Эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии через свищи и дренажи - руководство по клинической эндоскопии
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ СВИЩИ И ДРЕНАЖИ
- Интраоперационная холедохоскопия. Терминальный отдел общего желчного протока.
- Интраоперационная холангиоскопия. Печеночные протоки.
- Интраоперационная холедохоскопия. Камень общего желчного протока.
При хирургическом лечении некоторых заболеваний органов брюшной полости оперативное вмешательство завершают наложением свищей на полые органы, а ряд заболеваний может осложняться образованием наружных и внутренних свищей (кишечных, желчных, панкреатических и др.). Для выбора правильной тактики лечения свищей, выявления причин, осложняющих их течение, установления локализации, формы, протяженности, диаметра и направления свищевого хода в клинической практике часто применяют рентгеноконтрастное исследование фистулографию.
Быстрое развитие эндоскопической техники, создание гибких тонких фиброскопов позволило производить визуальный осмотр свищевого хода. О положительных результатах фистулоскопии сообщили М.В. Данилов и В.В. Цвиркун (1978), Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1980), Ю.В. Синев и Я. В. Гавриленко (1980),
В.Д. Федоров и В.П. Стрекаловский (1980). Этот эндоскопический метод позволяет не только осмотреть стенки свищевого хода, определить его направление и связь с органами или тканями, но и в ряде случаев выявить причину возникновения свища. С помощью современных эндоскопов можно проводить лечебные манипуляции, способствующие заживлению свища.
Аппаратура.
Для выполнения фистулоскопии могут быть использованы фиброскопы с торцевой оптикой, диаметр которых не превышает диаметр свищевого хода. Наиболее часто для этих целей применяют холедохоскопы, бронхоскопы, ангиоскопы. В 1980 г. В.Д. Федоровым и В.П. Стрекаловским предложен фистулоскоп для исследования внутренних и наружных свищей. Этот аппарат создан на основе волоконной оптики, диаметр его рабочей части 3,5 мм, рабочая длина 450 мм. Дистальный конец фистулоскопа изгибается в одной плоскости: вверх до 130°, вниз на 30°. Аппарат имеет канал для подачи жидкости, воздуха и газов, аспирации содержимого из свищей и полостей, а также ряд инструментов для выполнения лечебных манипуляций- санации и пломбирования свищевых ходов и полостей, химического прижигания и электрокоагуляции стенок свища, удаления камней, лигатур и др.Для диагностических и лечебных манипуляций при фистулоскопии можно использовать наборы инструментов к гибким холедохо- и бронхоскопам: щипцы для биопсии, цитологические щеточки, различные виды захватывающих щипцов, катетеры для промывания полостей и их контрастирования, инъекторы и др.
Показания и противопоказания.
Показаниями к выполнению фистулоскопии являются: 1) случаи, когда невозможно провести рентгенологическое исследование или неясна рентгенологическая картина- 2) необходимость получить морфологическую характеристику тканей в зоне свищей (биопсия) и данные о состоянии органов дистальнее и проксимальнее свища (например, состояние и вид гепатоеюноанастомоза при транспеченочном дренаже)- 3) необходимость провести лечебные манипуляции под контролем эндоскопа.Противопоказанием к фистулоскопии является несоответствие диаметров свища и эндоскопа.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Подготовка больных к фистулоскопии принципиально не отличается от подготовки к другим эндоскопическим исследованиям. Всем больным обязательно производят премедикацию, назначая анальгетики, спазмолитики и седативные препараты.В зависимости от цели исследования фистулоскопию выполняют в эндоскопическом кабинете или в операционной, оснащенной рентгенологической аппаратурой с телевизионной установкой. Использование такой аппаратуры облегчает рентгенологический контроль за нахождением дистального конца фиброскопа, позволяет осуществить селективную фистулографию и получить рентгенограмму контрастированного органа или полости, сообщающейся со свищом. Вид обезболивания выбирают в зависимости от цели предстоящего исследования, возможно применение местного и общего обезболивания.
Методика.
Исследование начинают с осторожного введения аппарата в свищевое отверстие, затем под постоянным визуальным контролем эндоскоп проводят в глубь свища до мелких его разветвлений. При наличии содержимого его постоянно аспирируют через аппарат. В случае обнаружения густого вязкого отделяемого можно производить промывание свищевого хода раствором антисептика (фурацилин 1:5000, риванол 1:5000). Это позволяет провести качественный осмотр свищевого хода и одновременно его санацию. Сформировавшийся свищ представляет собой белесовато-розовый ход с ровными гладкими краями (рис. 2.63). В местах соприкосновения его со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта цвет хода становится ярко-красным, отмечается значительное количество легко кровоточащих грануляций с налетами фибрина. Эндоскопическое обследование «свежих» свищей вызывает большие трудности из-за легкой ранимости тканей и кровоточивости «свежих» грануляций. Значительно расширяет диагностические возможности фистулоскопии прицельная биопсия. Для уточнения места нахождения дистального конца аппарата, размеров и формы полости, выявления мелких разветвлений свищевого хода проводят рентгенологическое исследование, которое по показаниям может быть завершено прицельной селективной рентгеноконтрастной фистулографией.У больных с наружными желчными свищами, в том числе и транспеченочными, фистулоскопию можно завершить холедохоскопией. При этом иногда удается установить причину длительного существования свищей: наличие резидуальных камней. Рубцовых стриктур, гнойного холангита и др. Фистулохоледохоскопия в этих условиях может стать и лечебной процедурой: можно захватить камень специальным инструментом (цапкой, корзинкой Дормиа) и извлечь его вместе с аппаратом или раздробить конкремент и вымыть его фрагменты струей раствора, произвести дилатацию области сфинктера БСД, прицельную антибактериальную санацию желчных путей и др.
