологии эндометрия определяется как видом (атипическая гиперплазия или очаговый аденоматоз), так и степенью выраженности процессов. Очаговый аденоматоз и атипическая гиперплазия эндометрия легкой степени не имеют характерных признаков при гистероскопии и напоминают обычную железисто-кистозную гиперплазию эндометрия. При тяжелой форме аденоматоза в полости матки (на отдельных участках или на всей поверхности) определяются железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
По нашим данным, только у половины больных при гистероскопии был заподозрен аденоматоз эндометрия. В то же время гистероскопические картины обусловливали необходимость у всех больных провести диагностическое выскабливание и осуществить контроль с помощью гистероскопии. Следует отметить, что при этой форме патологии эндометрия особенно велика роль контрольной гистероскопии. Поскольку аденоматоз эндометрия относится к предраковым состояниям эндометрия, то полное удаление измененного эндометрия имеет большое значение для получения эффекта от проводимой гормональной терапии. Использование гистероскопии с целью динамического контроля при аденоматозе позволяет своевременно диагностировать рецидив заболевания и определить план дальнейшего лечения, как правило, оперативного.

Рак эндометрия

Гистероскопическая картина при раке эндометрия имеет характерные особенности: в полости матки в зависимости от локализации и распространенности процесса просматриваются папилломатозные разрастания различной формы, серого или грязносерого цвета, с участками кровоизлияний и некроза. При изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. По нашим данным, описанная картина в 100% наблюдений позволяет поставить диагноз рака эндометрия (рис. 4.25).
Трудности при диагностике и расхождение гистероскопической картины с гистологическим заключением при раке эндометрия мы наблюдали у больных, у которых злокачественный процесс возникал в ткани полипа эндометрия или гиперплазированного эндометрия. В этих случаях гистероскопическая картина была характерна для основного процесса в эндометрии.
С помощью гистероскопии при раке эндометрия можно установить локализацию процесса (верхняя, средняя, нижняя треть), что имеет важное значение для выбора метода лечения. Гистероскопия позволяет также определить распространенность процесса по поверхности полости матки.

Субмукозная миома матки

Гистероскопия позволяет определить наличие и локализацию даже небольших узлов, оценить возможность удаления субмукозной миомы матки путем откручивания. При наличии подслизистого узла в полости матки четко определяется образование бледного или бледно-розового цвета с четкими контурами, которое деформирует полость матки. На поверхности узла могут просматриваться мелкоточечные или обширные кровоизлияния. Сосуды на поверхности миоматозного узла не видны (рис. 4.26). При изменении объема вводимой в полость матки жидкости форма и размеры подслизистых миоматозных узлов не изменяются, что служит основным -отличием подслизистого узла от полипа эндометрия.
Интерстициально-подслизистые узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки (в зависимости от локализации). Степень выбухания и величина его может быть различной и зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, сосуды не определяются. Контуры образования четкие. Нередко (у каждой 3-й больной) имеется сочетание гиперпластического процесса и подслизистого или интерстициально- подслизистого узла. В этих случаях диагностировать миоматозный узел в матке можно после выскабливания эндометрия при контрольной гистероскопии.
По нашим данным, при сравнении гистероскопии с другими распространенными методами диагностики (зондирование матки, диагностическое выскабливание, радиометрия, гистеросальпингография) отмечена наибольшая информативность визуального метода исследования у всех больных с подслизистой и интерстициально-подслизистой миомой матки.
Следовательно, методом выбора при диагностике подслизистой и интерстициально-подслизистой миомы следует считать эндоскопическое исследование — гистероскопию.

Аденомиоз

Гистероскопическая картина при аденомиозе различна и определяется временем исследования по отношению к менструальному циклу. Если эндоскопию проводят на 4—5-й день менструального цикла (при продолжающихся кровяных выделениях), то на фоне грубого рельефа стенок матки будут просматриваться эндометриоидные ходы (по передней или задней стенке либо ближе к перешейку в зависимости от локализации процесса), из которых вытекает кровь (рис. 4.27).

1. Гистероскопия. Рак эндометрия.
2. Гистероскопия. Субмукозная миома матки.
3. Гистероскопия. Аденомиоз.

Аденомиоз при гистероскопии может определяться в виде глазков темно-багрового цвета на фоне грубого рельефа стенок. Внутренняя поверхность матки напоминает соты.
Описанная картина чаще наблюдается у больных, которым гистероскопию проводят после прекращения кровяных выделений.
По нашим данным, у 30 % больных имеется сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. У этих больных выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.
При сравнительной оценке значения гистероскопии и гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза нами выявлено преимущество эндоскопического исследования. Обследование больных с подозрением на аденомиоз целесообразно начинать с гистероскопии.

4.3.3.6. Спаечный процесс в полости матки

Синехии в матке чаще являются случайной находкой. В некоторых случаях синехии могут быть заподозрены на основании данных метрографии (особенно это относится к группе женщин, которым метрографию производят по поводу бесплодия). При гистероскопии синехии в матке имеют вид тяжей бледно- розового цвета, различной длины и толщины, расположенных между стенками матки.
Перегородки в матке также, как правило, являются случайной находкой при эндоскопии. В наших наблюдениях перегородки в матке обнаружены у женщин, страдавших бесплодием или невынашиванием. Выявить перегородку в матке можно при обзорной гистероскопии. В этом случае можно определить характер перегородки и ее величину, т.е. длину и толщину. Перегородки могут быть поперечными, продольными, длина их различна от 1 до 5—6 см. Иногда перегородки определяются в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки.
Большую ценность гистероскопия представляет для определения в полости матки внутриматочного контрацептива (ВМК). /Длительное пребывание ВМК в полости матки иногда приводит к плотному прикреплению его и даже врастанию в толщу миометра. Удаление ВМК в таких случаях нередко затруднено, и необходимо точно определить его локализацию. Гистероскопическая картина при наличии ВМК в матке различна и определяется многими факторами: характером спирали (из какого материала сделана, какова форма), степенью врастания или плотного прикрепления.