Диагностическая эндоскопия рака желудка - руководство по клинической эндоскопии

По классификации различают четыре эндоскопических типа рака желудка: 1) полиповидный;

1. неинфильтративную раковую язву;
2. инфильтративную раковую язву;
3. диффузный инфильтративный рак. При распространенном опухолевом процессе трудно установить эндоскопический тип рака, в этом случае его считают смешанным.

Полиповидный рак (рис. 2.103) составляет 3—18% опухолей желудка. Это четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно-серым некротическим налетом. Окраска опухоли варьирует от сероватожелтой до красной, а размер — от 3 до 8  см. Чаще опухоли одиночные, реже — множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки. Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.

1. Гастроскопия. Полиповидный рак.
2. Гастроскопия. Неинфильтративная раковая язва.
3. Гастроскопия. Инфильтративная раковая язва.

Неинфильтративная раковая язва (рис. 2.104) составляет 10—45% всех типов рака. Она имеет вид большой глубокой язвы, четко отграниченной от окружающей слизистой оболочки, диаметром 2 4 см. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Высота вала в разных отделах неодинаковая, поверхность его неровная, бугристая, узловатая. В некоторых участках дно как бы наплывает на край и он приобретает форму гребня, а вся язва — блюдца или чаши. Дно неинфильтративной раковой язвы, как правило, неровное, покрыто налетом от грязно-серого до темно-коричневого цвета. Нередко на дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Отмечается повышенная контактная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.
Инфильтративная раковая язва (рис. 2.105) встречается чаще других форм рака (45—60%-) и является следующей стадией развития неинфильтративной язвы. Этот тип опухоли эндоскопически определяется в виде язвы, расположенной на фоне раковой инфильтрации слизистой оболочки. В отличие от описанной выше инфильтративная язва имеет нерезко выраженные края, которые в нескольких местах отсутствуют, и ее бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Рельеф ее «застывший» вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. «Контрастность» между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует.
Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации органа.
Диффузный инфильтративный рак (рис. 2.106) составляет 10—30% опухолей.
2.106. Гастроскопия. Диффузный инфильтративный рак (эндофото).

При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются воздухом, снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненна» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона.
Цвет пораженного участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая «острота» эндоскопической картины инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.
При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок, например, превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.
Ранние формы рака желудка. Японское общество эндоскопистов (1962) предложило классификацию ранних форм рака желудка, под которыми подразумеваются карциномы, локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, с метастазами в регионарных лимфатических узлах или без них. Согласно этой классификации, различают три типа раннего рака желудка (рис. 2.107): I тип выступающий- 2 тип — поверхностный, подразделяющийся на подтипы:

а) приподнятый, в) плоский, с) углубленный,
III тип — вогнутый.
К типу I (выступающему раку) — относятся экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5—2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой (рис. 2.108). Их окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При инструментальной «пальпации» и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.
Подтип 2а — приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3—5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющее участки некрозов и углублений (рис. 2.109). Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям.
Подтип 2б — плоский рак — представляется в виде уплотненного участка слизистой оболочки округлой формы, лишенного типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной «пальпации». Зона обесцвечивания очерчивает область поражения.
Подтип 2с — углубленный рак — характеризуется визуально четко очерченными плоскими эрозивными полями, располагающимися на 5 мм ниже уровня слизистой оболочки, имеющими неровные отграниченные края (рис. 2.110—2.111). В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для слизистой оболочки, вследствие чего он приобретает вид изъеденного молью. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов.
Тип III — вогнутый (подрытый рак) — представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1—3 см с неоднородно утолщенными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм (рис. 2.112). Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.
К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы [Малиновский Н.Н. и др., 1977].
Б.К. Поддубный (1979) макроскопически выделяет полиповидный, бляшковидный, плоский и изъязвленный рак, малигнизированные полипы и язвы.
Существует мнение, что приведенная классификация сложна и важна лишь для морфологов. В практическом отношении ранние формы рака проще делить на полиповидные и язвенные.

1. Гастроскопия. Ранний рак тип I (Т. Касугаи, Токио. Япония).
2. Гастроскопия. Ранний рак тип 2а (Т. Касугаи, Токио, Япония).
3. Гастроскопия. Ранний рак тип 2а+2с (Т. Касугаи, Токио, Япония).
4. Гастроскопия. Ранний рак тип II с (Т. Касугаи, Токио, Япония).
5. Гастроскопия. Ранний рак тип III (Т. Касугаи, Токио, Япония).

О частоте различных типов раннего рака желудка можно судить по сводной статистике, основанной на опросе специалистов по эндоскопии из 23 европейских стран. Из 2185 случаев раннего рака тип I отмечен в 456 (21 %), тип 2 в 1150 (53 %), в том числе подтип 2а — в 253 (12%), подтип 2в — в 252 (12%), подтип 2с - в 645 (29%), тип III в 580 (26%) случаях.
Исследования показали, что метастазы раннего рака при ее локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Однако их частота все же может достигать 5 10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое — до 20%).
Отмечено наличие корреляции между горизонтальной и вертикальной инфильтрацией при ранних раках типа 1, 2а и 2с. Размер опухоли имеет значение в определении частоты метастазов и, следовательно, прогноза болезни. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.
Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно больших размеров. А.А. Клименков и соавт. (1981) установили, что в 34 случаях из 158 размеры поверхностных (в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя) раковых поражений желудка были 5 см и более (до 10 см).
Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков (табл. 2.6). Это свидетельствует о необходимости применения дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия) для решения проблемы диагностики ранних форм рака.