Извлечение инородных тел из трахеи и бронхов - руководство по клинической эндоскопии
Аспирированные инородные тела могут вызвать асфиксию, особенно при попадании в гортань или трахею, тяжелый пароксизм кашля, а также обусловить поздние необратимые изменения легочной ткани. Различают три вида закупорки бронха инородным телом.
1. Сквозная, или частичная, закупорка. Инородное тело представляет собой трубку или оно меньше внутреннего диаметра бронха. Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе, и в дистальном участке легкого заметных анатомических изменений при необходимости вывести больного из тяжелого состояния, вызванного гипоксией и нагноением плевральной полости при несостоятельности культи бронха после операции и выиграть время для подготовки его к повторному оперативному вмешательству.
Роль бронхоскопии в лечении периферических артифициальных бронхоплевральных свищей заключается в санации бронхиального дерева и уменьшении явлений эндобронхита, поддерживающего существование свищей. Процесс может усугубляться отеком и набуханием слизистой оболочки, а в поздних периодах — развитием грануляций.
2. Вентильная закупорка. Это вариант частичной закупорки. Поперечник инородного тела несколько меньше диаметра бронха. При вдохе, когда бронх физиологически расширяется, воздушная струя проникает в периферические отделы бронхиального дерева. При выдохе просвет суживается, слизистая оболочка охватывает инородное тело, бронх закупоривается, воздух блокируется в вентилируемом этим бронхом участке, и развивается обтурационная эмфизема. Вследствие резорбции воздуха в кровеносных сосудах, элиминации через поры Кона такой вид закупорки обычно не стоек. Вследствие нарастающей обструкции вскоре прекращается инспирация воздуха и эмфизема сменяется ателектазом легочной ткани.
Видео: Бронхоскопия у собаки
3. Полная закупорка. Размер инородного тела соответствует диаметру бронха или набухшая слизистая оболочка полностью охватывает инородное тело. Воздух при вдохе и выдохе не проникает в вентилируемый участок легкого, а оставшийся в альвеолах воздух резорбируется. Альвеолы запустевают или заполняются экссудатом, развивается ателектаз легочной ткани.
Отсюда и диагностические предпосылки: анамнез — пароксизм кашля, рентгенологическая картина — рентгеноконтрастное инородное тело или ателектаз либо и то, и другое вместе. В любом случае показана диагностическая бронхоскопия, которую после обнаружения инородного тела сразу заменяют лечебной. Следует помнить о том, что не вес инородные тела рентгеноконтрастны, поэтому отрицательное заключение рентгенолога при наличии анамнестических указаний не должно служить препятствием к эндобронхиальной эндоскопии.
В большинстве случаев используют бронхоскопию под общим обезболиванием с инжекционной вентиляцией легких жестким бронхоскопом, но у взрослых и детей старшего возраста возможна и бронхофиброскопия под местной анестезией.
Плоские или дискообразные инородные тела извлекают экстракционными щипцами типа «крокодил». Ими инородное тело захватывают плашмя и подтягивают к бронхоскопу. Вместе с ним, не прекращая искусственной вентиляции легких, инородное тело доводят до уровня гортани, которую следует проходить в переднезаднем направлении. Полые инородные тела чаще аспирируются гак, что их просвет располагается в поле зрения. Отечная слизистая оболочка может маскировать край инородного тела, поэтому используют легкое туширование адреналином, а затем, захватив «крокодилом» край, извлекают инородное тело вместе с бронхоскопом.
Растительные инородные тела довольно трудно извлечь полностью, так как, разбухая, они легко фрагментируются. Прежде всего их нужно тщательно разглядеть, а затем плоскими ложкообразными щипцами, заведя их за экватор инородного тела, извлечь. При раздавливании инородного тела следует прибегнуть к комбинированной бронхоскопии, введя в ригидный тубус фибробронхоскоп, и опять-таки под контролем зрения биопсийными щипцами удалить фрагменты.
Гвозди, булавки, скобки и им подобные инородные тела, заканчивающиеся острием, опасны из-за возможности перфорации стенки бронха и даже рядом расположенного сосуда. В связи с этим при их удалении следует защищать клювом бронхоскопа стенку бронха. Для этого клювом тубуса жесткого бронхоскопа как бы отдавливают стенку бронха, стремясь вывести острие инородного тела из слизистой оболочки.
Предусмотреть технические детали способов извлечения инородных тел довольно трудно ввиду их различной конфигурации и строения. Однако, приступая к бронхоскопии, желательно подготовить набор щипцов различных фасонов, которые могут оказаться полезными в той или иной ситуации.
Иногда больные не подозревают о наличии у них ранее аспирированного инородного тела. Клинически заболевания, развивающиеся через разные промежутки времени, проявляются рецидивирующими пневмониями и даже выраженными нагноительными процессами. На 1100 первичных диагностических бронхоскопий, выполненных за последние 1 `А года, «немые» (давно аспирированные) инородные тела мы обнаружили у 6 (0,54%) больных, причем эти больные были направлены с диагнозами опухоль легкого (рак?) — 2, хроническая пневмонии — 3, эмпиема плевры — один. Обзорные рентгенограммы не внесли ясности. Только диагностическая бронхоскопия, замеленная затем лечебной, позволила уточнить диагноз.
3.85. Гибкие экстракторы для удаления инородных тел с помощью бронхофиброскопа фирмы Oлимпус (Япония).
Как уже было отмечено, бронхофиброскопия при наличии инородных тел имеет свои показания. К ним прежде всего относятся инородные тела, которые невозможно извлечь с помощью жестких инструментов. Так, еще «на заре» развития гибкой бронхоскопии Я.Н. Цсена (1974), а вслед за ним Е. Рарагг (1976) удалили через бронхофиброскоп тонкие стоматологические сверла, проникнувшие слишком глубоко в бронхи и невидимые через жесткий эндоскоп.
C. Пугачев (1977) с помощью бронхофиброскопа удалил инородное тело из правого верхнедолевого бронха, недоступного для жестких экстракторов. Показания к применению бронхофиброскопа для удаления инородных тел возникают также в тех случаях, когда они аспирируются больными, у которых имеются непреодолимые препятствия или серьезные противопоказания к введению жесткого бронхоскопа либо к наркозу. Удалив с помощью бронхофиброскопа инородные тела из бронхов у 300 больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, О. Сипапап (1978) по достоинству оценил легкость выполнения и безопасность бронхофиброскопии. Применение гибких экстракторов (рис. 3.85) существенно расширило возможности бронхофиброскопа при инородных телах в дыхательных путях, и в настоящее время большая их часть может быть извлечена во время бронхофиброскопии, в частности в амбулаторных условиях [Овчинников A.Л. и др., 1983]. Применение бронхофиброскопа ограничено лишь у детей в связи с узостью дыхательных путей и особенностями детской психики.
