Лечебная тактика после папиллосфинктеротомии - руководство по клинической эндоскопии
Лечебная тактика после ЭПТ (ожидание спонтанного отхождении камней или попытки их механической экстракции) до настоящего времени еще окончательно не разработана и определяется характером заболеваний и осложнений, величиной и количеством камней, имеющимся набором инструментов, опытом врача и другими факторами.
Основное значение для спонтанного отхождения камней имеет соотношение размеров камней, длины разреза и диаметра терминального отдела общего желчного протока. Камни диаметром до 10 мм не задерживаются в протоках после ЭПТ и отходят в течение 1—2 нед. При соответствии этих факторов отходит и большинство крупных камней. Описаны случаи, когда наибольший размер спонтанно отошедших камней достигал 14x41 и 26x38 мм при максимальной длине разреза до 35 мм.
Возможность спонтанного отхождения камней зависит от типа терминального отдела общего желчного протока. Первый тип характеризуется воронкообразной, а второй — заостренной вытянутой формой. У большинства больных с первым типом общего желчного протока после ЭПТ камни отходят спонтанно и нет необходимости в насильственной тракции даже крупных камней. При наличии второго типа общего желчного протока камни приходится удалять в большинстве случаев с помощью корзинки.
Необходимость в механической экстракции камней из желчных протоков возникает у 22—64 % больных. Несмотря на то что завершение ЭПТ механической экстракцией камней дает быстрый эффект, отношение к ней осторожное. Об этом свидетельствуют опубликованные данные: число больных, у которых применялась и была эффективна механическая экстракция, достигает 14 —16%, и лишь некоторые авторы добились хороших результатов —56,6%.
Механическая экстракция конкрементов из общего желчного протока, по нашему мнению, показана при: 1) множественных, тесно прилегающих друг к другу камнях.
2.303. Этапы механической экстракции камней из желчных протоков (схема).
а — введение корзины в разрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки под рентгенологическим контролем- б—раскрытие корзины- в - захват камня- г - извлечение камня.
При удалении нижних камней и манипуляциях корзиной разрушается их порядок, что способствует миграции камней в кишку- 2) наличии холедохолитиаза и холангита, когда дефекты наполнения представляют собой конгломерат, состоящий из мелких камней и замазкообразного детрита- 3) холедохолитиазе и сопутствующем остром холецистите, при котором противопоказано применение желчегонных препаратов.
Механическую экстракцию камней производят в несколько этапов (рис. 2.303). Под рентгенологическим контролем корзину вводят в общий желчный проток, устанавливают выше камня (рис. 2.304), выдвигают из катетера, медленно извлекают и в области расположения камня закрывают, чтобы захватить его (рис. 2.305). Процедуру повторяют неоднократно до достижения успеха. Признаком того, что камень захвачен корзиной служит появление сопротивления при ее извлечении. Постоянным легким натяжением камень зажимают в корзине и инструмент извлекают из протока (рис. 2.306). В некоторых случаях камень захватывают не всей корзиной, а лишь ее частью. При этом он может выпасть в просвет кишки.
Максимальная величина камней, удаленных с помощью корзины, достигала 25x30. Несомненно, что механическая экстракция позволяет не только повысить эффективность операции, но и избежать таких осложнений, как ущемление камня в БСД, холангит и септицемия.
Помимо положительных качеств, механическая экстракция имеет и недостатки, к которым относятся значительная продолжительность операции, большая экспозиция рентгеновского облучения и т.д.
После завершения операции проводят контроль за состоянием больных (определение количества лейкоцитов в крови, панкреатических ферментов в крови и моче и т.д.) и назначают консервативное лечение в соответствии с характером заболевания. Особое значение имеет противовоспалительная, спазмолитическая и желчегонная терапия. Желчегонные средства играют большую роль в спонтанном отхождении камней, но они противопоказаны при наличии острого холецистита.
- ЭРХГ у того же больного. Камень захвачен корзиной в общем желчном протоке.
- ЭРХГу больного с желчнокаменной болезнью после эндоскопической папиллотомии. Экстракция камней из желчных протоков. Корзина введена в общий печеночный проток.
