Диагностическая эндоскопия желчнокаменной болезни - руководство по клинической эндоскопии
Морфологические проявления желчнокаменной болезни, на основании которых устанавливают эндоскопический
диагноз, весьма разнообразны.
Чем острее воспалительный процесс и выраженнее морфологические изменения, тем значительнее информация, получаемая при эндоскопическом исследовании.
Холсцистолитиаз. При лапароскопии признаки холецистолитиаза могут отсутствовать. Форма и размер желчного пузыря обычные, серозный покров его гладкий, сосудистый рисунок хорошо выражен. Конкременты могут хорошо контурироваться, если желчный пузырь переполнен ими, в этом случае их можно выявить при инструментальной пальпации.
Холецистолитиаз, как правило, ведет к хроническому холециститу, для которого характерны плоскостные сращения желчного пузыря с окружающими органами (рис. 2.155), «сморщенный» желчный пузырь. При лапароскопии в этих случаях обнаруживают типичную эндоскопическую картину: желчный пузырь частично или на всем протяжении прикрыт волокнами неизмененного большого сальника.
- 53. Взаимоотношения общего желчного (ОЖ), вирсунгова (В) и санториниева (С) протоков.
2.154. Варианты расположения терминальных отделов панкреатических протоков .
1 - параллельное- 2 - перекрестное- 3 - нисходящее расположение добавочного панкреатического протока.
Если до и во время лапароскопии не удастся диагностировать холецистолитиаз, то показана лапароскопическая холецистохолангиография. При дуоденоскопии диагноз холецистолитиаза поставить нельзя, за исключением тех случаев, когда имеются холецистодуоденальные фистулы.
- ЭРХГ. Холецистолитиаз. деформация желчного пузыря типа песочных часов.
- Лапароскопия. Плоскостные сращения при хроническом холецистите.
При анте- и ретроградной холецистографии холецистолитиаз проявляется дефектами наполнения различной величины и формы, изменением контуров желчного пузыря (перетяжки, деформации, «сморщенный» пузырь), деформацией пузырного протока и его обструкцией (рис. 2.156). При увеличении желчного пузыря и введении большого количества контрастного вещества можно не обнаружить мелкие камни. Обязательным условием холецистографии является выполнение рентгенограмм в нескольких проекциях.
Холедохолитиаз. При лапароскопии никаких признаков болезни выявить не удается, если она не сопровождается желтухой. При дуоденоскопии у больных с длительно существующей болезнью и частыми миграциями камней через БСД можно выявить ряд эндоскопических признаков: выбухание орального отдела продольной складки двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров БСД, его деформацию, наличие внутреннего желчною свища, конкрементов в сосочке (ущемление) и в просвете кишки (рис. 2.157).
Выбухание орального конца продольной складки отражает изменения в терминальном отделе общего желчного протока и может явиться не только результатом увеличения его диаметра вследствие наличия камня и гипертензии желчных протоков при стенозе БСД. Этот эндоскопический признак может наблюдаться при раке поджелудочной железы и терминального отдела общего желчного протока, но тогда он будет сочетаться с другими изменениями слизистой оболочки: «безжизненностью» окраски, уплощенностью и неровностью рельефа, изъязвлениями и т.д.
- ЭРХГ. Холедохолитиаз, холангит.
- Дуоденоскопия. Камни в просвете двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическими признаками холедохолитиаза являются дефекты наполнения и расширение общего желчного протока. Дефекты наполнения имеют четкие границы и округлую форму. При сочетании холедохолитиаза с холангитом (рис. 2.158) очертания их расплывчатые, а форма неправильная, так как поверхность покрывается «замазкой». Нередко при холангите дефекты наполнения обусловлены не истинными крупными конкрементами, а конгломератами, состоящими из мелких камней и замазкообразного детрита.
Максимальный диаметр общего желчного протока увеличивается при холецистолитиазе до 8,99±0,18 мм (норма 7,82±0,12 мм), холецистохоледохолитиазе — до 15,14+0,71 мм и холедохолитиазе — до 14.71 ± 1.40 мм.
