Лечение гастродуоденальных изъязвлений - руководство по клинической эндоскопии
Хронические язвы, острые эрозии и язвы, разрывы слизистой оболочки (синдром Мелори-Вейса) и повреждения при полипэктомии — заболевания пищеварительного тракта, требующие к себе пристального внимания клиницистов в связи с высокой их распространенностью, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и тяжелыми осложнениями. Кровотечение является тяжелым осложнением этих заболеваний, и при нем особенно перспективно применение лечебной эндоскопии.
С клинических позиций задачами лечебной эндоскопии при изъязвлениях и повреждениях слизистой оболочки пищеварительного тракта, осложненных и неосложненных кровотечениями, являются: 1) остановка продолжающихся кровотечений- 2) профилактика рецидивов кровотечений- 3) ускорение сроков эпителизации дефектов слизистой оболочки- 4) устранение клинических симптомов.
При анализе данных литературы нами отмечено разнообразие применяющихся эндоскопических лечебных методик: прижигание электрокаутером изъязвленной карциномы и острой язвы, аппликация пленкообразующих растворов, внутрислизистое введение лекарственных препаратов, лазерная фотокоагуляция и др.
Диатермокоагуляция
Аппаратура и инструменты.
Можно применять любые эндоскопы с электрокоагуляцией на дистальном конце. Из инструментов особое значение имеют диатермические зонды. Предложены разнообразные модели зондов [Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1977.], в которых головки имеют различный диаметр и форму в зависимости от вида применяемого тока (моно- и биактивного).
Диатермозонд состоит из катетера и диатермической головки с отверстием на ее конце для прохождения воды. Ток на головку подается от источника по проводу, расположенному внутри катетера.
Для остановки желудочного кровотечения используют моно- и биактивные способы биполярной диатермокоагуляции. Экспериментальные исследования [Панцырев Ю.М. и др., 1977- Галлингер Ю.И., 1975.] показали, что различные способы диатермокоагуляции сопровождаются образованием неодинаковой по площади и глубине зоны коагуляционного некроза, а следовательно, отличаются друг от друга и показания к их применению.
2.262. Гастроскопия у больного с &bdquo-полными" эрозиями препилорического отдела желудка.
- Гастроскопия у того же больного. Электрокоагуляция эрозий.
При использовании моноактивного биполярного способа диатермокоагуляции отмечается более обширное и глубокое повреждение тканей, чем при применении биактивного. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1977), при экспозиции 10с моноактивная электрокоагуляция слизистой оболочки желудка сопровождается отеком и разрыхлением его серозного покрова, т.е. вызывает повреждение всей толщи желудочной стенки, в то время как зона действия высокочастотного электрического тока той же длительности при биактивном способе диатермокоагуляции не распространяется на мышечный слой стенки желудка. При 2-, 6- и 10-секундной экспозиции при применении моноактивного способа диатермокоагуляции образуется зона коагуляционного некроза диаметром соответственно 4,3- 6,6 и 8,4 мм, а биактивного способа соответственно 3,9- 4,8 и 6,2 мм.
Эти данные свидетельствуют о том, что при поверхностных поражениях и кровотечениях из мелких сосудов целесообразно применять биактивный способ диатермокоагуляции, а при кровотечениях из крупных сосудов моноактивный.
Показания и противопоказания.
Диатермокоагуляцию применяют для: 1) остановки кровотечений из различных источников (острые и хронические язвы, эрозии, злокачественные опухоли, полипы, гемангиомы- 2) профилактики рецидивов кровотечений- 3) лечения изъязвленных полипов и эрозий (рис. 2.262 и 2.263).Некоторые авторы справедливо считают, что электрокоагуляция не является альтернативной хирургической операцией и ее применение оправдано только в тех случаях, когда больной не может быть оперирован.
Главная задача диатермокоагуляции — остановить продолжающееся кровотечение, однако ее можно применять и для профилактики рецидивов кровотечений из тромбированных сосудов в дне язвы, но при этом необходима особая техника, при использовании которой тепловое воздействие будет способствовать укреплению тромба.
Противопоказаниями к применению диатермокоагуляции считают: 1) локализацию источников кровотечения в пищеводе из-за опасности его перфорации- 2) варикозное расширение вен в связи с риском усиления кровотечений- 3) кровотечения из крупных венозных и артериальных сосудов, так как в этих случаях нет надежды на ее успех.
Методика.
Диатермокоагуляция источника кровотечения — сложная и кропотливая операция, включающая обнаружение кровоточащего сосуда, отмывание жидкой крови и сгустков и непосредственно диатермокоагуляцию. Если невозможно одновременно сочетать диатермокоагуляцию с отмыванием крови, то подводить зонд к кровоточащему сосуду и коагулировать его нецелесообразно из-за наплывания крови. Следует коагулировать ткань (дно и край язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает образование в нем тромба и остановку кровотечения. Нельзя коагулировать непосредственно сосуд и по другой причине: образующийся струп «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению.Применить диатермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбированного сосуда для увеличения протяженности тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коагулировать ткань около сосуда.
Осложнения. Диатермокоагуляция, особенно при длительной экспозиции тока, опасна из-за возможной перфорации стенки органа. Клиническая картина перфорации развивается не сразу, а спустя несколько дней после операции. Об этом следует помнить, чтобы избежать хирургических вмешательств, которые могут потребоваться при развитии перфорации стенки желудка и перитонита.
Лазерная фотокоагуляция
Лазерное излучение только начинают применять в экспериментальных и клинических исследованиях, и в настоящее время лишь приоткрываются возможности использования этого перспективного метода в медицине.
Экспериментальные исследования [Панцырев Ю.И. и др., 1975- Галлишер Ю.И., 1979.] показали, что лазерное излучение дает хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается пленкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отек и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов экспериментальных повреждений.
Клинический опыт подтвердил достаточно высокую, экспериментально обоснованную эффективность метода.
Аппаратура и инструменты.
В исследованиях 70-х годов [Панцырев Ю.М. и др., 1975- Галлингер Ю.И., 1979.] показана возможность применения в эндоскопии лазерных излучений с короткой длиной волны: неодимового (длина волны 1,06 мкм), аргонового (0,6 мкм) и медного (0,58 мкм). Лазерная установка, применяемая для фотокоагуляции в эндоскопии, состоит из оптического источника энергии, гибкого световода и эндоскопа. Энергия от источника передается к объему по гибкому кварцевому световоду, который расположен в канале эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа прикрыт кварцевым стеклом, которое защищает его от загрязнения.
Показания и противопоказания.
Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях.
Противопоказаний к применению метода нет. Ограничения и неудачи возможны при наличии сужений и деформаций органов, которые не позволяют близко подвести эндоскоп к источнику кровотечения. Подготовку больного, премедикацию и анестезию осуществляют так же, как при обычной гастроскопии.
Методика.
Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и ее сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и ее сгустков. Перед исследованием рекомендуется промывание желудка «ледяной» водой, которая, кроме того, способствует гемостазу [Галлингер Ю.И., 1979]. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.Неудачи и осложнения.
Неудачи при фотокоагуляции наблюдаются в 7,1—8,9% случаев [Галлингер Ю.И., 1979.]. Сообщения об осложнениях при использовании этого метода единичны, что можно объяснить еще недостаточным опытом клинического применения лазера. Наиболее грозным из них является перфорация стенки желудка.Аппликация пленкообразующих полимеров
Аппаратура и инструменты.
Для нанесения пленкообразующих растворов можно использовать гастроскопы типов О и К, по биопсийному каналу которых можно провести катетер диаметром 2 мм. Для закрытия дефектов слизистой оболочки применяли различные растворы: лифузоль, гастрозоль (статизоль), клей МК-6, МК-7 и МК-8, которые образуют пленку.
Пленкообразующие полимеры — это биологические вещества на основе цианакрилатов.
В экспериментальных исследованиях установлено, что цианоакрилатный клей дает хороший гемостатический эффект при геморрагическом гастрите благодаря образованию пленки при полимеризации. Она хорошо держится на поверхности слизистой оболочки и разрушается к 14- му дню.
Р.Т. Панченков и соавт. (1975), Ю.П. Попов (1976) в эксперименте на собаках и мышах показали безопасность применения лифузоля, который оказывает хорошее гемостатическое действие, сохраняется на дефекте слизистой оболочки в течение 2—3 сут, после чего фрагментируется и отторгается. Кроме того, авторы на большом клиническом материале отметили эффективность метода при всех видах патологии, за исключением кровотечений из варикознорасширенных вен.
Показания и противопоказания.
Пленкообразующие растворы применяют для: 1) остановки продолжающихся кровотечений- 2) профилактики рецидивов кровотечений- 3) ускорения эпителизации дефектов слизистой оболочки. Столь широкий диапазон воздействия обусловлен разнообразием компонентов, входящих в состав пленкообразующих растворов, и механизмов их действия (охлаждение, раздражение, закрытие дефектов слизистой оболочки и предотвращение воздействия на них кислотнопептического фактора). Объектами воздействия пленкообразующих растворов могут быть эрозии, острые и хронические язвы, разрывы слизистой оболочки. Противопоказания аналогичны таковым при обычной диагностической гастроскопии.
Методика.
При проведении аппликаций в плановой и неотложной эндоскопии необходимо соблюдать ряд методических правил.- Необходимым условием эффективности клеевых аппликаций является длительное пребывание полимерной пленки на поверхности дефекта слизистой оболочки. Этого достигают соответствующей подготовкой дефекта: очищают его от крови, комочков нищи и слизи струей воды из катетера, и осушивают эфиром или спиртом.
- Пленкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка - в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводят в катетер под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади.
- Во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадении органов нарушается контакт пленки с дном дефекта.
- Сразу после аппликации в катетер вводят I—2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся пленкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа. Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа пленкой полимера и выведение прибора из строя.
Аппликации желательно производить ежедневно, так как пленка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается. Однако частое проведение эндоскопии создает определенные организационные трудности и неудобно для больных, с чем нельзя не считаться. Осложнений при проведении аппликаций пленкообразующих растворов практически не бывает.
"
