Диагностическая эндоскопия новообразований желудочно-кишечного тракта - руководство по клинической эндоскопии
Полипы желудка.
Это понятие объединяет регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки желудка, а также разнообразные неэпителиальные образования и выбухания на ней.
На основании результатов морфологических исследований удаленных новообразований выделяет следующие виды полипов желудка: 1) гиперпластические (очаговая гиперплазия)- 2) аденоматозные (гипер плаз и о генные, «органотипичные»)- 3) аденома- 4) пограничное поражение выпирающего типа (пролиферация железистого эпителия с эпителиальной атипией)- 5) ранний рак (тип I и 2а). Автор считает, что гиперпластические и аденоматозные (гиперплазиогенные) полипы не подвергаются злокачественной трансформации. Третий и четвертый типы полипов являются пограничными видами при переходе к пятому, являющемуся ранними формами рака типа I и 2а.
При эндоскопическом исследовании необходимо оценивать эндоскопические признаки полипов и характер изменений слизистой оболочки желудка и толстой кишки, являющихся фоном, на котором развивается полип и от которого зависит прогноз болезни.
Вид полипа определяется соотношением его размеров и выраженностью ножки. Различают четыре вида полипов: I выпирающий, II — плоский, III — на короткой ножке, IV — на длинной ножке.
Эндоскопический диагноз при полипах должен включать описание таких критериев, как количество новообразований, их локализация, форма, размеры, наличие ножки, поверхность, цвет, консистенция, отношение к окружающим тканям (подвижность, ригидность), воспалительные изменения.
Оценив некоторые из этих признаков при полипах желудка, К. Рикитою (1971) считает, что критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм — для плоских полипов, 10 мм для полипов на короткой ножке и 20 мм на длинной ножке.
В исследованиях и наблюдениях также установлена определенная зависимость малигнизации от размеров новообразований: при диаметре менее 10 мм они либо доброкачественные, либо лишь небольшую их часть (3—3,2%) можно считан, злокачественными (или пограничными) поражениями, при величине 11-20 мм частота злокачественных полипов составляет 3,5 -4,8%, а более 20 мм 19 3 3%. Однако диагностическая ценность этих показателей весьма относительна. Опыт показывает, что визуальные признаки не могут служить критериями доброкачественности и злокачественности новообразования.
Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.
- Колоноскопия. Дивертикулез толстой (сигмовидной) кишки.
- Гастроскопия. Лейомиома желудка.
- Гастроскопия. Лейомиосаркома.
При анализе локализации 501 полипоидного новообразования желудка у 292 больных установлено, что они располагаются чаще (64,4%) в антральном отделе желудка и реже (7,6%) в проксимальных его отделах (кардия, субкардия и дно). Большинство полипов обнаруживают на большой кривизне и прилежащих к ней передней и задней стенках. Групповые полипы отмечены. Б. К. Поддубным (1979) у 40%. а нами у 30% больных.
Частота эндоскопических признаков при доброкачественных полипах желудка и их диагностическое значение представлены в разделе «Ранние формы рака желудка» (см. 2.2.1.4).
Подслизистые опухоли желудка.
Подслизистые (неэпителиальные) опухоли (рис. 2.101) составляют до 3 4 % всех опухолей желудка и могут подвергаться злокачественной гранеформации. Их частота среди доброкачественных полипоидных новообразований размером не более 2 см достигает 10%.
Растут подслизистые опухоли из неэпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной)ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злокачественными (рис. 2.102). Макроскопическая диагностика подслизистых опухолей затруднена в связи с идентичностью эндоскопических признаков эпителиальных, неэпителиальных и воспалительных новообразований. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет 48—35 %.
Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется характером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, техникой эндоскопического обследования, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка: чем больше нагнетается воздуха и сильнее растягиваются стенки, тем рельефнее и четче опухоль. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.
В типичных случаях подслизистые опухоли представляют собой новообразования округлой формы (от уплощенной до полусферической в зависимости от глубины расположения) с очерченными границами. Подслизистые опухоли могут быть разных размеров — от небольших (1—2 см) до значительных (10—20 см). Последние занимают большую часть органа, и тщательная ревизия их невозможна.
Поверхность подслизистых опухолей зависит от характера покрывающей ее слизистой оболочки. Она может быть ровной и складчатой. При инструментальной «пальпации» слизистая оболочка над опухолями больших размеров обычно подвижна, а при наличии воспалительных изменений спаяна с тканью опухоли и неподвижна. Малоподвижна слизистая оболочка небольших подслизистых опухолей.
Слизистая оболочка над опухолями обычно не изменена, но могут отмечаться воспалительные (отек, гиперемия) и деструктивные (кровоизлияния, эрозии, изъязвления) изменения. Нередко обнаруживают втяжения слизистой оболочки, обусловленные ее сращением с тканью опухоли.
Основание подслизистых опухолей плохо дифференцируется в связи с наличием складок слизистой оболочки. При нагнетании воздуха складки расправляются и основание опухоли контурируется лучше. При инструментальной «пальпации» биопсионными щипцами можно определить консистенцию и подвижность опухоли.
На основании визуальных данных невозможно определить ни морфологическую структуру (липома, миома), ни доброкачественность опухоли. Макроскопически доброкачественные опухоли (с неизмененной слизистой оболочкой, выраженным основанием) могут оказаться злокачественными и, наоборот, злокачественные по виду опухоли — доброкачественными. Ведущее значение в определении гистологической структуры подслизистых опухолей играют эндоскопическая электроэксцизия и петельная биопсия, которые позволяют удалить все или большую часть новообразования.
