Эндоскопия в дифференциальной диагностике - язвенная болезнь - руководство по клинической эндоскопии
ЭНДОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоскопический метод играет важную роль при решении практически всех вопросов диагностики и лечения язвенной болезни. Разрешающая способность современных эндоскопов настолько велика, что обнаружение дефектов слизистой оболочки не вызывает затруднений. Исключение составляют некоторые осложнения (кровотечения, стенозы), при которых проведение исследования затруднено и дефект слизистой оболочки либо не виден, либо не попадает в поле зрения эндоскопа. Частота обнаружения гастродуоденальных изъязвлений, по нашим данным, достигает 98,8%.
Возможность проведения тщательного осмотра внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки определяет эффективность диагностики множественных и сочетанных поражений, а также сопутствующих заболеваний, без учета которых невозможно выбрать адекватную терапию. Множественные язвы желудка диагностированы нами у 17,5%, а двенадцатиперстной кишки — у 3,5% больных.
2.180. Классификация паренхимограмм при раке поджелудочной железы [Акахака V. 1980].
- - уменьшение степени контрастирования- II- увеличение степени контрастирования- III - нормальная паренхимограмма.
Язвам желудка у 11,2% больных сопутствовали эрозии желудка и у 3,7% эрозии двенадцатиперстной кишки, а при дуоденальных язвах эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались соответственно у 5,3 % и 22,4% больных. Наибольшее количество хронических гастродуоденальных язв у одного больного было 8, острых язв — 21.
Недостаточность кардии, эзофагит, полипы - нередкие спутники язвенной болезни, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, нередко превалирующими в общей симптоматике. Их предоперационная диагностика крайне необходима, осуществить ее можно с помощью эндоскопии.
Исследование желудка при язвенной болезни и установление вида сопутствующего гастрита имеет важное значение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Он является фоном, на котором возникает язва, и определяет морфологические изменения в оперированном желудке. При дуоденальных язвах отмечаются поверхностные и, реже, атрофические, а при желудочных — атрофические гастриты.
Внедрение эндоскопии в практику и появление возможности произвести прицельную биопсию и получить большие фрагменты слизистой оболочки позволяют использовать разнообразные биохимические методы при исследовании некоторых сторон патогенеза язвенной болезни и образования язв. С внедрением эндоскопического метода решена проблема обнаружения изъязвлений, однако их правильная интерпретация и дифференциальная диагностика с язвенными формами рака нередко является грудной задачей (имеется в виду дифференциальная диагностика изъязвлений на разных стадиях развития, доброкачественных и злокачественных дефектов, стенозов, Рубцовых и инфильтративных процессов).
Проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изъязвлений в настоящее время стоит особенно остро в связи с внедрением в клиническую практику органосохраняющих операций (иссечение желудочных язв в сочетании с ваготомией). Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике язв желудка. Это обусловлено значительной частотой хронических язв и язвенных форм рака желудка, а также не изученными еще окончательно взаимоотношениями этих двух заболеваний.
Проблема дифференциальной диагностики дуоденальных язв не стоит так остро, поскольку злокачественные поражения двенадцатиперстной кишки отмечаются редко. Однако нередко при первичном обследовании невозможно дифференцировать хроническую язву, язвенную форму рака двенадцатиперстной кишки и злокачественную язву, образующуюся при прорастании в кишку опухоли поджелудочной железы.
Диагностика хронических язв желудка и дифференциальная диагностика их с ранними язвенными формами рака и неинфильтративной раковой язвой на основании визуальных данных трудна, а иногда практически невозможна (см. 2.2.1.4) из-за отсутствия специфических эндоскопических симптомов. Сходство макроскопической картины тех и других дефектов слизистой оболочки желудка определяется рядом факторов: 1) карциноматозная ткань может располагаться в дефекте не тотально, а очагово, лишь по его краям и на дне- 2) злокачественная инфильтрация может распространяться не по поверхности слизистой оболочки, а в глубине ее- 3) злокачественные и доброкачественные изъязвления на разных стадиях развития (острая, стадия эпителизации) могут иметь аналогичные эндоскопические симптомы («подрытые» высокие края, инфильтрация окружающей слизистой оболочки, конвергирующие рубцы и т.д.), что затрудняет диагностику.
Эффективность гастробиопсии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений определяется количеством взятых и исследованных фрагментов слизистой оболочки.
Установления правильного диагноза в 100% наблюдений достигают, исследуя шесть—семь фрагментов, а гистологическое изучение трех фрагментов обеспечивает диагностику лишь в 75 % наблюдений.
Трудности, возникающие при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъявлений при первичных эндоскопических обследованиях, обусловили необходимость в разработке метода длительного эндоскопического и морфологического контроля за характером изменений желудочных язв. Клиницистов прежде всего интересовал вопрос о возможности злокачественного перерождения хронических язв.
Опасность злокачественной трансформации доброкачественной язвы является главным критерием, определяющим активную хирургическую тактику лечения
Благодаря эндоскопии и прицельной биопсии, которые проводят у больных в течение длительного времени, получены новые данные, значительно увеличившие наши знания об изъязвлениях желудка и взаимоотношениях хроническая язва — язвенная форма рака. Доказана возможность образования дефекта слизистой оболочки при изъязвлении первично возникшего инфильтративного рака желудка. Дефект может заживать и вновь изъязвляться. ЭТО обусловливает рентгенологические ошибки: злокачественные язвы расценивают как хронические доброкачественные.
Малигнизацию доброкачественных язв можно было заподозрить только у 4 (I %) больных, так как у 3 малигнизированный дефект обнаружен вне локализации зажившей язвы.
Малигнизация хронических язв, поданным Б.К. Поддубного (1979), отмечена у 10,7% больных, из которых только у 26,1 % (1 % от общего числа больных) удалось диагностировать опухоль в ранней стадии. По сводной статистике, частота обнаружения раннего рака у больных с хроническими заболеваниями составила 1,0—2,1%.
На основании результатов эндоскопических исследований была выдвинута гипотеза о первичном возникновении инфильтрирующей формы рака с последующим изъязвлением, рубцеванием и повторным изъязвлением, которая требует серьезного изучения. Возможно, при подтверждении этой гипотезы уменьшится [Куницына Т.А. и др., 1977] частота злокачественной трансформации хронических язв. которая, согласно современной статистике, достигает II -29%.
Под действием пептического фактора могут появляться изъязвления на канцероматозно измененной слизистой оболочке (рис. 2.181). Из 113 больных с язвенными формами раннею рака уб (14,1 %) выявлено пептическое изъязвление.
- Этапы развития злокачественного изъязвления.
Злокачественный процесс у 8 больных изъязвления зажили полностью в течение
- мес. Из 8 больных ранним раком с инфильтрацией подслизистого слоя у 5 изъязвления зажили в течение 2 мес, у 3 они полностью зарубцевались.
Высокоэффективным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка является хромогастроскопия с метиленовым синим [Лукомский Г.И. и др., 1975]. Опыт проведенных нами 75 исследований показал, что правильный диагноз был поставлен у 97,8% больных.
У 2 диагноз оказался ложноположительным: доброкачественная язва признана малигнизированной в связи с окрашиванием фибрина в ее кратере. Верификация диагноза произведена по данным прицельной биопсии и операции.
Важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений у больных с высокой степенью операционного риска может играть сочетанная гастролапароскопия. Обнаружение при трансиллюминации признаков доброкачественной язвы (четкая округлая тень дефекта с просветлением в центре, развитая сосудистая сеть в проекции дефекта с четкими контурами сосудов) и исключение злокачественной инфильтрации и метастазов при лапароскопии позволит выбрать для их лечения консервативную терапию как наиболее рациональный способ и избежать хирургической операции, сопровождающейся высокой летальностью. Недостатками методики являются се травматичность и ограниченное применение, так как у больных с локализацией язвы на задней стенке желудка гастролапароскопия не выполнима.
- Гастроскопия. Рубцовая деформация при хронической язве препилорического отдела желудка.
- Гастроскопия. Хроническая язва привратника со стенозом препилорического отдела желудка.
- Гастроскопия. Язва пилорического канала.
- Гастроскопия. Вид привратника при язве пилорического отдела луковицы двенадцатиперстной кишки: типичная продольная складка привратника.
- Гастроскопия. Язва пилорического отдела луковицы.
- Дуоденоскопия. Деформация стенок луковицы двенадцатиперстной кишки при рубцевании хронической язвы.
Стеноз на различных уровнях пилородуоденальной области является нередким и трудным для диагностики осложнением ряда заболеваний (язвенная болезнь, рак, ожоги). Эффективность рентгенологического исследования в правильной трактовке причин стеноза низкая — 55 80%. Эндоскопическая диагностика (эффективность 9 %) основывается на анализе визуальных симптомов, обусловленных морфологическими и функциональными изменениями стенки желудка проксимальнее стеноза и особенностями рельефа слизистой оболочки в области стеноза.
Эндоскопическая картина определяется локализацией язвы, частотой ее обострения, наличием дефекта, степенью сужения просвета органа, интенсивностью воспалительных изменений слизистой оболочки выше стеноза, расстройствами моторной функции желудка. Каждый из этих факторов накладывает свой отпечаток на картину стенозов. При препилорических часто обостряющихся язвах образуются нежные высокие узкие циркулярно располагающиеся складки, имеющие овальную форму и прикрывающие сверху привратник (рис. 2.182). При обострении язвенной болезни, выраженном воспалительном процессе в слизистой оболочке область стеноза представлена трубными складками с кровоизлияниями и эрозиями в слизистой оболочке (рис. 2.183).
При язвах пилорического канала привратник либо приобретает щелевидную или перстневидную форму, либо зияет (рис. 2.184). При рубцевании язв луковичной поверхности привратника в препилорическом отделе обнаруживают продольные складки, уменьшающиеся в дистальном направлении и уходящие в привратник. Один из краев его втянут в луковицу, отчего просвет привратника чаще зияет (рис. 2.185 и 2.186). При рубцевании язв средней части луковицы образуются грубые рубцы в виде перегородок, которые тем не менее не приводят к нарушению проходимости (рис. 2.187).
Рубцово-язвенные стенозы в дистальном отделе луковицы двенадцатиперстной кишки и ниже имеют те же эндоскопические признаки, что и стенозы препилорического отдела желудка, но эндоскопическое обследование их затруднено из-за небольшого просвета органа и ограниченности диагностических манипуляций.
2.188 Гастроскопия. Воспалительный отек привратника.
2.189. Гастроскопия. Рак выходного отдела желудка со стенозом.
Рубцово-язвенные стенозы следует отличать от стенозов другой этиологии. Основными признаками язвенных стенозов являются: 1) рельефная при нагнетании воздуха поверхность слизистой оболочки в области стеноза: 2) при отсутствии воспалительных изменений стенки в области стеноза сохраняют некоторую эластичность и перистальтику- 3) типичная картина хронической язвы или рубца с лучистыми складками. Осмотр стенозированного канала весьма важен для диагностики, однако нередко ввести в него эндоскоп не удается и его обозревают на расстоянии.
Ожоговые стенозы имеют типичную эндоскопическую картину. Область ожога имеет четкую границу в связи с контрастностью здоровой и ожоговой поверхностей. Здоровая, нередко воспаленная слизистая оболочка переходит в рубцовую или грануляционную ткань области ожога резко, в виде уступа. Стенозированный канал узкий, поверхность его неровная, покрыта фибрином, под которым можно обнаружить яркие грануляции. Проксимальнее области стеноза, как правило, имею гея очаги ожогов в виде пятен и полос сероватобелой рубцовой ткани, четко очерченных на фоне ярко-розовой непораженной слизистой оболочки.
Воспалительный отек слизистой оболочки привратника с нарушением его проходимости (рис. 2.188) чаше встречается при атрофических гастритах с секреторной и моторной недостаточностью желудка. При эндоскопии обнаруживают грубые отечные складки, тесно прилегающие друг к другу. Перистальтика отсутствует даже при ее провоцировании (инструментальная «пальпация»), привратник постоянно закрыт. В желудке больших размеров содержатся остатки пищи.
Такая эндоскопическая картина может наблюдаться и при раковом стенозе в случае тесного прилегания друг к другу проксимальных краев раковой неинфильтративной язвы (рис. 2.189). Дифференциальный диагноз возможен лишь при динамическом наблюдении за больными. После устранения воспалительных явлений и восстановления моторной функции желудка становятся возможными осмотр привратника и биопсия.
Таким образом, в настоящее время эндоскопия имеет решающее значение в дифференциальной диагностике гастродуоденальных изъязвлений. Избежать диагностических ошибок можно лишь при комплексном обследовании больных, включающем хромогастроскопию и прицельную биопсию.
Выбор тактики лечения гастродуоденальных язв основывается на анализе клинического течения болезни и ее осложнений (пенетрации, стенозы, кровотечения). Значение эндоскопии в решении данного вопроса велико в связи с возможностью осуществить ранную и точную диагностику и определить прогноз болезни.
Активное хирургическое лечение желудочных язв должно быть методом выбора. В настоящее время накоплены факты, свидетельствующие о необходимости такого подхода. Эти факты таковы: 1) при первичной гастробиопсии трудно дифференцировать доброкачественную хроническую язву (эрозию) в острой стадии от ранних форм рака типов 2с и III- 2) установлена возможность изъязвления инфильтративных форм рака и эпителизации злокачественных язв- 3) сроки заживления язв индивидуальны и не могут служить критерием дифференциальной диагностики их характера. Они тем больше, чем глубже дефект распространяется в стенку органа- доброкачественные хронические язвы заживают быстрее злокачественных изъязвлений такой же величины и распространяющихся на такую же глубину- 4) язву, зажившую с образованием прерывистости складок, следует оценивать как злокачественную- 5) наличие выраженной дисплазии эпителия необходимо рассматривать как проявление рака.
Язву желудка у лиц в возрасте до 40 лет расценивают как первично злокачественную. Ретроспективный анализ показал, что 70—80% всех раковых опухолей проявлялись ранее как язвы, а 15—20% рецидивирующих язв, содержащих канцероматозную ткань, являлись не язвами, а первичными карциномами, которые изъязвлялись. Это не относится к язвам желудка, которые возникают на фоне течения дуоденальных язв.
Выжидательную тактику при язве желудка можно применить лишь у больных с высокой степенью операционного риска при условии, что будет проведен эндоскопический и морфологический контроль за изменением язвы в процессе заживления и в периоде ремиссии. Операцию у больных этой группы все же производят при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и подозрении на существование инфильтративного злокачественного процесса после заживления язвы.
Современная эндоскопия играет важную роль в выборе не только тактики лечения больных, но и средств лечения, а также характера оперативных вмешательств при гастродуоденальных изъязвлениях.
Детальное изучение изъязвлений и их осложнений позволяет выбрать необходимые медикаментозные средства и виды эндоскопического лечения (см. 2.3).
Особое значение имеет эндоскопия в планировании характера оперативных вмешательств. Она обусловила, во-первых, повышение качества обследования больных- во-вторых, внедрение функционального метода исследования (хромо гастроскопии), позволяющего изучить секреторную топографию желудка и индивидуализировать вид операции [Савельев B.C. и др., 1973- Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1977].
Выявление множественных поражений и сопутствующих язвенной болезни заболеваний (недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) позволяет не только наметить границы резекции желудка, по и устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и произвести коррекцию угла Гисса. Без этих операций, дополняющих резекцию желудка, нельзя излечить больных, и прогрессирование клинической симптоматики может привести к повторным операциям.
В связи с внедрением в практику экономных резекций (антрумэктомия) и ваготомий с дренирующими операциями и без них возникла необходимость в изучении секреторной топографии желудка. Важное значение при определении границ кислотопродуцирующей зоны желудка имеет функциональная эндоскопия с красителями хром о гастроскопия.
Установлено [Маят В.С, Гринберг Л. Л., 1970- Панцырев Ю.М., 1971) что границы антрального отдела колеблются в довольно широких пределах — до 4—16 см по малой и 4—14 см по большой кривизне и зависят прежде всего от локализации язв. При пилородуоденальных язвах антральный отдел небольшой, а при желудочной тем больше, чем выше локализуется язва.
Хромогастроскопию как метод исследования можно применять до операции и во время ее проведения. Из всех способов применения красителей (местная аппликация, экскреторное внутривенное и сравнительное комбинированное введение) наиболее рациональными являются дооперационная эндоскопическая местная аппликация [Соколов Л.K. и др., 1974] и внутривенное введение красителя с эндоскопическим контролем [Буянов В.М., Балалыкин А. С, 1973].
Анализируя результаты оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни, мы пришли к следующим практическим выводам. Выполнение операций в значительной степени облегчается и характер операции изменяется, если в предоперационном периоде удается добиться заживления язвенных дефектов. Благодаря этому уменьшается воспалительный инфильтрат в стенке желудка, операция становится технически проще выполнима, чаще удастся селективная проксимальная ваготомия. Заживление язвы и уменьшение воспалительных явлений в области выходного отдела желудка приводит к устранению ложного пилородуоденального стеноза и предотвращает необходимость выполнения дренирующих операций.
Эндоскопическое исследование является наиболее точным методом контроля за эффективностью медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тщательное наблюдение за всеми этапами заживления язв позволило изучить процесс эпителизации и определить некоторые критерии прогноза болезни.
По данным эндоскопического исследования, сроки эпителизации гастродуоденальных язв, приводимые в литературе, колеблются в широких пределах — от 20 до 60 дней [Комаров Ф.И. и др., 1980]. В связи с высокой частотой рецидивов болезни (30—50%) необходимы длительное (до полной эпителизации) лечение больных в условиях стационара, поиск новых средств и способов лечения язвенной болезни, разработка критериев оценки эффективности лечения и прогноза.
При оценке сроков эпителизации автор измерял объем язвенных дефектов. Он установил, что язвы объемом 0,04 см3 заживают в течение 36,0 + 1,6 дня, а объемом 0,12 см3 — 49,7±3.4 дня. Благоприятным морфологическим признаком заживления, по мнению актора, является восстановление на месте дефекта ворсинчатого строения слизистой оболочки или образование фиброзного рубца с эпителизированной поверхностью. Заживление язвенных дефектов с образованием неэпителизированного фиброзного рубца и сохранение воспалительных изменений считаю тс я неблагоприятными факторами, поскольку в этом случае через несколько месяцев (4 5) возникает рецидив болезни.
К. Кауаl и соавт. (1969) описали четыре возможных пути заживления язв желудка (рис. 2.190): первый — заживление язв, сохраняющих круглую и овальную форму: второй — заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне- третий — разделение язв на «целующиеся»- четвертый sчерез стадию линейной язвы, параллельной малой кривизне желудка. Линейные язвы могут образовываться при заживлении круглых и гигантских язв, а также слиянии двух язв. Длительное наблюдение за больными показало, что язвы, заживающие но второму и третьему пути, часто рецидивируют. Эти данные позволяют определять прогноз болезни, индивидуальный подход к лечению больных. Требуется дальнейшее изучение данного вопроса.
Нет особой необходимости останавливаться на диагностике разнообразных морфологических изменений в желудке, его культе и анастомозированных петлях кишечника, оценке состояния анастомоза, определении дефектов хирургической техники и последствий операционной травмы. В связи с высокой разрешающей способностью современных эндоскопов не возникает затруднений при диагностике в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде гастрита, эрозий и язв, лигатур и «шпор» гастроэнтероанастомозов.
Особыми показаниями к эндоскопии в ближайшем послеоперационном периоде являются осложнения оперативного вмешательства- кровотечения, непроходимость анастомоза и несостоятельность его швов. Несмотря на определенные трудности проведения эндоскопического исследования оперированного желудка, особенно непосредственно после его резекции, у большинства больных удается установить источник кровотечения, выработать тактику и выбрать средства лечения.
В тактическом отношении важна диагностика причин высокой непроходимости пищеварительного тракта в послеоперационном периоде. Чаще всего ее связывают с анастомозитом. Однако, как мы полагаем, под понятием «анастомозит» чаще всего скрываются дефекты хирургической техники. Неправильно наложенный узкий анастомоз, а не травматический отек стенки желудка является основной причиной его непроходимости. Другой причиной непроходимости в раннем послеоперационном периоде могут быть воспалительные инфильтраты, которые сдавливают отводящую петлю кишки и область анастомоза.
Установление причин и уровня непроходимости пищеварительного тракта позволяет индивидуализировать тактику лечения и обоснован, применение эндоскопических вмешательств (введение зонда ниже области стеноза для парентерального питания).
2.190. Варианты заживления язв желудка.
Большим достижением гастродуоденоскопии следует считать раннюю диагностику несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кишки [Полуэктов В. Л., 1979- Поддубный Б. К. и др., 1980]. Выявление этого тяжелого осложнения позволяет определить показания к эндоскопическому лечению (дренирование полости абсцесса в области анастомоза и пломбирование ее клеем) и экстренной операции, а исключение его предотвратить повторную операцию.
В раннем послеоперационном периоде для установления причин непроходимости и несостоятельности швов анастомоза с успехом может быть произведена и лапароскопия [Березов Ю.Е., Пермипова Г. И, 1980].
Эндоскопический контроль можно применить также для оценки эффективности ваготомии и аптрумэктомии [Савельев В. С. и др., 1973- Папцырев Ю.М., Галлингер Ю. И, 1977]. Хромогастроскопия с нейтральным красным и конго красным является эффективным методом определения полноты ваготомии. Эта методика более чувствительна, чем титрационные способы определения уровня желудочной секреции, хотя и не позволяет получить сведения о ее количественных показателях. Другим достоинством хромогастроскопии является возможность изучения секреторной топографии и определения зоны оставленного антрального отдела.
При обследовании 28 больных, у которых были выполнены операция (ваготомии и антрумэктомия), у 4 нами обнаружены небольшие зоны оставленного антрального отдела и признаки неполноты ваготомии, послужившие причиной развития пептических язв.
Особую роль в диагностике функциональных нарушений оперированного желудка придают методике эндоскопической рН-метрии, сочетающей в себе эндоскопию и количественное изучение секреторной способности желудка.
В отдаленном послеоперационном периоде эндоскопия имеет большое значение в изучении перестройки слизистой оболочки оперированного желудка и определении обусловливающих ее факторов. Установлено [Аруин Л.И. и др., 1970- Соколов Л.K., 1970], что в слизистой оболочке резецированного желудка неуклонно происходят атрофические изменения. Их интенсивность особенно велика после резекции желудка по Бильрот Н., что объясняют наличием щелочного еюногастрального рефлюкса и патогенным влиянием на слизистую оболочку кишечных ферментов.
Особую роль придают эндоскопическому методу в обследовании больных, перенесших резекцию желудка более 10 лет назад [Козсо 1979]. Их включают в группу риска в связи с высокой опасностью развития рака культи желудка.
Таким образом, значение эндоскопии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки настолько велико, что без нее в настоящее время невозможно решение вопросов диагностики, выбора тактики и средств терапии, оценки результатов лечения. С эндоскопией могут быть связаны новые успехи в изучении патогенеза и терапии язвенной болезни.
