Извлечение инородных тел из жкт - руководство по клинической эндоскопии
Создание эндоскопов и разработка технических приемов эндоскопического исследования не только значительно улучшили диагностику инородных тел, находящихся в желудочно-кишечном тракте, но и, что имеет особое значение, создали условия для их успешного извлечения.
Аппаратура и инструменты.
Особенно широкие возможности для удаления инородных тел. из желудочно-кишечного тракта открыли современные фиброскопы, позволяющие вводить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты). Как показывают многочисленные статистики, эффективность извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в последние годы резко возросла. Если ранее извлекались в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в настоящее время можно извлекать их из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки.Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью эндоскопов, которые имеют торцевую оптику и два инструментальных канала. Данная конструкция позволяет не только легко захватить инородное тело, набросить на него петлю, но и постоянно контролировать его извлечение. Захваченное тело подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.
Как показывает наш опыт, извлекать инородные тела можно и с помощью эндоскопов, имеющих боковое расположение оптики. Наиболее надежен захват острых инородных тел (игл, костей, булавок и др.) с помощью петель. С помощью петли можно извлекать предметы, глубоко внедрившиеся в слизистую оболочку.
Показания и противопоказания.
Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и массивное желудочно-кишечное кровотечение. Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники.Противопоказаниями к извлечению инородных тел с помощью эндоскопа являются все состояния, при которых противопоказано эндоскопическое исследование, а также те ситуации, когда извлечение инородного тела может стать причиной повреждения пищевода, двенадцатиперстной или толстой кишки.
Извлечение инородных тел из пищевода
Извлекать инородные тела из пищевода с помощью эндоскопа стали почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст которого — более 100 лет. До настоящего времени справедливы слова А.И. Савицкого (1940), утверждавшего, что извлечение инородных тел из пищевода — это та область, где с успехами эзофагоскопии не может конкурировать никакой другой метод. Это положение еще более укрепилось после создания и внедрения в практику эндоскопов со стекловолоконной оптикой.
Таким образом, основным методом лечения при наличии инородных тел является удаление их с помощью эзофагоскопа. Успех эндоскопической операции во многом зависит от правильного выбора метода обезболивания. Местная анестезия не всегда обеспечивает условия, необходимые для безопасного удаления инородного тела, особенно при использовании жесткого эндоскопа. Во всех случаях целесообразно применять общее обезболивание.
Методика.
Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жестких и гибких эзофагоскопов. Каждый из приборов имеет свои показания к применению. При наличии крупных инородных тел, которые невозможно надежно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал фиброскопа, преимущество отдают жестким эндоскопам. Просвет жесткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера.Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: 1) характера, размера, формы и структуры инородного тела- 2) его локализации и развившихся осложнений- 3) состояния и возраста больного- 4) наличия соответствующих инструментов- 5) опыта эндоскописта.
Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и детально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство инородных тел из пищевода во время фиброэзофагоскопии.
В связи с этим в настоящее время у всех больных, поступивших с подозрением на наличие инородного тела в пищеводе, целесообразно в первую очередь проводить исследование фиброскопом, лучше с торцевой или скошенной оптикой.
Во время эндоскопического исследования эндоскопист должен установить: 1) можно ли удалить инородное тело, не вызовет ли это повреждение пищевода- 2) определить, какой прибор целесообразно применить- 3) выбрать манипулятор, наиболее рациональный и безопасный технический прием удаления инородного тела- 4) выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию больного и характеру операции.
2.333. Извлечение английской булавки пищевода при фиброэзофагоскопии (схема).
В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы. Общие технические требования при удалении инородных тел следующие: 1) все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем- 2) извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа- 3) захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода- 4) после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Некоторые приемы удаления инородных тел из пищевода с помощью фиброскопа и гибких экстракторов представлены на рис. 2.333 и 2.334.
2.334. Извлечение иглы из пищевода с помощью диатермической петли при фиброэзофагоскопии (схема).
Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки): при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения. Если инородное тело расположено под углом, в результате чего невозможно извлечь его из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении.
Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из нее с помощью щипцов, а удаляют — с помощью петли.
Большинство больных после удаления инородного тела могуч находиться под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфорацию пищевода при неудачных попытках извлечь инородное тело и необходимости проводить наблюдение больных следует госпитализировать в хирургическое отделение.
Неудачи эндоскопических удалений инородных тел обусловлены нарушением технических приемов, отсутствием необходимого инструментария, неправильным выбором типа эндоскопа и вида обезболивания и др. В среднем частота неудач составляет от 1 до 3,5%. В этих случаях для удаления инородных тел используют различные виды эзофаготомий.
