Трахеобронхоскопия - руководство по клинической эндоскопии
3 Эндоскопия в пульмонологии
В современной пульмонологии широки применяют эндоскопические методы, которые играют все большую роль в дифференциальной диагностике болезней бронхолегочной системы, а нередко и в их лечении.
3.1. МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Среди методов внутриторакальной эндоскопии, как и среди других эндоскопических методик, выделяют исследования, которые проводят через естественные отверстия человеческого тела и для выполнения которых производят разрезы кожных покровов и грудной стенки. К первым относится трахеобронхоскопия, ко вторым — торакоскопия и медиастиноскопия, а также их модификации.
- ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ
Современная трахеобронхоскопия уже не соответствует своему названию, возникшему из сочетания слов «трахея, бронхи» и «зеорео» (смотреть, рассматривать), так как возможности метода в настоящее время значительно шире, чем просто осмотр слизистой оболочки бронхов.
Развитие бронхоскопии тесно связано с техническим прогрессом. Первые бронхоскопы Джексона и Брюнингса, представляющие собой систему полых трубок, позволяли осматривать лишь трахею, главные и нижнедолевые бронхи, а также устья верхнедолевых и среднедолевого бронха. Затем появились линзовые телескопы с прямой, боковой и ретроградной оптикой, с помощью которых можно было исследовать устья большинства сегментарных бронхов, однако верхушечные бронхи и ветви задних сегментов верхних долей, так же как и их более мелкие разветвления, продолжали оставаться «терра инкогнита». Подлинной революцией в бронхологии явилось создание гибкого бронхофиброскопа, с помощью которого можно осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого и производить визуально контролируемую биопсию, при этом существенно изменилась техника бронхоскопического исследования.
В настоящее время бронхоскопию выполняют с помощью жестких и гибких эндоскопов и бронхоскопических инструментов, которые, взаимно дополняя друг друга, сохраняют в то же время самостоятельное значение.
Бронхоскопия жестким бронхоскопом
Аппаратура.
Наиболее распространены дыхательные бронхоскопы Фриделя (модель МСВ-441) и Шторца, представляющие собой системы из жестких металлических трубок с проксимально или дистально расположенным освещением и устройством для вентиляции легких полуоткрытым либо инъекционным способом, а также линзовых телескопов с различным направлением осмотра (рис. 3.1). Бронхоскопы снабжены набором разнообразных инструментов для промывания бронхов и аспирации их содержимого, биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств. Оптические телескопы (прямой искошенные под углом 30° и 90°), сблокированные с биопсионными щипцами и направителями дни катетеров, щеток-скарификаторов и изгибаемых кусачек (рис. 3.2), позволяют производить детальный осмотр и визуально контролируемую биопсию эндобронхиальных образований в пределах главных, долевых и сегментарных бронхов, в том числе верхних долей легких, труднодоступных для стандартных жестких инструментов.
Для предупреждения запотевания оптики в теплой и влажной атмосфере бронхов используют эндоскопические термостаты. Кроме этого, оптические инструменты Шторца снабжены противотуманным устройством, облегчающим осмотр и фотографирование.
Показания и противопоказания.
Показаниями к бронхоскопии жесткими бронхоскопами являются- 1) центрально расположенные опухоли бронхов, для которых требуется точно определить проксимальную границу распространения- 2) лимфаденопатии и метастазы рака в региональных лимфатических узлах средостения- 3) интенсивное легочное кровотечение- 4) инородные тела в трахее и крупных бронхах- 5) стенозы трахеи- 6) массивная обтурация бронхиальных ветвей густой мокротой, кровью или инородной массой, наблюдаемая у больных в астматическом статусе, при легочном кровотечении, регургитации или утоплении. Через жесткий бронхоскоп удобнее удалять послеоперационные лигатуры, осуществлять криохирургические операции в просвете бронхов, производить тампонаду и блокаду бронхов, прижигать грануляции и заклеивать бронхоплевральные фистулы.
Противопоказаниями к интубации больного жестким тубусом являются повреждения и анкилозы нижней челюсти, черепа и шейных позвонков, препятствующие переразгибанию головы, заболевания полости рта, не позволяющие провести через рот жесткую трубку, девиации трахеи при резком смещении средостения, кифосколиозе, заболеваниях органов средостения, аневризме аорты в грудном ее отделе. Кроме того, бронхоскопия жесткими эндоскопами противопоказана во всех случаях, когда по тем или иным причинам не применимо общее обезболивание, поскольку выполнение «жесткой» бронхоскопии под местной анестезией недопустимо.
Подготовка больных, премедикация и обезболивание. Для премедикации применяют холинолитические средства (атропин) и седативные препараты (седуксен, оксазепам и др.), которые назначают в первую очередь больным с неустойчивой нервной системой. Для выполнения бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов необходимо применять наркоз, который у взрослых осуществляют преимущественно препаратами барбитурового ряда. Для кратковременных манипуляций можно использовать небарбитуратовые анестетики (эпонтол, сомбревин).
- Комплект инструментов дыхательного бронхоскопа Фриделя (ГДР) с инжекционной приставкой — зеркалом конструкции ВНИИМП.
- Комплект инструментов дыхательно-инжекционного бронхоскопа
Обязательным условием безопасной интубации является тотальная миоплегия, которой добиваются применением деполяризующих миорелаксантов. Для профилактики болей, возникающих в результате фибрилляции мышечных волокон перед их релаксацией, предварительно вводят небольшую дозу антидеполяризующего миорелаксанта (3—4 мг тубокурарина). Вентиляцию легких осуществляют через тубус бронхоскопа с помощью дыхательного мешка или инжекционного устройства. К преимуществам последнего следует отнести возможность проведения непрерывного искусственного дыхания при открытом проксимальном конце эндоскопа, не прекращая эндобронхиальные манипуляции.
Тем не менее большинство специалистов предпочитают приподнимать надгортанник непосредственно клювом бронхоскопа, особенно у больных с толстой короткой шеей. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры — язычок мягкого неба, надгортанник, голосовые складки. Непременным условием атравматичного введения бронхоскопа в трахею является его строгая
- Методика интубации больного жестким бронхоскопом.
Методика.
Методика бронхоскопии жесткими бронхоскопами неоднократно описана во многих специальных руководствах, она мало изменилась за последние 15—20 лет. Больного интубируют в «улучшенном» положении Джексона, держа бронхоскоп правой рукой, а пальцами левой открывая больному рот и защищая зубы верхней челюсти (рис. 3.3). Частая ошибка — введение бронхоскопа в пищевод — не представляет серьезной опасности, если она вовремя замечена и исправлена.
- Бронхоскопия. Трахея (эндофото).
- Бронхоскопия. Перекресток бронхов левого легкого (эндофото).
- Бронхоскопия. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (эндофото).
- Бронхоскопия. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (эндофото).
- Бронхоскопия. Устье среднедолевого бронха (эндофото).
- Бронхоскопия. Устье среднедолевого бронха и устья сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (эндофото).
- Бронхоскопия. Устья сегментарных бронхов нижней доли левого легкого (эндофото).
Осмотр начинают с трахеи, которая отличается от пищевода наличием постоянно сохраняемого просвета и характерным рисунком хрящевых колец на всем протяжении, а также шпорой бифуркации, которая хорошо видна даже из области подскладочного пространства (рис. 3.4). Для введения бронхоскопа в правый и левый главные бронхи голову больного нередко приходится наклонять в противоположную сторону. Наклон головы становится необходимым при попытке вывести в поле зрения устья верхнедолевых бронхов, расположенных на латеральных стенках главных бронхов. Устье среднедолевого бронха определяется на верхней (передней) стенке промежуточного бронха, дистальнее устья правого верхнедолевого бронха. Напротив него на нижней (задней) стенке видно устье правого верхушечного сегментарного бронха нижней доли. Аналогичное устье слева определяется почти на уровне устья верхнедолевого бронха, в глубине которого бывают видны межсегментарная шпора и устья язычковых сегментарных бронхов.
Разветвление левого главного бронха на верхнедолевой (в состав которого входят язычковые бронхи), базальные и верхушечный сегментарные бронхи практически на одном уровне позволяет выделить зону разделения бронхов, называемую бронхиальным «перекрестком» (рис. 3.5).
Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей требуется применение оптических телескопов с направлением зрения 90°. Верхнедолевой бронх справа наиболее часто делится на три сегментарные ветви, расположение устьев которых полностью соответствует их названиям, — переднюю, верхушечную и заднюю (рис. 3.6). В 15—20% случаев в поле зрения телескопа бывают видны четыре отдельных устья, четвертым из которых является бронх аксиллярного сегмента, видимый непосредственно рядом с передним сегментарным бронхом (чаще несколько кзади от него). Слева в глубине верхнедолевого бронха жесткий телескоп позволяет увидеть, помимо двух устьев язычковых бронхов, устье бронха переднего сегмента (рис. 3.7) и лишь у отдельных больных — устья верхушечного и заднего сегментарных бронхов, отходящих, как правило, одним общим стволом в краниальном направлении.
Латеральный и медиальный сегментарные бронхи средней доли (рис. 3.8) особенно хорошо видны при осмотре с помощью оптики, расположенной под утлом 30°, и их расположение также соответствует их названиям. На медиальной стенке правого нижнедолевого бронха выше остальных базальных бронхов с помощью прямого телескопа можно увидеть устье медиального базального бронха (рис. 3.9). Расположение остальных устьев более или менее идентично с обеих сторон: срединное положение занимает бронх латерального базального сегмента, наиболее заднее и медиальное — задний базальный бронх (Вх), ближе кпереди и латерально находится устье переднего базального бронха (рис. 3.10).
Устья долевых и сегментарных бронхов располагаются достаточно типично, хотя отмечаются и вариантные отклонения, и могут служить надежными анатомическими ориентирами, чего нельзя сказать об их более мелких разветвлениях, вариабельность расположения которых увеличивается по мере удаления от центра.
