Диагностическая эндоскопия рака толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии
В анатомической классификации [Ганичкин А.М., 1970] выделены следующие типы рака ободочной кишки: 1) экзофитный:
а) полиповидный (бляшковидный),
б) в виде ворсинчатой опухоли,
в) узловой — в виде одного узла либо многоузловые- 2) эндофитный: а) блюдцеобразный, б) инфильтративный, в) муфтовидный, или стенозирующий.
Полиповидный рак (рис.2.120) визуально мало чем отличается от обычного полипа. Окончательное заключение можно сделать только на основании результатов гистологического исследования, хотя биопсия щипцами нередко неэффективна, поэтому в сомнительных случаях следует чаще производить расширенные биопсии.
Рак в виде ворсинчатой опухоли (рис. 2.121) представляет собой малигнизированную ворсинчатую опухоль. Поверхность опухоли изрезанная, дольчатая, мягкая при биопсии, как правило, имеются кратерообразные углубления в виде язв, покрытые фибрином. Реже встречаются ворсинчатые опухоли, у которых за рыхлым, дольчатым краем открывается раковая опухоль, чаще эндофитного (блюдцеобразная), реже экзофитного (узловая) строения.
Узловые формы рака — это опухоли в виде одного (рис. 2.122) или нескольких (рис. 2.123) узлов. Опухоли в виде узла иногда достигают больших размеров, но не инфильтрируют стенку кишки и не сопровождаются стенозами. Многоузловые опухоли (в виде цветной капусты) имеют более широкое основание, нередко циркулярно охватывают все стенки кишки, вызывая стеноз. Эндофитный рак характеризуется большой протяженностью поражения кишечной стенки и менее выраженным внутрипросветным ростом.
Блюдцеобразный рак (рис. 2.124): для этих опухолей характерен высокий плотный край в виде нависающего козырька, за которым открывается довольно глубокий язвенный дефект. При сравнительно небольших размерах эти опухоли имеют вид блюдца, несколько вытянутого вдоль длинника кишки. При дальнейшем росте опухоли она может циркулярно охватывать всю стенку кишки, вызывая стеноз. Однако отличительная особенность приподнятый край опухоли — остается.
Инфильтративные формы рака (рис. 2.125) характеризуются значительной протяженностью поражения — 6—8 см и более. Для этого типа опухолей характерно наличие язвенных дефектов различной величины и формы.
Язвы больших размеров имеют неровное дно с небольшими углублениями и выступами, покрытыми налетом некротических масс и фибрина.
Опухоли этого типа вызывают сужение просвета кишки, стенка которой инфильтрирована, ригидна, слизистая оболочка в местах, где нет дефектов, разрыхлена, инфильтрирована, легко ранима.
Муфтовидный, или стенозирующий, рак (рис. 2.126) характеризуется концентрическим сужением просвета кишки. Край опухоли закругленный, ровный, плотный, отверстие в опухоли имеет диаметр 3—5 мм, правильную округлую или овальную форму. Протяженность суженного участка, как правило, невелика — 2—4 см.
При колоноскопии выявляют косвенные признаки, которые свидетельствуют о раке толстой кишки. Основным таким признаком является наличие крови в просвете кишки в виде либо скоплений сгустков, либо налетов на стенке, либо окрашенной кровью слизи. Наличие крови в просвете кишки является абсолютным показанием к проведению полного осмотра ее, независимо от изменений, обнаруженных в дистальных отделах (полипы, дивертикулез и пр.).
Для эндофитных опухолей очень важными эндоскопическими признаками являются утолщение и инфильтрация складок вблизи опухоли.
2.122. Колоноскопия. Узловая форма рака ободочной кишки.
- Колоноскопия. Рак ободочной кишки в виде множественных узлов.
Эти складки могут полностью скрывать опухоль, если им сопутствуют фиксация и перегиб кишки. Большие трудности возникают при диагностике эндофитного рака, которые приходится дифференцировать от Рубцовых сужений, болезни Крона, лучевых поражений и системных заболеваний типа лимфогранулематоза, лимфосаркомы и т.д. (табл. 2.7).
- Колоноскопия. Инфильтративный рак ободочной кишки.
- Колоноскопия. Блюдцеобразный рак ободочной кишки.
- Колоноскопия. Муфтовидный рак ободочной кишки.
Ранние формы рака толстой кишки.
Для правильного понимания данной проблемы необходимо уточнить некоторые вопросы терминологии. Что же следует понимать под терминами «ранний», «начальный», «малый» рак и какой из этих терминов точно отражает суть процесса?
Л.Л. Капуллер (1979) считает, что размер опухоли не является решающим фактором при определении стадии рака. Он полагает, что к начальным формам рака следует относить опухоли диаметром не более 2 см, прорастающие не глубже подслизистого слоя.
По мнению многих исследователей, под термином «ранний рак» следует понимать опухоли, не прорастающие подслизистый слой [Гольдберг З.В., Франк Г.А., 1980- Шауе Л. 1977].
Несмотря на внедрение колоноскопии, диагностика ранних форм рака остается сложной задачей, так как больные обращаются к врачу, как правило, когда опухоль находится уже в симптоматической фазе и достигла значительных размеров, проявляясь соответствующей клинической симптоматикой.
Из 850 обследованных нами больных со злокачественными опухолями ободочной кишки у 29 (3,4%) размер выявленных при колоноскопии опухолей был менее 2 см, у 13 из них опухоли прорастали в мышечный слой. Следовательно, только 16 (1,9%) опухолей можно отнести к раннему раку. Помимо этого, при проведении более 5000 полипэктомий гистологически выявлено 127 малигнизированных полипов у 115 больных: аденом с инвазивным ростом —91, полиповидных раков — 36. У 45 из этих больных 50 удаленных злокачественных новообразований имели размер менее 20 мм, из них 19 — менее 10 мм. Таким образом, было выявлено всего 66 малых раков.
В этой группе преобладающим эндоскопическим типом опухоли был полиповидный рак. Распределение новообразований по характеру роста и размерам приведено в табл. 2.8.
ТАБЛИЦА 2.8. ЧАСТОТА АНАТОМИЧЕСКИХ ФОРМ РАКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ ОПУХОЛИ
Из данных таблицы видно, что большинство раковых опухолей размером менее 1 см имело форму полипа, а при увеличении размеров внешний вид раковой опухоли изменялся. Можно предположить, что различные анатомические типы раковых опухолей являются этапами их роста, что экзофитные раки следует считать более молодыми, чем эндофитные. Если при эндоскопическом исследовании выявляют бляшковидные или блюдцеобразные опухоли, то не трудно установить их злокачественную природу, что подтверждается данными биопсии.
Отличительной особенностью бляшковидных опухолей небольших размеров является малоизрезанная, довольно гладкая поверхность, некоторая «угловатость» их контуров, инфильтрация слизистой оболочки у основания опухоли, ограниченная подвижность ее относительно слизистой оболочки. Основание такой опухоли никогда не бывает меньше диаметра ее головки. Важным признаком, который позволяет с большой долей вероятности заподозрить рак, является значительная плотность ткани таких образований, особенно при попытке захватить опухоль петлевым электродом. Петля при затягивании соскальзывает с поверхности опухоли.
Блюдцеобразный рак характеризуется приподнятым краем и углублением в центре, на котором могут быть язвенные дефекты независимо от размера опухоли (рис. 2.127).
При полиповидном раке и малигнизированных полипах возникают значительные трудности при диагностике, что подтверждает тот факт, что злокачественная природа большинства полиповидных раков была установлена только при исследовании удаленного полипа.
По визуальным признакам заподозрить малигнизацию полипа трудно, да и при биопсии такого полипа редко удается выявить малигнизацию, так как раковые комплексы могут располагаться в недоступной для биопсии части полипа. Однако некоторые эндоскопические признаки позволяют заподозрить малигнизацию. Малигнизированные полипы чаще не имеют ножки либо ножка короткая и толстая. Полип обычно имеет темно-красную окраску, довольно гладкую поверхность с изъязвлениями, покрытыми фибринозными наложениями.
Подозрение на малигнизацию такого образования усиливается во время его электрокоагуляции. Ткань такого полипа обладает высоким сопротивлением диатермическому току, для рассечения такого полипа требуется мощность тока, в 2 раза большая, чем для удаления доброкачественной аденомы.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что термины «ранний рак» и «малый рак» не являются синонимами. В связи с этим в категорию «ранний рак», с нашей точки зрения, следует отнести только полипы с гистологически доказанной малигнизацией в виде инвазивного роста раковых клеток в полипе при условии отсутствия прорастания ножки или основания полипа. Размер такого образования большого значения не имеет, он указывает только на длительность существования полипа, в котором произошла малигнизация. Небольшие размеры раковой опухоли могут быть только критерием скорости ее роста, но не длительности существования, хотя прогноз при лечении таких опухолей наиболее благоприятен.
С точки зрения эндоскописта, необходимо четко представлять себе, что раковые опухоли небольшого размера имеют характерные признаки. Эти опухоли могут и должны быть распознаны при обычном эндоскопическом исследовании, хотя иногда раковые опухоли небольшого размера из-за особенностей анатомического строения толстой кишки могут быть не выявлены при колоноскопии.
