Диагностическая эндоскопия циррозов печени - руководство по клинической эндоскопии
Лапароскопическое исследование позволяет не только установить диагноз цирроза печени, определить его форму, но и с помощью биопсии разрешить вопрос об активности цирроза.
Диагностика цирроза при лапароскопии (рис. 2.134) основывается на ряде морфологических признаков, которые встречаются в различных сочетаниях: изменение величины, поверхности и цвета печени, утолщение глиссоновой капсулы, уплотнение консистенции органа, морфологические изменения круглой и серповидной связок, патологические изменения в желчном пузыре, спленомегалия. Печень уменьшается, консистенция ее становится очень плотной, край — острым. Размеры органа и бугорков на его поверхности значительно варьируют. Цвет бугорков различный — от желто-коричневого до желто-зеленого или розоватого, они разделяются полосами соединительной ткани серого цвета.
Вместе с развитием цирроза изменяется топография связочного аппарата, поддерживающего печень. При атрофическом процессе печень поворачивается вокруг фронтальной оси, а круглая связка принимает горизонтальное положение. При неравномерном развитии атрофического процесса круглая связка поворачивается в сторону атрофированной доли. Соответственно этому отклоняется и серповидная связка. При этом в сторону атрофированной доли смещаются, кроме связочного аппарата, также вырезка печени и желчный пузырь с его ложем. При портальной гипертензии на связках печени отмечаются расширенные вены, цвет связок становится цианотичным. Желчный пузырь при циррозах обычно доступен для изучения при лапароскопии, наполнен желчью, опорожнение его затруднено, нередко выявляются признаки перихолецистита.
Часто наблюдаются явления перигепатита, сращения с диафрагмой, особенно при длительно текущих циррозах с асцитом. В таких случаях на капсуле печени откладывается фибрин, который уменьшает бугристость поверхности органа. При затруднении кровообращения в воротной вене развивается коллатеральное кровообращение, которое приводит к расширению вен передней стенки живота, париетальной брюшины, сальника, желудка, кишечника, диафрагмы, круглой и серповидной связок. Расширение вен варьирует от сети эктазированных капилляров до огромных варикозных узлов.
При выраженной спленомегалии лапароскопически обнаружить селезенку легко, но и при начальных фазах спленомегалии ее можно определить- часто на капсуле селезенки видны наложения фибрина желтовато-белого цвета.
Этиология и патогенез цирроза печени многообразны, что и обусловливает разнообразие морфологической картины. По морфологическому признаку выделяют три основных типа цирроза печени: постнекротический, портальный и билиарный. Во многих случаях на основании клинико-лабораторных данных невозможно определить форму цирроза и только лапароскопия позволяет решить этот вопрос.
Лапароскопически постнекротический цирроз характеризуется большим числом бугорков различной формы и величины, расположенных на поверхности печени, и соединительнотканными тяжами разной степени выраженности, находящимися между участками печеночной паренхимы. Цвет бугорков, как правило, красно-коричневый, а утолщенная капсула придает поверхности органа беловатый оттенок. При постнекротическом циррозе печени с холестатическим компонентом узлы могут иметь зеленый или зеленовато-коричневый цвет. Печень может быть нормальных размеров, увеличенной или уменьшенной в зависимости от стадии заболевания. Консистенция ее, как правило, плотная.
В основе развития постнекротического цирроза печени, обусловливающего видимые в лапароскоп изменения, лежат некроз паренхимы, пролиферация соединительной ткани, развитие рубцов и регенерация паренхимы печени. Остающаяся между рубцами паренхиматозная ткань подвергается гиперплазии вплоть до образования настоящих аденоматозных регенератов, что наряду с выраженной пролиферацией соединительной ткани приводит к характерным изменениям печени.
Лапароскопическая картина портального цирроза отличается от таковой при других формах цирроза печени. Изменения поверхности органа обусловлены образованием бугорков и септ, которые расположены беспорядочно, но имеют одинаковую величину. В ранней стадии болезни они плоские, в поздних — выступают над поверхностью печени. Между бугорками равномерно расположены прослойки соединительной ткани. Размеры печени могут быть различными, цвет ее от ярко-красного до серовато-коричневого, консистенция плотная. Желчный пузырь часто туго наполнен желчью, селезенка увеличена, капсула ее с утолщениями белого цвета.
В основе развития портального цирроза печени, который приводит к характерным макроскопическим изменениям, лежит жировая дистрофия печени с разрастанием волокон стромы, образованием мелких перегородок и присоединением воспаления с некрозом эпителиальных клеток, расположенных близко к перипортальным зонам.
2.135. Лапароскопия. Билиарный цирроз печени
В других случаях после хронического воспаления в перипортальной ткани происходит повышенное образование септальной ткани, которая начинается на периферии печеночной дольки и проникает внутрь ее, соединяя перипортальные поля с центральной веной. Развитие септ приводит к хроническому нарушению кровообращения в печени.
Лапароскопически (рис. 2.135) печень при билиарном циррозе выглядит увеличенной и плотной. В зависимости от стадии заболевания цвет ее варьирует от серовато-коричневого до темно-зеленого, иногда поверхность печени представляется пятнистой за счет вкраплений зеленого цвета на желтовато-коричневом фоне. Иногда вся поверхность печени покрыта сеткой зеленого цвета или мелкими кистами, которые представляют собой расширенные внутрипеченочные желчные ходы. В начальной стадии застоя желчи печень увеличена, поверхность ее гладкая, блестящая. Продолжительный стаз приводит к разрастанию соединительной ткани в печени. Под капсулой располагается нежная соединительнотканная сеть. В дальнейшем наряду с разрастанием соединительной ткани происходит сморщивание печени, поэтому поверхность ее становится неровной, печень уменьшается в размерах, ткань ее уплотняется.
Билиарный цирроз развивается вторично как следствие нарушения оттока желчи из печени или первично в результате стаза желчи в холангиолах и желчных капиллярах при так называемых холангиолитических формах вирусного или медикаментозного гепатита. Гистологическая картина при билиарном циррозе печени характеризуется хроническим воспалительным процессом вокруг канальцев в перипортальных зонах. Воспалительные инфильтраты распространяются до прекапилляров, находящихся на периферии печеночной дольки, что приводит к расщеплению печеночных долек, гибели отдельных клеток или их групп, на месте которых возникает фиброз.
Особой формой билиарного цирроза является холангитический цирроз, который начинается с хронического воспалительного процесса в крупных экстрапеченочных желчных путях, который в последующем распространяется на мелкие желчевыводящие пути в перипортальных зонах.
Изменения печени, выявляемые при лапароскопии, весьма сходны с картиной, наблюдаемой при портальном циррозе, особенно если заболевание протекает без желтухи. Печень обычно увеличена и уплотнена, на поверхности ее выявляются примерно однородные изменения в виде мелкой зернистости или мелких бугорков. В дальнейшем на поверхности печени образуются все более глубокие втяжения, глиссонова капсула утолщается. Цвет печени принимает зеленоватый оттенок, но он не бывает таким выраженным, как при механической желтухе. Позднее наступает сморщивание печени. Желчный пузырь утолщен и сморщен. Гистологическая картина складывается из воспалительного процесса вокруг желчных ходов и разрастания соединительной ткани, которая из пери портального пространства переходит на дольку, прорастает ее и формирует ложные дольки. В далеко зашедших случаях холангитического цирроза даже на основании результатов гистологического исследования невозможно установить генез цирроза.
