Злокачественные опухоли бронхов - диагностическая бронхоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Бронхоскопия — основной метод диагностики злокачественных опухолей бронхов. Целью бронхоскопического исследования является морфологическая верификация опухоли, установление ее точной анатомической локализации и распространенности по длиннику бронха. Последнее обстоятельство иногда имеет решающее значение при определении показаний к оперативному вмешательству и его объема. У некоторых больных при бронхоскопии удается диагностировать метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах корня легкого и средостения. Более точным методом диагностики метастатического поражения лимфатических узлов средостения является медиастиноскопия, а отдаленных метастазов в печени и брюшину лапароскопия. Таким образом, показания к операции и выбор объема хирургического вмешательства при раке легкого во многом зависят от результатов комплексного эндоскопического исследования.
Ступенчатая эндобронхиальная биопсия и хромобронхоскопия в выборе объема операции при раке легкого. Непреложным условием онкологической операции является рассечение тканей удаляемого органа за пределами распространения опухоли. К сожалению, границу резекции во время операции не всегда легко определить. В последние годы при раке легкого все чаще применяют резекцию легкого и пластику бронхов, составляющие приблизительно 5,5% от всех радикальных вмешательств [Перельман М.И. и др., 1981]. В связи с этим становится ясной необходимость точного предоперационного планирования объема вмешательства. Это тем более важно, что есть веские основания полагать правильной точку зрения цитированных выше авторов, считающих стандартной операцией при раке верхнедолевого бронха верхнюю лобэктомию с циркулярной резекцией отрезка главного бронха и наложением анастомоза справа между главным и промежуточным, а слева между главным и нижнедолевым бронхами.
С января 1975 по январь 1978 г. нами совместно с З. В. Смирновой выполнено 187 бронхоскопий у 175 больных с верифицированным диагнозом рака легкого, причем в процессе исследования осуществляли ступенчатую биопсию слизистой оболочки бронхов. Наиболее приемлемой оказалась бронхоскопия под общим обезболиванием жестким тубусом с инжекционной вентиляцией, поскольку, во- первых, это довольно длительная процедура, при которой требуется проведение многократных биопсий, а во-вторых, для ее выполнения более удобны жесткие биопсийные щипцы с угловым наклоном режущих браншей. Бронхофиброскоп целесообразнее использовать только в тех случаях, когда возникает необходимость в осмотре устьев субсегментарных бронхов, биопсии сегментарных бронхов верхних долей либо осмотре ретростенотического отдела бронха.
Из 175 обследованных у 151 был центральный и 24 — периферический рак. Результаты ступенчатой биопсии по протяжению оказались положительными у 39 (22,28 %) больных, что иногда влияло на выбор характера операции.
При локализации опухоли в верхнем долевом бронхе справа (30 больных) биопсия была проведена на следующих уровнях: правый и левый скаты бифуркации трахеи, стенка правого главного бронха, шпора правого верхнего долевого бронха. У 7 больных ступенчатая биопсия дала положительный результат: у 3 при биопсии шпоры верхнего долевого бронха (этим больным противопоказана типичная лобэктомия, а необходимо проведение циркулярной резекции главного
мота), у одного — при биопсии стенки главного бронха (возможна пульмонэктомия либо анастомоз трахеи с промежуточным бронхом) и у 3 — при биопсии правого ската бифуркации трахеи пульмонэктомия по онкологическим критериям сомнительна, при возможности ее выполнения необходима резекция бифуркации трахеи с анастомозом между трахеей и левым главным бронхом.
При локализации опухоли в верхнем долевом бронхе слева (28 больных) биопсия выполнена на следующих уровнях: правый и левый скаты бифуркации трахеи, стенка левого главного бронха, граница средней и нижней его трети, шпора левого верхнего долевого бронха. У 7 больных результаты биопсии оказались положительными: у 5 при биопсии на уровне средней трети главного бронха (пульмонэктомия с адекватной резекцией главного бронха), у 2 — в зоне шпоры верхнего долевого бронха (типичная лобэктомия), у 3 — на уровне шпоры верхней доли необходима резекция главного бронха с наложением анастомоза).
При локализации опухоли в нижних долях (46 больных) биопсия была проведена на следующих уровнях: правый и левый скаты бифуркации трахеи, нижняя треть главного бронха и шпора верхнего долевого бронха
бронх справа или зона перекрестка слева. У 1/3 больных результаты биопсии оказались на уровне промежуточного бронха (типичная лобэктомия противопоказана, билобэктомия по онкологическим критериям сомнительна), у 3 — на уровне одноименного ската бифуркации трахеи (стандартная пульмонэктомия по онкологическим критериям сомнительна, возможна расширенная пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи и главным бронхом- при оставлении верхней доли необходимо наложение анастомоза между трахеей и верхним главным бронхом), у 4 — на уровне нижней трети главного бронха и у 2 — на уровне перекрестка.
При локализации опухоли в средней доле — ступенчатая биопсия проведена 6 больным на следующих уровнях: правый скат бифуркации трахеи, шпора верхнего долевого бронха, шпора среднего долевого бронха и стенка промежуточного бронха. Биопсия оказалась положительной у 5 больных: у 2 — при биопсии на уровне шпоры верхнего долевого бронха (показана пульмонэктомия), у одного — на уровне шпоры среднего долевого бронха (типичная лобэктомия исключена, показана билобэктомия), у 2 больных из всех биопсированных точек была получена ткань с крайним атипизмом клеток.
При локализации опухоли в сегментарных бронхах (28 больных) результаты биопсии по протяжению оказались положительными у 2 больных: у одного при биопсии на уровне ската бифуркации трахеи на противоположной стороне и у второго — на уровне шпоры долевого бронха (хирургическое вмешательство в обоих случаях по онкологическим критериям нецелесообразно).
При локализации опухоли в периферических бронхах (14 больных) положительный результат биопсии по протяжению получен у 2 больных, которым биопсия произведена на уровне шпоры долевого бронха (проблематично оправданная лобэктомия).
Совершенно ясно, что вопрос об объеме операций в приведенных выше примерах не может быть решен однозначно. Необходимо эндоскопически определить или, скорее, уточнить стадийность процесса и выявить функциональные возможности оперируемого. Однако при определении объема операции обязательным должно быть определение распространенности процесса в проксимальном направлении путем ступенчатой биопсии карины вышележащего бронха, одноименного и противоположного скатов бифуркации трахеи и уровня предполагаемого сечения бронха.
Направленность ступенчатой биопсии может быть повышена путем предварительной хромобронхоскопии. Наблюдения за окраской слизистой оболочки в окружности опухоли у 99 больных позволяют нам утверждать, что при стойком окрашивании злокачественные клетки встречаются достоверно чаще, чем в интактной зоне, особенно при эпидермоидном раке. Возможно хромобронхоскопию можно будет использовать для уточнения места биопсии и определения уровня резекции. Вес изложенное выше свидетельствует о значительной роли бронхоскопии в определении характера лечения и объема оперативного вмешательства при раке легкого.
Сочетанная медиастино- и лапароскопия при определении операбельности рака легкого.
Инвазия опухоли в паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы — общепризнанное проявление далеко зашедшего ракового процесса (III стадия). Вовлечение паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов, особенно при наличии перинодального или контралатерального метастазирования, полностью исключается возможность проведения операции. Продолжительность жизни 56 больных с метастазами в паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлах, находившихся под нашим наблюдением, в среднем составила 13 мес. Этот факт свидетельствует о том. что метастазы в лимфатических узлах паратрахеальной области с перинодальным ростом и метастазы в бифуркационных лимфатических узлах — веское основание для отказа от оперативного вмешательства. Следовательно, любой планируемой операции по поводу рака легкого должна предшествовать медиастиноскопия.
Однако есть еще один немаловажный аспект. Приблизительно у 13 больных, «радикально» оперированных по поводу рака легкого, на вскрытии обнаруживают метастазы в органах брюшной полости и особенно в печени. При анализе материалов вскрытий (P.M. Евтихов) 100 умерших от рака легкого нам удалось установить, что метастазы рака легкого в печени обнаружены в 3 3%. Следовательно, необходимо устанавливать наличие или отсутствие метастазов до операции, так как предварительное выполнение лапаротомии или, при левостороннем доступе, торакофренолапаротомии слишком обременительно для больных и неоправданно повышает риск операции.
Сканирование печени, хотя и позволяет установить наличие узлов или, скорее, зон небольшого поглощения радиоактивного препарата, но полностью исключает гистологическую верификацию. Кроме того, желательно получить информацию и о брюшинном покрове — месте возможной инвазии раковых клеток, поэтому была применена лапароскопия, которую выполняют одномоментно с медиастиноскопией, как правило, проводимой под общим обезболиванием.
Два хирурга одновременно по описанной выше методике выполняют медиастино- и лапароскопию. Используя наклоны операционного стола и комбинацию ретро- и ортоградной оптики, удается осмотреть не только париетальную и висцеральную брюшину, верхнюю и отчасти нижнюю поверхности правой и левой долей печени, но и большую часть задней, используя малокалиберный гибкий фиброскоп. Параллельно с помощью медиастиноскопа исследуют паратрахеальные области, обязательно справа и слева, а также бифуркационные лимфатические узлы.
При необходимости расширить объем исследования выполняют плевромедиастиноскопию для биопсии легочной ткани при подозрении на диссеминацию процесса или паравазальный рост опухоли.
С 1974 по 1981 г. нами выполнена 251 сочетанная медиастино- и лапароскопия. У 19 (7,5%) больных обнаружены метастазы рака легкого в печени, в том числе у одного из них — диссеминация по брюшине. Частота положительных медиастиноскопии в этой же серии составила 14,7% (37 больных), причем у 6 больных метастазы были обнаружены как в бифуркационных (4 больных) или паратрахеальных лимфатических узлах, так и в печени. Все это заставило видоизменить стадийную принадлежность ракового процесса и избежать напрасной торакотомии.
Осложнений при проведении сочетанных эндоскопических исследований не было.
По всей вероятности, сочетанная медиастино- и лапароскопия должна быть обязательным методом исследования, предваряющим определение операбельности. Она позволяет избавить больного от бессмысленной операции, дискредитирующей хирургический метод, при которой всегда существует опасность летального исхода.
