Лапароскопическое дренирование брюшной полости - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Syringe and fire
Впервые дренирование брюшной полости во время лапароскопии мы применили в 1970 г. при остром панкреатите для проведения перитонеального диализа у больного с панкреатогенным перитонитом, а затем стали с успехом применять эту операцию и при других острых заболеваниях (болезнь Крона, аднексит). В последние годы этот метод начали применять в других клиниках, и он получил высокую оценку [Юхтин В.И. и др., 1977- Березов Ю.Е. и др., 1978- Гуляев А.В. и др., 1978- Кочнев О.С., Ким И. А., 1978- Маят B.C. и др., 1978].
Аппаратура и инструменты.
Дренирование выполняют в условиях пневмоперитонеума, что обеспечивает безопасность пункции передней брюшной стенки троакаром.
ТАБЛИЦА 2.36. ИЗМЕНЕНИЕ РАЗМЕРОВ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЭПТ (ПО ДАННЫМ ЭРХГ)
Нами установлено, что увеличенный до ЭПТ диаметр общего желчного протока в отдаленном периоде после операции уменьшается (табл. 2.36).
Троакары для проведения трубок могут быть использованы прямые и изогнутые. Длина их — до 100—150 мм, внутренний диаметр — 3—10 мм. Диаметр и длина трубок определяются целями дренирования и расстоянием от точки пункции до области их действия. Ирригационные трубки могут иметь внутренний диаметр до 1—2 мм. Если по ним будет оттекать содержимое брюшной полости, то внутренний диаметр должен быть не менее 5—8 мм. На трубках следует обязательно делать перфорационные отверстия для улучшения их дренажных свойств.
Показания и противопоказания.
Показанием к дренированию брюшной полости являются заболевания, при которых не требуется экстренная операция, но есть необходимость в: 1) местном применении лекарственных препаратов- 2) нейтрализации биологически активных и токсичных веществ, накапливающихся в брюшной полости- 3) механической очистке брюшной полости. К ним относится большинство острых заболеваний брюшной полости и малого таза, холецистит, панкреатит, болезнь Крона, аднексит и т.д. Метод применяют в онкологии для проведения внутри- брюшинной химиотерапии и при отравлениях для осуществления перфузии брюшной полости.
Дренирование брюшной полости преследует различные цели: лечебные — проведение инфузии лекарственных веществ и перфузии брюшной полости- 2) диагностические — контроль в динамике за характером изменений в области брюшной полости- 3) технические — облегчение выполнения повторных лапароскопии. Цели дренирования определяют и технические особенности операции, в частности выбор диаметра дренажа, их количество, направление расположения в брюшной полости.
Вопрос о противопоказаниях может возникать, на наш взгляд, лишь в тех случаях, когда речь идет о дренировании с лечебными целями: 1) при нарушении целости стенки полых органов- 2) при наличии «хирургического» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.
Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопическому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда [Саакян Н.Е., 1977]. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. Наоборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалительных заболеваний гениталий, мы широко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.
Методика.
После наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа (см. 2.1.8) в выбранном для дренирования месте производят местную анестезию передней брюшной стенки. Под контролем лапароскопа брюшную стенку перфорируют троакаром, придавая ему нужное направление. Через гильзу троакара вводят дренаж и продвигают его в соответствующую зону брюшины на необходимую глубину. После извлечения троакара дренаж фиксируют к коже. Показанием к введению одного катетера являются местные воспалительные процессы. При разлитом перитоните ставят от двух до шести дренажей. С помощью троакара их проводят в любую точку брюшной полости (рис. 2.313).Диаметр дренажей зависит от целей операции. При выполнении перфузии брюшной полости нижние, дренажные, трубки должны иметь диаметр 5—10 мм, а верхние, ирригационные — 2—1 мм.
Направление дренажу придают троакаром и контролируют с помощью лапароскопа. При необходимости оно может быть изменено тубусом лапароскопа, биопсийными щипцами и мандреном, который вводят в трубку. С помощью мандрена можно контролировать местоположение трубки, изменять ее направление в процессе лечения, если обнаружится, что лекарство по нему поступает плохо и возникает подозрение на перегиб трубки.
Ближайшие и отдаленные результаты. Мы произвели дренирование брюшной полости 219 больным: при остром панкреатите — 86, из них 35 в сочетании с пункцией и дренированием желчного пузыря и холецистостомией- болезни Крона — 8, воспалительных заболеваниях гениталий 117- опухолевых заболеваниях 8 больным.
Острые воспалительные заболевания гениталий явились наиболее частым показанием к операции. Если при этих заболеваниях воспалительный процесс локализовался в полости малого таза, то ограничивались тем, что над входом в малый таз оставляли один микроирригатор диаметром 1—2 мм. При выраженном воспалительном процессе, выходящем за пределы малого таза, устанавливали два четыре микроирригатора, направленных в полость малого таза и в брюшную полость.
2.313. Лапароскопия. Дренирование полости малого таза по гильзе троакара дренажем большого диаметра.
При болезни Крона брюшную полость дренировали в обеих подвздошных ямках и в точке стояния троакара. Инфузию антибиотиков производили 2—4 раза в день в фовлеровском положении больных в постели. Гинекологических больных после лапароскопии и дренирования брюшной полости переводили в соответствующие отделения.
При внутрибрюшной инфузии антибиотиков нами получен быстрый и стойкий лечебный эффект при острых воспалительных заболеваниях. Из 123 больных, которым дренирование произведено с лечебной целью, был оперирован только один больной с болезнью Крона. На операции, выполненной больному на 2-е сутки после дренирования, не отмечено ухудшения в течении патологического процесса, поэтому ограничились ревизией органов брюшной полости.
Наибольшее значение лапароскопическое дренирование брюшной полости имеет при остром панкреатите, являясь одним из важных компонентов «закрытого» метода лечения.
Обоснованием целесообразности применения с лечебными целями лапароскопического дренирования брюшной полости при остром панкреатите явился многолетний опыт лечения этого заболевания в нашей клинике. B.C. Савельев и Ю.В. Огнев (1976) при сравнительном анализе эффективности «закрытых» и «открытых» методов хирургического лечения острого панкреатита показали, что летальность при применении первого составляет 16,7%, а второго — 43,2%, т.е. было доказано преимущество «закрытых» методов.
О необходимости широко применять лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующей инфузией лекарственных препаратов и перфузией свидетельствует тот факт, что у 41 % больных острым панкреатитом отмечается выпот, содержащий большое количество панкреатических ферментов. По данным О.А. Умбрумянца и В.Г. Зайцева (1978), абсцессы, возникающие в брюшной полости, разлитой перитонит и энзимная токсемия являются причиной смерти 70,1% больных деструктивным панкреатитом.
Показанием к лапароскопическому дренированию с последующей инфузией лекарственных препаратов является острый панкреатит, неосложненный панкреатогенным перитонитом.
При отсутствии выпота в брюшной полости в подпеченочное пространство по гильзе троакара вводят один дренаж, который является и контрольным, и лечебным. По нему 2—4 раза в день вводят лечебную смесь. Дренаж под повязкой остается открытым и позволяет рано определить наличие геморрагического экссудата в брюшной полости. В связи с этим внутренний диаметр трубки должен быть не менее 3—5 мм.
При наличии небольшого количества прозрачного выпота дренирование осуществляет
ухудшение течения болезни и необходимостью перейти от инфузии к перфузии. Кроме дренажа, который вводят через гильзу троакара, еще два (через проколы в подреберьях) устанавливают в поддиафрагмальные пространства. Эти трубки являются микроирригаторами, их диаметр может равняться 1—2 мм. Лечебная смесь, которую вводят в брюшную полость, содержит антиферменты (гордокс, контрикал и др.), антибиотики (канамицин) и 0,25% раствор новокаина.
Инфузия антиферментов и антибиотиков произведена 34 больным острым панкреатитом, из них отечная форма наблюдалась у 9, жировой панкреонекроз — у 18 и геморрагический — у 7 больных. Перфузия выполнена 41 больному с панкреонекрозом (у 4 — жировой и у 37 — геморрагический) и панкреатогенным перитонитом.
Для перфузии применяют смесь, состоящую из 1 л раствора Рингера—Локка, 200 мм 0,5% раствора новокаина, 0,5 г канамицина и антиферметов (суточная дозировка 80000— 100 000 ЕД контрикала или 300000—500000 ЕД трасилола). Суточный объем вводимой жидкости может достигать 4—12 л в зависимости от адекватности оттока. В 1-й день лечения в течение 2—3 ч перфузат вводят струйно, чтобы он распространялся по всей брюшной полости, затем переводят больных из горизонтального положения в фовлеровское и добиваются оттока жидкости из брюшной полости по обеим дренажам.
Количество вводимой жидкости определяется многими факторами: функциональным состоянием сердца, печени и почек, результатами лабораторного исследования оттекающей жидкости и т.д. В 1-е сутки допускается дефицит жидкости в пределах 1—2 л, а со 2—3-х суток дефицита не должно быть.
К исходу 1-х суток лечения у большинства больных острым панкреатитом уменьшились явления интоксикации, болевой синдром и метеоризм, прекращалась рвота, в оттекающей из брюшной полосуй жидкости резко снижалась активность трипсина и липазы. Активность амилазы снижалась позднее (на 2—3-й день). Длительность перфузии определяется индивидуально и составляет 3—5 дней. Сроки определяются состоянием больных и результатами лабораторных исследований крови и перитонеальной жидкости.
Из 75 больных с деструктивными формами острого панкреатита, которых лечили с помощью эндоскопического «закрытого» метода, умерли 13 (17,3%). У 7 из 13 больных с забрюшинным распространением панкреатического экссудата развились гнойные осложнения, послужившие показанием к проведению люмботомией. Осложнений при выполнении этих операций мы не наблюдали. Аналогичные результаты при деструктивном панкреатите получены Ю.А. Нестеренко и соавт. (1978). На их материале летальность составила 20%.
Таким образом, лапароскопическое дренирование брюшной полости открывает новые перспективы эндоскопического лечения ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза.
