Диагностическая эндоскопия заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы - руководство по клинической эндоскопии

При проведении дуоденоскопии можно выявить ряд прямых и косвенных эндоскопических признаков, которые отражают функциональное и морфологическое состояние двенадцатиперстной кишки и позволяют диагностировать (или заподозрить) заболевание БСД, печени, поджелудочной железы и терминального отдела общего желчного протока.
Особое внимание при дуоденоскопии необходимо уделять осмотру БСД, который легко обнаруживают на внутренней стенке кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите.
В продольной складке двенадцатиперстной кишки нужно различать (рис. 2.138): 1) оральное выбухание, которое пересекают циркулярные складки двенадцатиперстной кишки- 2) зону БСД, включающую сосочек и прикрывающую его складку- 3) уздечку, соединенную с основанием сосочка дорожкой.

2.138. Строение продольной складки двенадцатиперстной кишки (схема).
а - проксимальное выбухание, соответствующее интрадуоденальному отделу общего желчного протока с циркулярными складками кишки (1)- б - область большого сосочка двенадцатиперстной кишки- 2 - прикрывающая складка, 3 - отверстие, 4 - корона, 5 — основание- в - уздечка.

Особого внимания заслуживает анатомия БСД. Знание ее необходимо не только для правильной интерпретации патологических изменений, но и для оценки вариантов нормы. Сосочек имеет основание, корону и отверстие с клапанным выбуханием. Форме, или типу, БСД придают немаловажное значение как в связи с трудностями правильной интерпретации его нормального состояния и заболевания, так и в связи с техническими возможностями выполнить канюляцию его ампулы при проведении ЭРПХГ. I. 01 (1970) выделяет полусферическую, овальную и плоскую формы, М. Клхи (1979) — коническую, полусферическую и плоскую.
К общим эндоскопическим признакам заболеваний органов дуодено- панкреатобилиарной системы относят изменения развернутости подковы двенадцатиперстной кишки, рельефа и цвета слизистой оболочки, деформацию стенок, сужение просвета кишки, изъязвления и т.д.
Уменьшение или увеличение углов изгибов, уплощение складок и расширение просвета между ними, «безжизненные» сероватые тона слизистой оболочки и локальное уменьшение перистальтики позволяют предположить, что стенка двенадцатиперстной кишки сдавлена снаружи (рис. 2.142). Эти изменения больше характерны для рака поджелудочной железы, но не являются признаками только этого заболевания. Они могут наблюдаться и при заболеваниях других органов, расположенных рядом с двенадцатиперстной кишкой (желчный пузырь, поперечная ободочная кишка, печень). Чаще на основании этих эндоскопических признаков приходится дифференцировать рак головки поджелудочной железы и хронический панкреатит. Для панкреатита нехарактерны изменения цвета слизистой оболочки и наличие изъязвлений.
Деформацию и сужение (рис. 2.143 и 2.144) просвета двенадцатиперстной кишки в сочетании с изъязвлениями или без них первыми выявляют при дуоденоскопии, так как они затрудняют или делают невозможным проведение исследования. Причиной их возникновения могут быть язва двенадцатиперстной кишки в острой стадии и в стадии рубцевания, хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, БСД и терминального отдела общего желчного протока. Ревизия кишки при наличии сужений — задача непростая, при выполнении ее существует опасность перфорации и возникновения кровотечения, так как при выраженных бульбарных изменениях манипуляции эндоскопом (его проведение по суженной части) производят «вслепую», что требует даже от опытного специалиста большой осторожности.

1. Дуоденоскопия. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
2. Дуоденоскопия. Малый сосочек двенадцатиперстной кишки.
3. Дуоденоскопия. Большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки. расположенные. рядом.

Трудно отличить доброкачественные изъязвления, локализующиеся в постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки и сопровождающиеся деформацией ее стенок и сужением просвета, от злокачественных язв. Идентичность эндоскопических признаков, трудность их выявления в связи с ограниченными возможностями ориентировки и манипуляций и невозможностью подтвердить полученные данные результатами гистологического и цитологического исследований объясняют недостаточную эффективность дуоденоскопии при раке околососочковой зоны.
При обнаружении типичной картины инфильтративной и язвенной форм рака БСД (рис. 2.145 и 2.146) нетрудно определить причину сужения и обтурации просвета кишки. Однако и при этом заболевании интерпретация данных, полученных при эндоскопии, может быть затруднена, если структура сосочка значительно разрушена распадающейся опухолью и инфильтративно-язвенный процесс распространился на окружающие ткани. Причиной сужения просвета двенадцатиперстной кишки может быть кольцевидная поджелудочная железа, но диагностировать эту аномалию по визуальным данным очень трудно.
Оценивая диагностическое значение деформации и сужения стенок двенадцатиперстной кишки, нужно особое внимание уделить состоянию ее продольной складки. Выбухание ее орального отдела (рис. 2.147) может быть связано с дилатацией и повышением давления в общем желчном протоке, обусловленным ущемлением камня в папилле и ее стенозом, холангитом и холедохитом, опухолью терминального отдела общего желчного протока.

1. Дуоденоскопия. Уплощение рельефа стенки двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы.
2. Дуоденоскопия. Сдавление просвета двенадцатиперстной кишки опухолью головки поджелудочной железы.
3. Дуоденоскопия. Опухоль поджелудочной железы, прорастающая стенку двенадцатиперстной кишки.

Важнейшим этапом диагностики заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, выполняемая после визуального исследования двенадцатиперстной кишки. Успех диагностики различных заболеваний желчных и панкреатических протоков определяется не только теми критериями, которые позволяют удачно произвести исследование и получить качественные холангио- и панкреатограммы (см. раздел 2.1.4), но, непременно, хорошим знанием нормальной рентгеноанатомии желчевыводящей системы и протоков поджелудочной железы. Без этого невозможно прежде всего избрать необходимую позицию больного при проведении панкреатохолангиографии, дифференцировать варианты нормы и патологические изменения, соблюдать принципы, обеспечивающие проведение качественного и безопасного исследования.

1. Дуоденоскопия. Полипоидная форма рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. Дуоденоскопия. Язвенная форма рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
3. Дуоденоскопия. Выбухание продольной дуоденальной складки при ущемлении камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Рентгеноанатомия желчевыводящих протоков. При введении контрастного вещества последовательно снизу вверх заполняются интрадуоденальный, интрапанкреатический, ретро- и супрадуоденальный отделы общею желчного протока, общий печеночный, левый и правый печеночные, долевые и междольковые протоки. Особое внимание следует уделять состоянию терминального отдела общего желчного протока. Для оценки морфологических и функциональных изменений этого отдела и диагностики холедохолитиаза, рака и панкреатита нужно тщательно изучить визуальные данные и произвести рентгенограммы в разных проекциях, которые выбирают под рентгенологическим контролем.
В интрапанкреатической части общий желчный проток равномерно конусовидно суживается, причем перед вхождением в железу изгибается вправо. Угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку составляет 49,8° (31°—73 ), если холангиограммы выполняют в переднезаднем направлении. Изменение размеров желчных протоков — один из достоверных признаков заболеваний.

Диаметр общего желчного протока достигает 7,25х1,82 мм, общего печеночного протока — 6,30+1,61 мм, правого печеночного — 4,00±1,1 мм, а левого — 4,74±1,29 мм. Им отмечено, что с возрастом калибр протовозрасте 60—69 лет соответственно 8,25+ 1,48 мм, 7,36+1,21 мм, 4,30+1,44 мм и 5,06+1,18 мм.

В норме диаметр общего желчного и внутри- печеночных протоков равен соответственно 8,3+0,2 мм и 4,0+0,2 мм, а при холедохолитиазе увеличивается и достигает соответственно 15,1+0,7 мм и 4,8+0,2 мм.

1. ЭРПХГ, общий канал большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. ЭРПХГ, одно отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки без общего канала.

Для правильной интерпретации рентгенологических данных важно знание трех вариантов открытия желчных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку: 1) одним отверстием с формированием общего канала (рис. 2.148): 2) одним отверстием без общего канала (рис. 2.149)- 3) раздельно двумя отверстиями (рис. 2.150). Накопленный опыт показал, что в связи с возможностью осуществить хорошее контрастирование желчевыводящей системы ЭРПХГ позволяет выявить анатомические варианты и аномалии развития желчевыводящих путей, киста общего желчного протока, глубокая бифуркация желчных протоков, агенезия желчного пузыря и желчный пузырь на ножке — по одному проток и разделенный желчный пузырь — по 2 случая (0,4%).
ЭРПХГ позволила производить оценку функциональных расстройств желчевыводящей системы. Критериями при этом являются такие показатели, как время эвакуации контрастного вещества и изменения БСД («игра сфинктеров»). Р.. Каюп и соавт. (1978) считают, что время эвакуации из общего желчного протока при удаленном желчном пузыре не должно превышать 45 мин.

1. ЭРПХГ, два отверстия на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

При наличии рентгенотелевизионного контроля и выполнении серийных снимков можно хорошо изучить «игру» БСД и дифференцировать нормальное состояние, функциональные и морфологические изменения сфинктерного аппарата сосочка.
При оценке измененных холангиограмм диагноз различных заболеваний ставят на основании таких рентгенологических признаков (рис. 2.151), как дефект наполнения протоков, неровность контуров, сужение, стеноз, блокада и расширение протоков на разных уровнях желчевыводящей системы. Особенно внимательно необходимо оценивать состояние терминального отдела общего желчного протока и БСД.

При введении контрастного вещества постепенно заполняется и визуализируется вся протоковая система (рис. 2.152): главный и добавочный панкреатические протоки, междольковые и внутридольковые протоки и ацинусы. При контрастировании последних получается изображение контура всей железы — паренхимограмма.
Изображение протоков в различных отделах железы неодинаковое, лучше заполняются и визуализируются протоки головки и хвоста, хуже — протоки тела железы. При изучении 117 неизмененных панкреатограмм изображение главного панкреатического протока получено в 23 % наблюдений, междольковых протоков — в 37,6%, внутридольковых протоков в 18,8% и паренхимограммы — в 20,5% наблюдений.
В зависимости от характера расположения поджелудочной железы и ее строения направление главного панкреатического протока относительно позвоночного столба может быть различным. восходящий тип, отмеченный им в 49.6% наблюдений, горизонтальный — в 35,8%, сигмовидный — в 10,3% и нисходящий — в 4,3%. Изменение направления главного панкреатического протока (смешение в разных плоскостях) — важный симптом, свидетельствующий о наличии патологического процесса.
Угол подъема главного панкреатического протока изменяется в различных частях поджелудочной железы и составляет в головке 74°, теле 19° и хвосте 21°. Главный панкреатический проток начинается обычно справа от позвоночного столба на уровне поджелудочной железы.

1. Рентгенологические признаки патологии внепеченочных желчных протоков при ЭРПХГ (схема).

а - холецистолитиаз- б - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки- в — хронический панкреатит- г - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки- д — рак общего желчного протока- е -рак головки поджелудочной железы- ж - рак желчного пузыря.

1. Система панкреатического протока (схема).

1 - главный панкреатический проток- 2 - добавочный панкреатический проток- 3 - междолъковый проток- 4 - внутридольковые протоки- 5 - ацинус- 6 - общий желчный проток- 7-болъшой и 8 — малый сосочки двенадцатиперстной кишки.

Неизмененный главный панкреатический проток имеет ровные контуры и гладкие стенки. Диаметр его постепенно уменьшается к хвосту. Важно определить точки физиологических сужений, расположенных в месте отхождения дополнительного панкреатического протока в области перехода головки железы в тело, в средней трети тела и на уровне мезентериальных сосудов. Расширение протока — это признак заболевания.
При оценке панкреатограмм важно знать варианты строения терминального отдела главного панкреатического протока. М. KL211 (1979) выделяет четыре тина: постепенно суживающийся (частота достигает 67,5%), быстро суживающийся (12,8%), локальное мешотчатое расширение (11,2%) и невизуализирующийся (8,5%). Размеры (диаметр, длина) главного панкреатического протока имеют большое значение для правильной интерпретации панкреатограмм. Данные, представленные в табл. 2.9, свидетельствуют о вариабельности этих показателей.
Диаметр главного панкреатического протока 3,5 -5 мм, в теле — 2,5—3,0 мм, в хвосте 1,0—2,0 мм. Длина главного панкреатического протока в среднем достигает 14,5—20,1 см (колебания 9,5—24,4 см). При выявлении короткого главного панкреатического протока необходимо искать дефекты техники исследования, а также исключить аномалии развития (разделение протока) и заболевания (рак хвоста поджелудочной железы).
С возрастом размеры и контуры главного панкреатического протока могут изменяться. Диаметр его у лиц пожилого возраста либо увеличивается и достигает даже 10 мм в области головки [Kreel, 1975], либо уменьшается вплоть до окклюзии больших и маленьких протоков [Вескег, 1973]. Пролиферативные изменения эпителия приводят к изменению контуров и хода протока, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике возрастных изменений и хронического панкреатита.

Сроки эвакуации контрастного вещества из главного панкреатического протока являются одним из критериев оценки функциональных расстройств поджелудочной железы. Добавочный панкреатический проток имеет много параметров, знание которых необходимо для правильной интерпретации его нормального состояния и патологических изменений (рис. 2.153 и 2.154). По данным М. Ктш (1979), диаметр дополнительного панкреатического протока составляет 1,5±0,6 мм, длина — 2,5±0,6 см.
Терминальный отдел протока имеет различную форму. При анализе 49 наблюдений автор установил, что постепенное сужение отмечено в 10,2%, мешотчатая дилатация — в 40,8%, разделение на несколько ветвей - в 10,2% наблюдений. Очень часто (38,8%) терминальный отдел добавочного панкреатического протока не визуализируется.

ТАБЛИЦА 2.10. АНОМАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ПАНКРЕАТОГРАММ И КРИТЕРИИ ОЛН ПОСТАНОВКИ ПО НИМ ДИАГНОЗА (ПО М. МАКАЛМА)
Аномальные признаки
главный панкреатический проток
проток

Критерии для постановки диагноза по панкреатограммам

1. Варианты нормы

Наблюдения, в которых на панкреатограммах не отмечается аномальных признаков и максимальные калибры главного панкреатического протока у головки, тела и хвоста составляют не более 4;

1 и 2 мм соответственно.

2. Варианты патологии:

1. максимальный калибр главного панкреатического протока не менее 6 мм;
2. максимальный калибр главного панкреатического протока не менее 5 мм и не более 6 мм, при этом отмечаются те или другие аномальные признаки, относящиеся к пл. 9—17;
3. отмечаются отчетливые аномальные признаки, относящиеся к пл. 2—17.

3. Наблюдения, не относящиеся к пп. I и 2.

При анализе панкреатограмм следует оценивать характер заполнения протоков контрастным веществом, изменение длины (уменьшение) и диаметра главного панкреатического протока (расширение, сужение, полная обструкция), очертания контуров (ровные, зазубренные), направление протока (его оттеснение и смещение в различных плоскостях), наличие дефектов наполнения в просвете протоков и по их контуру (конкременты), структуру поджелудочной железы (неоднородность строения, направление мелких протоков, их стенозы, расширения и кистозные образования, деструкция междольковых протоков с экстравазатами контрастного вещества), скорость выведения контрастного вещества и др. На наш взгляд, интересна и удобна для практического применения схема оценки рентгенологических симптомов и установления диагноза, предложенная М. Какалта (табл. 2.10).