Неотложная эндоскопия инородных тел жкт - руководство по клинической эндоскопии
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Инородные тела, как попавшие в желудочно-кишечный тракт извне, так и образовавшиеся в нем, могут привести к нарушению функции этих органов и развитию тяжелых осложнений гнойно-воспалительных процессов, перфорации органа, кровотечению и др.
Инородные тела это чаще всего предметы, случайно попавшие в желудочно-кишечный тракт: гвозди, иглы, булавки, проволока, монеты, мясные и рыбные кости, шарики и др. Инородными телами могут стать шелковые нити (рис. 2.229), металлические скрепки, применяемые для сшивания органов. Самообразующиеся инородные тела встречаются часто, в желудке — это фито-, трихо-, миксобезоары, в тонкой и толстой кишке желчные камни, копролиты.
Случайно попавшие в желудочно-кишечный тракт инородные тела являются частой причиной обращения больных в лечебные учреждения. Так, в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 5 лет (1970—1974 г.) обратились более 22 тыс. человек с инородными телами пищевода или подозрением на их наличие.
Клиническая картина при инородных телах в желудочно-кишечном тракте чрезвычайно вариабельна от полного отсутствия субъективных и объективных симптомов, до очень резких проявлений. Это зависит от размера, формы и других свойств проглоченного предмета, локализации и длительности пребывания инородного тела в пищеварительном тракте.
Своевременное выявление инородных тел и удаление их из желудочно-кишечного тракта являются единственными условиями профилактики указанных выше осложнений. Обычно определить наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте нетрудно так как жалобы больного, анамнез и клинические проявления, как правило, достаточно характерны. Однако точно установить локализацию инородного тела нелегко, для этого необходимо применять специальные методы обследования (рентгенологические, эндоскопические, эхолокационные и т.д.). Наибольшее распространение получило рентгенологическое исследование, которое особенно эффективно, если инородные тела рентгеноконтрастны и достаточной величины.
Мелкие кости, хрящи, кусочки стекла, пластмассовые и деревянные предметы часто рентгенологически не выявляются. В этих случаях более информативным методом является эндоскопическое исследование. Опыт показывает, что чем раньше предпринято эндоскопическое исследование, тем оно эффективнее. Это особенно четко выявляется в случаях, когда проглатываются мелкие острые предметы — иглы, рыбьи кости. Они внедряются в слизистую оболочку и могут полностью в нес погрузиться при усилении перистальтики, рвотных движениях и т.д. Скрыть мелкое инородное тело может и развивающийся воспалительный процесс (отек, гиперемия, налеты фибрина).
2.229. Гастроскопия. Инородные тела (лигатуры) в области желудочно-кишечного анастомоза.
Эндоскопическое исследование особенно показано, в тех случаях, когда имеются только подозрения, что проглочено инородное тело, или когда при небольшом повреждении слизистой оболочки пищевым комком возникают субъективные ощущения наличия инородного тела. Такие же ощущения могут отличаться при проглатывании и проникновении в желудок инородного предмета.
Таким образом, в настоящее время ведущим методом диагностики инородного тела, находящего в желудочно-кишечном тракте, является эндоскопический. Однако этот диагностический метод в любой момент можно применить как лечебный.
Инородные тела в пищеводе. Впервые эзофагоскопию для диагностики инородных тел в пищеводе применил Наскег (1900). В нашей стране первооткрывателем в этой области был Б.С. Розанов. Значительный вклад в разработку проблемы внесли А. И. Савицкий, Ю.Е. Березов, Г.И. Лукомский и др.
Показанием к экстренной эзофагоскопии является наличие инородного тела в пищеводе, или подозрение на него при отрицательных результатах рентгенологического исследования.
Является ли противопоказанием к эндоскопическому исследованию перфорация пищевода инородным телом? В настоящее время однозначного мнения по данному вопросу нет. Большинство хирургов полагают, что эндоскопическое исследование в этих условиях приведет к распространению инфекции по средостению, и не рекомендуют его проводить. Н.Н. Каншин и соавт. (1976), М.М. Абакумов (1980) считают разрыв пищевода абсолютным показанием к эзофагоскопии, во время которой можно визуально определить характер повреждения, его локализацию и величину, что в сочетании с рентгенологическими данными позволит выбрать правильный хирургический доступ к месту перфорации, и наметить план предстоящего оперативного вмешательства. Предоперационную эзофагоскопию, по их мнению, можно использовать с лечебной целью и для подготовки к операции. При развитии осложнений, вызванных инородным телом эти же авторы рекомендуют использовать жесткие эзофагоскопы, так как их конструкция позволяет предупредить развитие эмфиземы средостения. С диагностической целью целесообразно использовать фиброскоп.
В большинстве случаев проведенное в ранние сроки эндоскопическое исследование позволяет легко обнаружить инородное тело в пищеводе, которое чаще всего застревает в местах его физиологических сужений (рис. 2.230). Сложности могут возникать лишь в том случае, если острое инородное тело глубоко внедрится в слизистую оболочку пищевода. При этом только полное расправление пищевода воздухом позволит обнаружить инородное тело. Диагностика облегчается при появлении локальных признаков воспаления (гиперемия, налеты фибрина).
2.230. Эзофагоскопия. Кость в пищеводе.
Инородные тела в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Для диагностики инородных тел можно использовать эндоскопы как с боковой, так и с торцевой оптикой.
Показанием к неотложной гастродуоденоскопии является подозрение на наличие инородного тела в желудке или двенадцатиперстной кишке.
При подозрении на наличие инородного тела в желудке необходимо убедиться в отсутствии его в пищеводе, поэтому исследование начинают с тщательного и осторожного осмотра пищевода. Убедившись, что инородных тел и повреждений в пищеводе нет, эндоскоп вводят в желудок и проводят его тщательный осмотр в обычной последовательности (см. 2.1.2). Инородные тела в желудке обычно выявляются легко. Они чаще локализуются в антральном отделе, по большой кривизне.
Затрудняет диагностику наличие пищи в желудке. Иногда приходится размывать ее струей воды, которая подается по катетеру, разрушать пищевой комок биопсионными щипцами или петлей. В ряде случаев необходимо промыть желудок.
Значительные диагностические трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике безоаров и полипообразных опухолей желудка. Эндоскопическое изображение безоаров чрезвычайно разнообразно. Чаще безоары имеют вид тутовой ягоды темно-коричневого цвета с множеством «ворсинок» на поверхности, покрытые слизью и остатками пищи. Основным доказательством того, что в желудке находится инородное тело, является свободное перемещение его в полости желудка, что устанавливают путем смещения инородного тела эндоскопом и изменения положения тела больного.
Очень трудна диагностика, если безоар необычного вида и фиксирован к складкам слизистой оболочки. В этих случаях можно попытаться произвести его биопсию щипцами. Для безоара характерна высокая плотность, во много раз превышающая плотность полипообразных образований.
Особенностью диагностики инородных тел двенадцатиперстной кишки является то, что инородные тела усиливают перистальтику кишки, в результате чего затрудняется их обнаружение. Мелкие предметы задерживаются в кишке, если они острые и внедрились в слизистую оболочку. Крупные инородные тела чаще застревают в зоне перехода нижней горизонтальной ветви в восходящую, поэтому при подозрении на наличие инородного тела необходимо осмотреть все отделы кишки до места перехода ее в тонкую.
Инородные тела в толстой кишке.
Наиболее часто инородные тела попадают в толстую кишку из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них выходят самостоятельно вместе с каловыми массами, однако некоторые могут задерживаться в любом отделе толстой кишки. Обычно это острые предметы, внедрившиеся в стенку кишки. Очень часто инородные тела задерживаются в зоне баугиниевой заслонки или в дивертикулах толстой кишки. Инородные тела могут образоваться в толстой кишке (копролиты). Значительно реже они попадают в толстую кишку через заднепроходное отверстие (в основном у лиц с нарушением психики).
Показаниями к неотложной колоноскопии являются: 1) задержка инородного тела в толстой кишке- 2) необходимость определить локализацию инородного тела, в основном для того, чтобы установить, находится оно в тонкой или толстой кишке- 3) извлечение инородного тела при его задержке и оценка состояния кишки при длительном его нахождении в одном месте.
Подготовка к исследованию и техническое выполнение колоноскопии при инородных телах практически не отличаются от таковых при обычной диагностической колоноскопии. Отличием является то, что эндоскопическую диагностику инородных тел осуществляют при введении эндоскопа в толстую кишку. Необходимо соблюдать осторожность при исследовании и воздерживаться от чрезмерной инсуффляции воздуха в кишку, так как в зоне задержки инородного тела возможны трофические изменения стенки кишки.
Визуализация инородного тела не представляет затруднений.
Известные трудности возникают при диагностике больших копролитов и дифференциации их от опухолей толстой кишки. Дифференциальными признаками являются темно-коричневый цвет инородного тела, наличие включений, напоминающих овечий кал, частицы непереваренной пищи, а также смещаемость инородного тела в просвете кишки. Иногда дифференциальная диагностика трудна и чтобы окончательно убедиться в том, что это инородное тело, необходимо частично разрушить обнаруженное образование.
