Методы биопсии через бронхоскоп - руководство по клинической эндоскопии
Биопсия является неотъемлемой частью диагностической бронхоскопии. Во время бронхоскопического исследования биопсию выполняют различными методами.
Видео: Принцип метода аргоноплазменной коагуляции
- Бронхоскопия. Биопсия медиального ската бифуркации трахеи с помощью оптических кусачек (эндофото).
- Бронхоскопия. Биопсия в области сегментарных бронхов верхней доли правого легкого с помощью гибких биопсийных кусачек.
Видео: Лап. биопсия поджелудочной железы у собаки
Прямую визуально контролируемую биопсию производят при локализации патологического очага в зоне видимости бронхоскопа. Жесткие биопсийные щипцы используют преимущественно для биопсии опухолей и других патологических образований в трахее, главных бронхах, устьях верхнедолевых и среднедолевого бронхов, сегментарных бронхах базальных отделов нижних долей легких. Условия для проведения биопсии и ее результаты существенно улучшаются при использовании оптических щипцов и направителей, т.е. биопсийных инструментов, сблокированных с оптическим телескопом (рис. 3.16). Биопсию экзофитных опухолей главных и нижнедолевых бронхов можно производить с помощью щипцов с прямыми браншами, а для биопсии опухоли, расположенной в бронхах верхних и средних долей легких, лучше пользоваться боковыми кусачками. При использовании щипцов с крупными браншами получают кусочек ткани значительных размеров, что облегчает гистологическое исследование, но в этом случае часто возникает кровотечение. Особая осторожность требуется при биопсии бронхиальных шпор и богато васкуляризированных опухолей.
При локализации патологического очага в области, труднодоступной для жестких инструментов, применяют гибкие щипцы и щетку-скарификатор. Их можно вводить под контролем зрения через управляемый направитель, входящий в комплект бронхоскопа Шторца, или через канал бронхофиброскопа (рис. 3.17).
Визуально контролируемую биопсию опухолей, субсегментарных и более мелких бронхов можно производить только во время бронхофиброскопии. В этом случае биопсию лучше осуществлять вдвоем с помощником, который открывает и закрывает бранши щипцов по просьбе эндоскописта. После визуализации объекта биопсии и фиксации тубуса фиброскопа в таком положении, чтобы объект находился в поле зрения, через канал вводят щипцы, упираются раскрытыми браншами в стенку бронха, его шпору или опухоль, закрывают бранши и тракцией корпуса щипцов на себя отрывают кусочек ткани.
Затруднения возникают при необходимости произвести биопсию слизистой оболочки бронхиальной стенки, когда щипцы располагаются по касательной к пей и ими не удается упереться в место биопсии. При этом тубус изгибают под максимально возможным углом к стенке бронха, что, однако, возможно лишь в просвете широких дыхательных путей. Колебательные движения гибкого конца эндоскопа при дыхании или в момент инжекции кислородно-воздушной струи существенно затрудняют биопсию и прицельно подводить щипцы легче в момент апноэ.
При фиброскоп и и верхнедолевых бронхов, для выполнения которой требуется значительный изгиб тубуса бронхофиброскопа, щипцы с трудом проходят через согнутый аспирационный канал. При форсированном введении их при фиксированном изгибе тубуса можно повредить его. В этом случае щипцы вводят, слегка разогнув тубус (при необходимости выведя его из устья верхнедолевого бронха, а затем вновь сгибают конец эндоскопа вместе с гибким корпусом щипцов. Максимальный изгиб в этом случае уменьшается на 10-15°, но при исправном механизме управления эндоскопа остается достаточным для достижения всех сегментарных устьев.
Для гарантированной морфологической верификации эндоскопического диагноза необходимо получить образцы из разных участков опухоли, особенно при наличии зоны некроза на ее поверхности. Применяют также метод ступенчатой биопсии, откусывая кусочки ткани из одного и того же места, постепенно углубляясь в толщу образования. Следует отметить, что в связи с меньшими размерами щипцов массивные кровотечения после фибробиопсии опухолей наблюдаются относительно реже, чем при биопсии жесткими кусачками.
Биопсию соскабливанием (браш-биопсия) осуществляют по тем же принципам, но технически выполнить ее легче, так как нет необходимости упираться щеткой-скарификатором в объект биопсии. Наиболее удобным объектом для браш-биопсии являются мелкие бронхи, где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие — хороший визуальный контроль за положением скарификатора. Щетку подводя к объекту, прижимают к нему и производят два—три скоблящих движения вперед назад по поверхности объекта. После этого щетку приближают к дистальному отверстию канала и извлекают вместе с тубусом. При проведении щетки с собранным материалом через просвет капала неизбежно теряется часть ткани, что уменьшает эффективность браш-биопсии. Браш-биопсию выполняют после биопсии скусыванием, так как щипцы вскрывают поверхность слизистой оболочки и позволяют произвести более глубокий соскоб.
Пункционную биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью как жесткой, так и гибкой биопсийной иглы (рис. 3.18). Преимущества пункции эндобронхиально расположенных опухолей И.А. Максимов и соавт. (1978) видят в возможности получить материал из глубины образования и меньшей опасности развития кровотечения. При перибронхиально расположенных опухолях и метастазах их в лимфатических узлах бифуркационной и паратрахеальной областей, а также при внутригрудных аденопатиях различной этиологии трансбронхиальная пункция является единственным бескровным методом, позволяющим получить материал для цитологического исследования и морфологической верификации процесс. Знание топографии регионарных лимфатических узлов (рис. 3.19) и опасных мест (проекция крупных сосудов) делают пункционную биопсию экстрабронхиальных образований достаточно безопасным и эффективным методом диагностики [Астраханцев Ф.А. и др., 3971, 1980- Тарасов А.С, Челидзе А.В., 1971].
При необходимости произвести пункционную биопсию во время бронхофиброскопии используют гибкую биопсийную иглу с «жалом» не короче 8 мм (рис. 3.20). Пункцию осуществляют под визуальным контролем. Проведя иглу через канал фиброскопа и выдвинув «жало», его конец подводят к выбранному месту пункции. Подсоединив к проксимальной канюле иглы шприц, производят вкол иглы в ткань опухоли или в бронхиальную стенку. Обычно игла легко прокалывает ее, однако при выраженной ригидности места пункции игла, упираясь в стенку бронха, может отодвинуть конец бронхофиброскопа от нее.
3.18 .Иглы для пункционной биопсии через гибкий и жесткий бронхоскопы.
3.19. Схема расположения регионарных лимфатических узлов трахеобронхиальной группы (по Ф.А. Астраханцеву).
1 - правые паратрахеальные- 2 - левые паратрахеальные- 3 - бифуркационные- 4-в области шпоры верхнедолевого бронха справа- 5 - в области шпоры среднедолевого бронха,
6- в области шпоры язычковых бронхов- 7-в области шпоры верхнедолевого бронха слева.
В таких случаях для вкола иглы требуется дополнительная фиксация тубуса у наружного отверстия носа или интубационной трубки в зависимости от метода бронхофиброскопии. Произведя вкол и создавая разрежение в шприце, иглу медленно извлекают из ткани. Аспирированное содержимое выдувают на предметное стекло. Пункцию повторяют 3—4 раза.
Рентгенологически контролируемая прицельная биопсия и браш-биопсия периферических образований с помощью бронхофиброскопа имеет преимущества перед аспирационной катетеризационной биопсией но Фриделю. Для успешной биопсии патологических образований, расположенных вне пределов видимости бронхофиброскопа, т.е. в плащевой зоне легкого, желательно произвести многоосевую рентгеноскопию, которую легче осуществить во время исследования под местной анестезией в положении больного сидя.
Установив по рентгенограммам приблизительную сегментарную локализацию патологической тени, в устье соответствующего сегмента под визуальным контролем вводят биопсийный инструмент. Обычно через бронхофиброскоп удается увидеть, в какое субсегментарное или куб-субсегментарное разветвление бронха входят щипцы или щетка. Контролируя их положение на экране телевизора, определяют нужное направление, стремясь подвести инструмент непосредственно к тенеобразованию.
При контроле в прямой проекции нередко создается ситуация, когда биопсийные щипцы проходят непосредственно через тень, не смещая ее и не встречая сопротивления. Обычно это означает, что инструмент совпал лишь с проекцией тени и располагается спереди или сзади от нее. При этом чаще всего оказывается, что щипцы проведены не в ту субсегментарную ветвь и требуется их повторное введение в устье другого бронха.
Достоверным признаком точного попадания в цель служит смещение тени при попытке дальнейшего продвижения раскрытых на ее фоне щипцов и их точное положение при двухпроекционном контроле. В этом
случае щипцы слегка подтягивают на себя и, не выходя из тени, раскрывают. Больного просят задержать дыхание, после чего мягким движением инструмент продвигают вперед, одновременно закрывая бранши. При тракции закрытых щипцов тень, как правило, смещается в проксимальном направлении, а момент отрыва кусочка ткани определяется рукой, извлекающей инструмент. Щипцы вынимают из канала бронхофиброскопа, не меняя положения тубуса, после чего вводят другие щипцы и повторяют биопсию. Для успешной верификации и требуется не менее двух—трех кусочков ткани, полученной из патологического очага при уверенности, что инструмент расположен точно.
3.20. Гибкая игла для пункционной биопсии во время бронхофиброскопии.
Следует отметить, что щипцы, проникнув в устье субсегментарного бронха, далее продвигаются в прямом направлении, изменить которое очень трудно, так как сами щипцы неуправляемы. Этим объясняются неудачи при попытке произвести биопсию мелких образований, расположенных на границах сегментов в зоне аэрации боковых ответвлений мелких бронхов. К подобным затемнениям чаще удается подвести кюретку или щетку-скарификатор, слегка согнув ее по отношению к оси стержня и вращая в разных направлениях. Контроль за положением щетки такой же, как и при щипцовой биопсии. Убедившись в правильном положении инструмента, производят несколько скоблящих движений под контролем рентгеноскопии, после чего щетку подводят к дистальному концу фиброскопа и удаляют вместе с ним. Так же как и биопсию щипцами, браш-биопсию повторяют 2 3 раза.
Трансбронхиальную биопсию легочной ткани (ТББЛ) выполняют при необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого. Показанием к проведению этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация для установления диагноза. Значительная травматичность метода обусловливала высокий процент осложнений, наиболее частыми из которых были кровотечение и пневмоторакс.
3.21. Трансбронхиалъная биопсия легкого. Положение гибких биопсийных кусачек. проведенных в субплевральную зону легкого через бронхофиброскоп (рентгенограмма).
Использование бронхофиброскопа для выполнения ТББЛ позволило существенно упростить методику и снизить частоту осложнений. Этому в немалой степени способствовало выполнение биопсий под рентгенологическим контролем при сохраненном сознании больного, который по болевым ощущениям чувствует приближение щипцов к висцеральной плевре и сообщает об этом врачу.
Гибкие щипцы под визуальным контролем вводят в устье бронха наиболее пораженного сегмента и в закрытом состоянии проводят как можно дальше на периферию легкого. Положение щипцов в субплевральной области контролируют с помощью рентгеноскопии в соответствующей проекции (рис. 3.21). При переднезаднем просвечивании биопсийный инструмент вводят в бронх, идущий в строго латеральном направлении (обычно в аксиллярный субсегмент). При появлении у больного плевральных болей щипцы извлекают на 1 —1,5 см. Убедившись в правильном положении щипцов, их открывают, больного просят сделать выдох и задержать дыхание. При этом щипцы под рентгенологическим контролем осторожно продвигают вглубь и закрывают, а затем медленно подтягивают назад, оставляя фиброскоп на прежнем месте. Подтягивание легочной ткани определяют рентгенологически в виде втяжения контура висцеральной плевры, так же как и момент отрыва кусочка паренхимы. После этого щипцы в закрытом состоянии извлекают из канала бронхофиброскопа. Производят несколько биопсий в разных отделах легкого. По окончании исследования выполняют контрольную рентгеноскопию и больного оставляют под наблюдением. Рентгенологическое исследование легких повторяют утром следующего дня. Обязательными условиями ТББЛ, как и любой биопсии легкого, являются предварительное коагулогическое обследование больного и гипотензивная терапия при повышении артериального давления перед исследованием.
Эффективность различных видов бронхоскопической биопсии была изучена у 378 больных центральным и периферическим раком легкого. Диагноз во всех случаях был подтвержден морфологически при бронхоскопии, медиастиноскопии, трансторакальной пункции или торакотомии, а также на вскрытии. Было показано, что результаты биопсии опухолей сегментарных бронхов верхних долей легких достоверно улучшаются при использовании бронхофиброскопа. При центральном раке результаты биопсии опухолей, расположенных в остальных отделах трахеобронхиального дерева, с помощью гибкого и жесткого бронхоскопов мало чем отличаются друг от друга и не зависят от характера анестезии. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности (на 30—40%) биопсии, осуществляемой с помощью жестких и гибких щипцов, по сравнению с браш-биопсией при центральном раке любой локализации. Наряду с этим пункционная биопсия опухоли лишь немного уступает по своей эффективности биопсии скусыванием, и результаты ее при использовании жесткой и гибкой игл мало различаются.
Проведенный анализ показал практически одинаковую эффективность при периферическом раке легкого рентгенологически контролируемых аспирационной катетер-биопсии через жесткий бронхоскоп и браш-биопсии с помощью бронхофиброскопа. Наиболее высокими оказались результаты биопсии гибкими щипцами под рентгенологическим контролем. Такое соотношение сохраняется при всех размерах первичной опухоли по классификации ТЫМ. Этот факт объясняется тем, что с помощью щипцов удается получить большее количество полноценного клеточного материала, легче поддающегося морфологической интерпретации. Заметим, однако, что результаты бронхоскопической диагностики периферических новообразований легких носят субъективный характер, так как во многом определяются индивидуальным мастерством бронхолога, его настойчивостью и качеством бронхоскопического и рентгеновского оборудования.
