Результаты лечения гастродуоденальных изъязвлений - руководство по клинической эндоскопии
Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Эндоскопические методы лечения можно применять при изъязвлениях с неосложненным и осложненным (кровотечения) течением (рис. 2.264 2.266).
Остановка продолжающихся кровотечений.
У всех 6 больных с паренхиматозными кровотечениями из краев дефектов слизистой оболочки желудка, находившихся под нашим наблюдением, применение эндоскопических методов оказалось эффективным, кровотечения были остановлены и не рецидивировали. При кровотечениях из сосудов дна дефектов слизистой оболочки желудка непосредственно хорошие результаты при применении эндоскопических методов лечения были достигнуты у 15 из 17 больных, из них у 1 при комбинированном использовании электрокоагуляции и аппликации пленкообразующих препаратов, у 10 при электрокоагуляции и у 4 при аппликации лифузоля или клея. Неудовлетворительные непосредственные результаты получены у 2 больных при применении электрокоагуляции и аппликации пленкообразующих растворов.
Таким образом, хорошие непосредственные результаты лечебной эндоскопии получены нами у 90% больных с продолжающимися кровотечениями.
Аналогичные результаты (эффективность 91—94%) приводят Ю.И. Галлингер (1979) и X. Рарр (1975).
Анализ клинического течения заболеваний показал, что эндоскопические методы как средство окончательной остановки кровотечений недостаточно эффективны. Как правило, их применяют для временной остановки кровотечения, после чего большинству больных производят хирургические вмешательства.
2.264. Дуоденоскопия у больного хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
2.265. Дуоденоскопия у того же больного. Аппликация клея МК-8 на язву.
2.266. Дуоденоскопия у того же больного. Операция завершена.
Профилактика рецидивов кровотечения.
Эндоскопические методы лечения для профилактики рецидивов кровотечения применены нами у 64 больных: у 45 — аппликация пленкообразующих растворов, у 19 аппликация и диатермокоагуляция. При оценке результатов лечения установлено, что рецидивы кровотечения из глубоких дефектов стенки желудка в проекции крупных сосудов отмечены только у 1 (4,2 %) из 24 больных, а из больных с тромбированными сосудами в дне дефектов — у 8 (20%) из 40. Таким образом, при наличии тромбированных сосудов в дефектах слизистой оболочки желудка эндоскопические методы профилактики кровотечения недостаточно эффективны.
При оценке эффективности методов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения в зависимости от характера источников кровотечения установлено, что прогноз наиболее благоприятен у больных с синдромом Маллори—Вейса, при котором рецидивов кровотечения не было отмечено. Рецидивы кровотечения отмечены у 30% больных с хроническими и у 60 % — с острыми изъязвлениями при наличии тромбированных сосудов в области их дна.
Итак, эндоскопические методы, применяемые для профилактики рецидивов кровотечений, оказались эффективными у 86 % больных, причем при наличии тромбированных сосудов в области дна дефекта слизистой оболочки — всего у 75 %. Эти данные свидетельствуют о необходимости применения активной хирургической тактики у больных с тромбированными сосудами в дне дефектов слизистой оболочки.
Сокращение сроков эпителизации.
Разработка новых средств, способствующих ускорению эпителизации язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, является важной проблемой хирургии и гастроэнтерологии. Для подтверждения этого тезиса можно сослаться на следующие данные: 1) язвенная болезнь отмечается у 500 человек на 100 тыс. населения и у 15—20% из них отмечается стойкая резистентность к лекарственным препаратам- 2) при комплексном и избирательном лечении больных язвенной болезнью различными препаратами эпителизация наступает у 60 94 % больных в сроки от 20 до 48 дней [Комаров Ф.И. и др., 1980]- 3) недостаточная эффективность средств консервативного лечения приводит к тому, что 50% больных производят экстренные операции в невыгодных для них условиях [Петровский Б. В., 1978]. Эта проблема существует не только при язвенной болезни, но и при острых изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, ее дефектах, образующихся после электроэксцизии и коагуляции полиповидных новообразований и т.д.
Метод эндоскопической аппликации пленкообразующих растворов позволяет уменьшить время эпителизации язв желудка до 20—25 дней, а язв двенадцатиперстной кишки — до 15—20 дней [Березов Ю.Е. и др., 1980- Панченков Р.Т. и др., 1981]. Наши данные подтверждают этот факт (табл. 2.30).
ТАБЛ И ЦА 2.30 СРОКИ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИЛЕЧЕНИИ ПОЛИМЕРАМИ
Контроль | Аппликация | полимерами | ||
Локализация язв | больных | эпителизации | больных | эпителизации |
Желудок | 15 | 47.4±3,6 | 15 | 15.81±0,7 |
Двенадцатиперстная | 30 | 37,6±2.8 | 30 | 13.2 ±0,6 |
После первых аппликаций, которые проводили на фоне комплексной противоязвенной терапии, отмечено улучшение состояния больных, которое выразилось в значительном уменьшении и полном исчезновении самопроизвольных и спровоцированных болей. При аппликации пленкообразующих полимеров происходит уменьшение диаметра и глубины дефекта слизистой оболочки, в связи с чем ускоряется эпителизация. Вокруг дефекта постоянно сохранялся венчик гиперемии слизистой оболочки. У всех 45 больных язвенные дефекты полностью закрылись после 5 —8 аппликаций.
Применение пленкообразующих растворов способствует заживлению язв без образования выраженных рубцов. Язвы полностью эпителизируются, либо не оставляя следа, либо образуя нежные линейные или звездчатые рубцы, практически не выступающие над поверхностью слизистой оболочки.
Эта особенность лечения язв аппликациями пленкообразующих растворов может иметь значение у различных больных. При хирургических вмешательствах, в частности селективной проксимальной ваготомии, отпадает необходимость в проведении дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденостомия). Появляется возможность избежать операции у лиц пожилого возраста и у больных с повышенным операционным риском в связи с предотвращением развития стеноза и функциональных нарушений.
Ускорение эпителизации дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки имеет значение не только при медикаментозном лечении язвенной болезни в терапевтической клинике. Этот благоприятный эффект использования пленкообразующих растворов может найти применение в предоперационной подготовке больных, так как отсутствие воспалительного инфильтрата облегчает выполнение хирургической операции, особенно селективной проксимальной ваготомии.
Итак, современная лечебная эндоскопия имеет существенное значение как важный компонент комплексного лечения гастродуоденальных изъязвлений и их осложнений.
