Извлечение инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки - руководство по клинической эндоскопии
До создания фиброскопов для удаления инородных тел, застрявших в желудке или в двенадцатиперстной кишке, в основном использовали хирургический метод — лапаротомию и гастротомию. Создание современных эндоскопов коренным образом изменило это положение. В настоящее время основным методом удаления инородных тел, как случайно проглоченных, так и образовавшихся в полости желудка, является эндоскопический.
Большинство проглоченных мелких предметов выходят естественным путем. Значительную часть (до 85 %) застрявших инородных тел, образовавшихся в полости желудка (безоары) или оставленных во время операции (шелковые лигатуры, «потерянные» дренажи, металлические скрепки и др.), удаляют с помощью эндоскопов и лишь 12—15% инородных тел извлекают хирургическим путем. Оперативное вмешательство рекомендуется предпринимать лишь после эндоскопической диагностики при невозможности извлечь инородное тело во время эндоскопии. Наиболее часто неудачи наблюдаются при эндоскопическом удалении крупных безоаров. не поддающихся дроблению, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных предметов, при извлечении которых возможно травмирование кардии и пищевода.
Успех эндоскопического удаления инородных тел из желудка во многом зависит от того, как подготовлен желудок. Пища, жидкость и слизь затрудняют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание инструментом.
В ряде случаев при наличии содержимого в желудке инородное тело можно обнаружить, изменяя положение больного, но лучше произвести промывание желудка с тщательным отсасыванием содержимого. Захватывание предметов намного облегчается при использовании эндоскопов с двумя манипуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удерживают инородное тело, а вторым прочно захватывают его. Чаще всего используют петли, применяемые для полипэктомии. и корзинки. Захваченный предмет подтягивают к объективу эндоскопа и извлекают вместе с ним под постоянным визуальным контролем. Острые предметы необходимо захватывать ближе к тупому концу, что позволяет предотвратить травму (рис. 2.335) слизистой оболочки в момент извлечения. Этому же способствует максимальное приближение предмета к эндоскопу.
В двенадцатиперстной кишке наиболее часто застревают мелкие и острые инородные тела. Захватывают и извлекают их так же, как инородные тела из желудка.
Удаление лигатур. Современные эндоскопы позволяют устранить некоторые последствия перенесенных оперативных вмешательств. После резекции желудка, ушивания перфоративной язвы, наложения обходных билиодегистивных анастомозов в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки нередко остаются шелковые лигатуры, которые вызывают различные болезненные состояния.
2.335. Гастроскопия. Извлечение гвоздя из желудка (эндофото).
Как показывает наш опыт, после удаления лигатур с помощью эндоскопов могут исчезнуть боли и диспепсические явления, которые были обусловлены этими инородными телами. Кроме того, удаление лигатур ведет к прекращению воспаления в зоне анастомозов и, следовательно, ликвидации явлений холангита и панкреатита. Удаление лигатур технически не сложная манипуляция, выполнить ее можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивною шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за нее вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций.
Извлечение дренажей из желчных путей.
Во время оперативных вмешательств в просвете желчных путей часто оставляют резиновые или пластмассовые дренажи, которые, выполнив свою функцию в ближайшем послеоперационном периоде, в дальнейшем являются причиной развития тяжелых заболеваний (механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выраженный дуоденит и др.). До создания эндоскопического метода — дуоденоскопии — в подобных случаях предпринимали повторное хирургическое вмешательство. Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа — высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью заменить хирургический метод удаления дренажей из желчных путей.
При транспапиллярном расположении дренажа захватывание его и удаление не вызывают затруднений. Под контролем зрения на выступающий из БСД конец дренажа набрасывают и затягивают полипэктомическую петлю. Захваченный дренаж подтягивают вплотную к эндоскопу и, извлекая эндоскоп, выводят инородное тело в просвет двенадцатиперстной кишки и далее в желудок. Здесь, определив уровень захвата и убедившись, что передний (захваченный) конец дренажной трубки не будет травмировать пищевод, извлекают эндоскоп вместе с дренажем.
После извлечения дренажа целесообразно провести ревизию двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев — и желчных путей. Для ревизии желчных путей используют катетеризацию БСД и ретроградную холангиографию.
Извлечение безоаров.
Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образовались. Это можно осуществить с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5—2,0 см. Если безоар плотной консистенции и его не удается захватить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то безоар можно оставить в желудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.
Крупные безоары, диаметр которых более 5 см, извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэктомические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары можно разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двенадцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров — довольно длительная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного.
Оставленные в желудочно-кишечном тракте крупные фрагменты могут стать причиной развития осложнений. Мы наблюдали больную, у которой из-за длительности эндоскопической процедуры было решено удаление второй половины разрушенного безоара отложить на следующий день. В первую же ночь после произведенной эндоскопической операции у больной развилась клиническая картина острой обтурационной кишечной непроходимости. При гастродуоденоскопии безоар в желудке и двенадцатиперстной кишке не выявлен. Была произведена экстренная операция, во время которой установлены все признаки тонкокишечной непроходимости, обусловленной обтурацией кишки фрагментом безоара в зоне баугиниевой заслонки. Выздоровление наступило после энтеротомии и извлечения безоара.
После удаления безоара из желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо тщательно исследовать место, где он был фиксирован, вплоть до выполнения прицельной биопсии. Мы в одном случае наблюдали малигнизацию слизистой оболочки в зоне пролежня, обусловленного пиксобезоаром.
