Бронхофиброскопия - руководство по клинической эндоскопии
Аппаратура.
Современный бронхофиброскоп — сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дистального конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света. Наиболее распространены бронхофиброскопы японского и американского (ACM) производства (рис. 3.11, 3.12).
- Бронхофиброскоп РВ- 190 (Япония).
- Бронхофиброскоп ВР-ВЗК (Япония).
Рабочие характеристики большинства выпускаемых моделей близки друг другу. Наружные размеры гибкого стержня составляют от 3 до 6 мм, длина его равна 600 мм, пределы изгиба управляемого конца — от 130 до 180°. Важная деталь бронхофиброскопа — инструментальный канал. Его диаметр в различных моделях равен от 1,2 до 2,6 мм. От диаметра канала зависит калибр проводимых через него инструментов для биопсии и в конечном счете — ее эффективность. Качество стекловолоконного световода определяет характер изображения и степень освещенности объекта. Немаловажное значение при этом имеет и мощность источника света, особенно при фотографировании и киносъемке. Видеомагнитофонная запись наиболее удобный способ регистрации результатов исследования, для ее осуществления также требуется достаточно мощный источник света, преимущественно с ксеноновыми электролампами. Гибкий стекловолоконный лекциоскоп позволяет демонстрировать эндоскопическую картину ассистенту или передавать изображение на экран телевизора.
До последнего времени остается проблемой адекватная стерилизация бронхофиброскопов, при которой не повреждались бы эти чрезвычайно хрупкие приборы. Бронхофиброскопы нельзя подвергать термической стерилизации и полностью погружать в раствор дезинфектанта. В настоящее время фирма «Огутрия» выпускает герметичные эндоскопы, которые можно стерилизовать с полным погружением в дезинфицирующую жидкость.
Перед дезинфекцией необходимо произвести механическую обработку прибора: удалить слизь с поверхности гибкого стержня губкой, смоченной в мыльном растворе, и промыть аспирационный канал этим же раствором с помощью электроотсоса. Промыв канал, его прочищают щеткой-ершиком, смывая мыло теплой водой. Проксимальное отверстие аспирационного капала и ручку управления обрабатывают марлевыми тампонами, смоченными в 70% спирте.
Дезинфекция бронхофиброскопа заключается в промывании рабочей части прибора снаружи и изнутри циркулирующим потоком бактерицидной жидкости. Эффективную дезинфекцию обеспечивают дезинфекционно-промывочные агрегаты (рис. 3.13).
3.13. Агрегат для промывания и дезинфекции бронхофиброскопов.
Результаты бактериологического исследования смывов с поверхности гибкого тубуса и из его канала показали, что эффективная дезинфекция бронхофиброскопов достигается путем их обработки в циркуляционном режиме 0,5 % спиртовым и водным растворами гибитана (хлоргексидин), 1 % раствором роккала и 0.1 % раствором диоцида в течение 5 мин при инфицировании приборов большинством из встречающихся в дыхательных путях патогенных возбудителей, в том числе синегнойной палочкой.
В отдельных случаях, после использования бронхофиброскопа для обследования больпых с наличием кислотоустойчивой флоры, его необходимо подвергать газовой стерилизаций окисью этилена с бромистым метилом в соотношении 2,5:1 (по объему в газовой стерилизации (рис. 3-14). Время экспозиции при комнатной температуре равняется 20 ч при давлении 0.5 атм. Продувку камеры осуществляют сжатым воздухом, предварительно пропущенным через бактерицидный водяной фильтр. Время дегазации инструмента — не менее 12 ч. что затрудняет использование газового метода в повседневной практике.
3.14. Камера для газовой стерилизации бронхофиброскопов.
Показания и противопоказания.
Бронхофиброскоп можно использовать в качестве гибкого телескопа во время «жесткой» бронхоскопии, а также самостоятельно под местной или общей анестезией. Гибкие бронхофиброскопы позволяют исследовать бронхи на значительно большую глубину, чем приборы с жесткой оптикой. С помощью бронхофиброскопов можно производить визуально контролируемую биопсию сегментарных и субсегментарных бронхов верхних долей, верхушечных сегментов нижних долей, язычковых и среднедолевых сегментов, труднодоступных для жестких инструментов. Даже в базальных сегментах нижних долей направленное введение щипцов, щетки или катетера в устье мелкого бронха легче осуществлять с помощью бронхофиброскопа.
Это обусловливает применение бронхофиброскопов при патологических изменениях именно этих отделов бронхиального дерева.
Результаты наших исследований и данные, опубликованные в литературе, позволяют утверждать, что показания к применению различных моделей бронхофиброскопов возникают при:
- диагностике опухолей сегментарных и субсегментарных бронхов, особенно расположенных в области верхних долей легких- применение гибкого бронхоскопа в этих случаях позволяет достоверно улучшить результаты биопсии;
- диагностике периферически расположенных опухолей и очагов воспаления, для биопсии которых требуется рентгенологический контроль- вводить биопсионный инструмент в нужный субсегментарный или более дистальный бронх при этой патологии легче с помощью бронхофиброскопа, а гибкие щипцы позволяют получить материал для гистологического исследования, что невозможно при катетеризационной биопсии по Фриделю;
- диагностике диссеминированных процессов в легких, требующих морфологической верификации: трансбронхиальная биопсия легочной ткани из верхних и средней долей осуществима только с помощью гибких инструментов и наиболее легко выполняется через бронхофиброскоп;
- диагностике причин кровохарканья: последовательное промывание сегментарных бронхов через бронхофиброскоп позволяет обнаружить или локализовать источник умеренно выраженного кровотечения, который не определяется с помощью жесткой оптики;
- поисках бронхов, дренирующих абсцессы легкого, расположенные в верхних долях или в других труднодоступных отделах бронхолегочной системы, при этом с помощью гибкого бронхоскопа можно произвести и катетеризацию сообщающихся с бронхами внутрилегочных полостей с целью их транс бронхиального дренирования или получения содержимого для исследования;
- необходимости осмотреть стенозированные или значительно искривленные бронхи, не пропускающие жесткий оптический телескоп;
- мелком инородном теле, внедрившемся в субсегментарные или более дистальные бронхи, которое невозможно удалить с помощью жестких экстракторов;
- диагностике воспалительных процессов в легких, сопровождающихся сегментарными или субсегментарными ателектазами либо инфильтратами.
Бронхофиброскопию как самостоятельный метод применяют прежде всего в тех случаях, когда интубация жестким тубусом по тем или иным причинам затруднена, невозможна или же представляет опасность для жизни и здоровья обследуемого. Показанием к бронхоскопии является также наличие у больного трахеостомы или достаточно широкой интубационной трубки, поскольку проведение через них фиброскопа не представляет затруднений, а при интубации жестким тубусом необходимо проведение дополнительных и не всегда безопасных манипуляций.
Лечебная бронхофиброскопия, которую производят под местной анестезией, показана при ателектазах легкого или его отделов у оперированных либо травматологических больных, а также у больных с обтурационными осложнениями острых и хронических воспалительных процессов в легких в тех случаях, когда сохранение активной экспекторации способствует восстановлению проходимости бронхов. Другим показанием к проведению бронхофиброскопии в условиях местной анестезии служит необходимость диагностики функциональных нарушений трахеобронхиального дерева: экспираторного стеноза, дистонии мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов, дыхательной подвижности мелких бронхов. Применение местной анестезии делает бронхофиброскопическое исследование и лечение более доступными, позволяя обойтись без участия анестезиологического персонала. В качестве самостоятельного метода исследования и лечения бронхофиброскопия под местной анестезией показана прежде всего в амбулаторной практике, поскольку при ее применении меньше риск развития тяжелых осложнений и не требуется длительное наблюдение за больными после процедуры. При этом диагностические и лечебные возможности бронхофиброскопии, как показали наши исследования, не зависят от вида обезболивания, а в отдельных случаях возрастают при сохранении сознания больного. Выполнение бронхофиброскопии под местной анестезией возможно в настоящее время и в терапевтическом стационаре, в штате которого нет анестезиолога.
Противопоказания к бронхофиброскопии можно разделить на абсолютные и относительные. Введение бронхофиброскопа абсолютно противопоказано при профузном легочном кровотечении, тяжелом астматическом статусе (у больных с самостоятельным дыханием), крупном инородном теле, баллотирующем или фиксированном в трахее, массивной аспирации желудочного содержимого с кусками пищи. Абсолютными противопоказаниями к проведению бронхофиброскопии под местной анестезией являются дыхательная недостаточность с гиперкапнией свыше 50 мм рт.ст. и некорригируемой гипоксемией ниже 70 мм рт.ст., стенозы гортани и трахеи, не оставляющие возможности для дыхания при введенном фиброскопе, отсутствие контакта с больным и непереносимость местных анестетиков. Относительными противопоказаниями к выполнению бронхофиброскопии под местной анестезией являются бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, нарушения свертываемости крови, эпилепсия.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
При подготовке к бронхофиброскопии накануне исследования необходимо провести беседу с больным для установления контакта с ним и уточнения его психического состояния. В случае выраженного беспокойства больного, помимо его психологической подготовки, назначают один из транквилизаторов- элениум, диазепам (седуксен), тазепам, нитразепам (эуноктин, родедорм), в сочетании со снотворными барбитурового ряда — фенобарбиталом или этаминалом натрия (нембуталом), которые принимают вечером накануне исследования и утром за 1 ч до начала анестезии. У более спокойных больных можно ограничиться включением 10 мг седуксена в состав внутримышечно назначаемой премедикации, состоящей, кроме того, из 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, используемого в качестве ваголитического средства. При повторных лечебных бронхофиброскопиях не требуется премедикация. поскольку больные не испытывают страха и волнения перед привычной легко переносимой процедурой, а малотравматичность вмешательства позволяет обойтись без атропина, который заметно сгущает мокроту и затрудняет экспекторацию.Видео: Popular Videos - Bronchoscopy & Endoscopy
Больным с бронхоспастическим компонентом (при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме) за 40 мин до начала бронхофиброскопии целесообразно ввести внутримышечно атропин, седуксен и димедрол (супрастин, пипольфен) по 1 мл и за 15—20 мин сделать внутривенную инъекцию 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, а непосредственно перед началом анестезии дать вдохнуть аэрозоль стимулирующего бронхолитика (орсипренолин, салбутамол) из индивидуального дозатора.
Местную анестезию начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей: смазывают слизистую оболочку нижнего носового хода 1 мл 0.1% раствора нафтизина, галазолина или 0,5 мл 3 % раствора эфедрина либо распыляют их в полости ротоглотки (при трансоральном доступе). Предварительная анемизация слизистой оболочки дыхательных путей способствует уменьшению всасывания анестетика и расширению носового хода, что немаловажно для свободного проведения через него тубуса бронхоскопа. Для анестезии верхних дыхательных путей и голосовой щели используют 1 % раствор дикаина, 2% раствор лидокаина или 5% раствор тримекаина, которые наносят на слизистую оболочку с помощью ручного распылителя. Хорошо зарекомендовал себя и 10% раствор лидокаина (ксилокаина) в спрей-упаковке.
Анестезию носовых ходов при трансназальном доступе осуществляют аппликационным способом. Анестезию голосовых связок проводят путем нанесения на них анестетика иод визуальным контролем через катетер, введенный в аспирационный канал эндоскопа во время фиброларингоскопии. Для анестезии слизистой оболочки трахеи и бронхов применяют 10% раствор новокаина или 2—4 % раствор лидокаина. Анестетик вводят под визуальным контролем через канал фиброскопа по мере его продвижения, стараясь наиболее тщательно обезболить главные зоны трахеобронхиального дерева (бифуркацию трахеи, шпоры долевых и сегментарных бронхов). Местная анестезия - важный этап бронхофиброскопии, и от ее качества полностью зависит успех исследования.
Методика.
Методика бронхофиброскопии существенно отличается от таковой при традиционной бронхоскопии с помощью жестких эндоскопов. Наиболее распространенный метод введения бронхофиброскопа — трансназальный. Больной при этом сидит напротив эндоскописта (рис. 3.15). После анемизации и анестезии полости носа и глотки тубус фиброскопа проводят по нижнему носовому ходу в носоглотку, далее — в гортань и после анестезии голосовых связок вводят в трахею.
3.15. Трансназальный способ бронхофиброскопии.
Преимущества трансназального доступа — легкость выполнения и атравматичность, более поверхностная анестезия, отсутствие необходимости в ротоблокаторе и сохранение нормального механизма экспекторации.
Нередко бронхофиброскоп проводят через рот в положении больного лежа или сидя. Выполнение бронхофиброскопии через оротрахеальную трубку позволяет свободно извлекать эндоскоп и вводить его повторно при необходимости промывать линзы и канал, а также предохраняет аппарат от контакта с флорой полости рта и носа. Обычно больного интубируют, используя фиброскоп как направитель или с помощью непрямой ларингоскопии. Для сохранения свободного дыхания при введенном бронхофиброскопе диаметр трубки должен быть не менее 8.5 мм. Предложены специальные трубки (Кардена, Ратлифа, Тулепова), облегчающие интубацию и вентиляцию во время бронхофиброскопии.
Всем больным с исходной гипоксемией необходима дополнительная оксигенация, которую осуществляют с помощью маски, трансназального катетера, бокового патрубка манжеточной интубационной трубки со срезанной манжеткой или через канал бронхофиброскопа. Больным, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, бронхофиброскопию выполняют на фоне вентиляции или с помощью тройных коннекторов с мембраной либо манжеткой, герметизирующих дыхательный контур при введенном фиброскопе.
Осмотр через бронхофиброскоп требует навыка. В положении больного сидя эндоскопист видит трахеобронхиальное дерево в перевернутом виде. В связи с более узким полем зрения и эффектом рефракции не всегда легко определить положение конца тубуса без учета стандартных бронхоскопических ориентиров.
Обильная секреция и кровотечение затрудняют осмотр, а нередко делают его невозможным. При благоприятных условиях через бронхоскоп можно осмотреть не только долевые и сегментарные бронхи, но и их более дистальные разветвления вплоть до ветвей седьмого—восьмого порядка. Для этого требуется хорошее знание топографии мелких бронхов.
