Диагностическая эндоскопия изъязвлений желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - руководство по клинической эндоскопии

Изъязвления желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки

Эрозии.

 Эрозии и острые язвы по частоте развития занимают первое место среди разнообразных патологических процессов, происходящих в слизистой оболочке желудка. Эндоскопически можно выделить три основные формы эрозий желудка, которые имеют характерные патоморфо логические признаки: 1) поверхностные (плоские)- 2) геморрагические- 3) воспалительно-гиперпластические («полные» эрозии, по терминологии японских авторов). Первые две формы являются следствием острого процесса в слизистой оболочке желудка, а третья — хроническою. Геморрагические проявления могут присоединиться на всех этапах как острого, так и хронического эрозивного процесса, осложняя течение заболевания.
Поверхностные эрозии — плоские дефекты слизистой оболочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом или чистые, края их обычно невысокие, слизистая оболочка в зоне эрозий гиперемированная, отечная, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже с более широким овалом (рис. 2.92).
В первом случае ограничивается покровным эпителием без вовлечения стромы слизистой оболочки, а во втором поражается и строма, поэтому отечно-воспалительные изменения более выражены.
Геморрагические эрозии разнообразны не только по форме и величине, но и по глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до углубленных), покрыты кровью или геморрагическим налетом (рис. 2.93). Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи.
Воспалительно - гипер- пластические эрозии имеют вид полиповидных образований на слизистой оболочке с центральным дефектом овальной или округлой формы. Часто эти эрозии располагаются на вершинах складок, причем обычно при раздувании желудка воздухом складки полностью расправляются, а полиповидные возвышения остаются. Слизистая оболочка в зоне эрозий может быть умеренно отечной, гиперемированной или почти не измененной.
Размеры воспалительно-гиперпластических эрозий различны — от мелких (0,2—0,4 см) до крупных (0,8—1,5 см) образований. В формировании этих эрозий ведущая роль принадлежит изменениям со стороны сосудистого и соединительнотканного аппарата слизистой оболочки и подслизистого слоя. Это приводит к выраженному отеку и пропитыванию фибрином слизистой оболочки в зоне эрозии, в результате чего эрозия как бы выбухает в просвет желудка на отечно-воспалительном основании.
Локализация эрозий в желудке может быть разнообразной (особенно это относится к геморрагическим эрозиям). Однако наблюдается предпочтительная распространенность поверхностных эрозий в фундальном отделе, а воспалительно-гиперпластических — в дистальном отделе желудка. Поверхностные и геморрагические эрозии часто сочетаются с язвой желудка, обострением различных форм хронических гастритов (особенно атрофического), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Воспалительно-гиперпластические эрозии сочетаются, как правило, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дуоденитами, дуоденогастральным рефлюксом, заболеваниями поджелудочной железы и желчных путей.
Поверхностные и геморрагические эрозии, за редким исключением, быстро эпителизируются (обычно в течение 5—14 дней), не оставляя никаких существенных (макроскопических) следов. Часть воспалительно- гиперпластических эрозий также проходит все стадии эволюции процесса (иногда в течение длительного времени — до 2—3 лет и более), после чего полностью исчезают выбухания слизистой оболочки на месте эрозии. Однако большинство эрозий этого типа приобретает рецидивирующее течение. В этих случаях эрозии периодически обостряются и заживают, но выбухание слизистой оболочки на месте эрозии остается постоянно вследствие развившегося фиброза тканей и выраженного продуктивного воспаления. На этих участках при гистологическом исследовании отчетливо выявляется предрасположенность к гиперплазии покровного эпителия. Изредка определяется также гиперплазия железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Когда эрозии этой формы заживают, то при эндоскопическом исследовании отличить воспалительно-гиперпластические образования от истинного полипоза без гистологического изучения материала прицельной биопсии невозможно. При наметившейся тенденции к гиперплазии эпителиальных элементов не исключается цепь последовательных превращений: эрозия воспалительно-гиперпластического типа — железистый полип — рак. В связи с этим требуется динамическое наблюдение за данными больными, поскольку существует опасность развития у них злокачественных новообразований.

1. Гастроскопия. Поверхностная эрозия (Токио, Япония).
2. Гастроскопия. Геморрагические эрозии (Токио, Япония).

Эрозии двенадцатиперстной кишки, как правило, располагаются в луковице, крайне редко их обнаруживают в залуковичной части кишки, что послужило основанием обозначать эти изменения как эрозивный булъбит. При сочетанном эрозивном поражении слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эрозии в желудке обычно локализовались в пилороантральном отделе, особенно при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит наблюдается обычно на фоне резко выраженного дуоденита и несколько реже — поверхностного и атрофического дуоденита. При этом чем интенсивнее проявления дуоденита, тем больше количество эрозий в луковице.
Постоянство и выраженность воспалительных явлений при эрозивном бульбите позволяют считать эти изменения высшей степенью экссудативно-инфильтративного воспаления, на высоте которого и возникают эрозии в луковице как проявление альтернативного компонента воспаления. Накопленные данные свидетельствуют о том, что эрозивный бульбит является самостоятельной формой обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопически можно выделить три основные формы эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки: поверхностные, геморрагические и плосковоспалительные. Поверхностные эрозии — очень небольшие дефекты типа петехий до 0,2—0,3 см в диаметра- чаще дно этих эрозий чистое, они ярко-красного цвета, поэтому особенно отчетливо заметны на фоне бледной отечной слизистой оболочки. Эрозии обычно множественные, располагаются локально, в связи с чем пораженные участки имеют своеобразный вид из-за контрастного и «мозаичного» сочетания двух цветов — белого и ярко- красного (изменения по типу «перец с солью», по определению японских авторов).
Геморрагические эрозии — мелкоточечные дефекты слизистой оболочки, напоминающие укол булавкой, диаметр их не более 0,1 см. Выявление этих эрозий затруднено при наличии выраженной разлитой гиперемии слизистой оболочки. Поскольку они встречаются при остром кровотечении, то рассмотреть их на фоне бледной слизистой оболочки не представляет больших затруднений.
Плосковоспалительные эрозии обычно небольшие, овальной или округлой формы, диаметр их 0,3—0,4 см, дно покрыто фибринозным налетом, края невысокие, отечные, но с резко выраженным ободком окружающей их гиперемированной слизистой оболочки. Эрозии всегда легко выявляются даже на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки.
Заживление эрозий луковицы часто происходит очень быстро — через 7—10 дней. Это обычно наблюдается при остром или подостром повреждении слизистой оболочки. В тех случаях, когда эрозивные поражения являются самостоятельной формой обострения язвенной болезни или сопутствуют язвенной болезни, время заживления эрозий увеличивается до 1 мес.

Острые язвы.

Причины появления острых язв гастродуоденальной системы различны. Их схематически можно разделить на три большие группы: 1) связанные с приемом некоторых лекарственных препаратов- 2) развивающиеся в состоянии стресса- 3) сопутствующие некоторым острым и хроническим заболеваниям. Важным обстоятельством, в связи с которым острым язвам уделяют пристальное внимание, является частое осложнение их профузным кровотечением, возникающим почти у трети больных. При эндоскопическом исследовании нередко трудно отличить острую язву от хронической, находящейся в фазе обострения. Обычно острые язвы небольших размеров (0,5—1,0 см в диаметре), форма их округлая, края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность (в отличие от хронических), нередко наблюдается сочетание острых язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения резецированного препарата.
Среди острых язв желудка выделяют своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных артерий, — так называемые простые изъязвления, которые обычно развиваются в теле и дне желудка и не образуются на малой кривизне и в пилорическом отделе (участках преимущественной локализации хронической язвы). Наличие крупных артериальных стволов в подслизистом слое определенных участков желудка обусловливает возникновение профузного кровотечения при остром изъязвлении. Патологоанатомы показали, что параллельно малой и большой кривизне желудка, на расстоянии 3—4 см от них располагается зона шириной I—2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, где изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. При образовании в этой зоне острых язв, удачно названных Уош (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка», может произойти эрозия крупного артериального сосуда и возникнуть массивное кровотечение. В связи с выявленными морфологическими особенностями этого типа язв консервативное лечение их бесперспективно и срочно требуется хирургическое вмешательство. Выявление острого изъязвления в зоне «сосудистой ахиллесовой пяты желудка» должно служить показанием к проведению неотложной операции.

Хронические язвы.

Хроническая язва является местным и наиболее важным признаком хронического рецидивирующего заболевания всего организма — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Локализация хронических язв в желудке различна, наиболее часто они встречаются на малой кривизне (45—50%), в пилорическом и препилорическом отделах (38—45%), намного реже в верхнем отделе желудка (8—10%), на передней и задней стенках тела желудка (3—5 %) и очень редко в области дна (свода) и большой кривизны желудка (0,1 — 0,2%). В большинстве случаев хронические язвы желудка одиночные, и только в 10—20% случаев наблюдаются множественные изъязвления [Самсонов В.А., 1975]. Большая часть множественных язв по локализации не отличается от одиночных.
Хронические язвы желудка могут быть разных размеров — от 0,5—1,5 до 3—4 см и в некоторых случаях они достигают еще больших величин 6—10 см. Язвы значительных размеров располагаются в основном по малой кривизне и задней стенке желудка, где его спаяние с соседними органами может длительное время препятствовать перфорации при прогрессировании язвы. Иногда встречается сочетание прогрессирующих хронических язв, осложненных кровотечением или прободением, с рубцующимися. В отдельных случаях наблюдаются множественные хронические язвы в сочетании с острыми и подострыми [Аруин Л.И. и др., 1975]. Согласно В.Л. Самсонову, частота множественных язв желудка увеличивается с возрастом.
При гастроскопии хроническая язва желудка в стадии обострения имеет весьма яркую картинку (рис. 2.94). Форма язвы чаще закругленная или овальная, реже эллипсоидная или щелевидная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Язвенный вал увеличивается за счет отека, в результате чего углубляется дно язвы, которое покрыто фибринозными наложениями и окрашено чаще всего в желтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемированная и отечная, очень редко она может быть не изменена.

1. Гастроскопия. Хроническая язва желудка в стадии обострения (Токио, Япония).
2. Гастроскопия. Хроническая язва желудка в стадии формирования рубца.
3. Дуоденоскопия. Хроническая язва луковицы  двенадцатиперстной кишки в  стадии обострения.

При изучении биопсийного материала, полученного из дна и края язвы, находящейся в стадии обострения, выявляют детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и спущенных клеток, под которыми находятся некротизированные коллагеновые волокна. Иногда под этим слоем определяют грануляционную ткань и пучки гладкомышечных волокон с гистиолейкоцитарной инфильтрацией. Особенно характерна картина острого воспаления с отеком, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, значительным кровенаполнением сосудов. Нередко выявляют атрофию желез с замещением их соединительными волокнами и кишечную метаплазию.
Эндоскопическая картина заживающей язвы (рис. 2.95) характеризуется уменьшением гиперемии окружающей слизистой оболочки и периферических воспалительно-отечных явлений. Воспалительный вал вокруг язвы сглаживается, уменьшается, сама язва становится менее глубокой, дно язвы очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краев и дна язвы устанавливают процесс ее заживления. При этом поверхностный эпителий наползает на дно язвы, поверхность которой очищается от детрита. По краям язвы уменьшается отек, лейкоцитарная инфильтрация, появляются участки созревающей грануляционной ткани.
При повторной гастроскопии на месте бывшей язвы выявляют более гиперемированный участок слизистой оболочки. В этот период в области зажившей язвы образуется втяжение стенки вследствие образования рубца. В материале, полученном при биопсии этого участка, сохраняются воспаление в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации и умеренно выраженный отек слизистой оболочки. Эти изменения в виде подострого воспаления остаются длительное время после восстановления целости слизистой оболочки, установленного при макро- и микроскопическом исследовании.
Локализация хронических язв в луковице двенадцатиперстной кишки различна: по малой кривизне (30— 35%), передней стенке (35—45%) задней стенке (К)—15%), большой кривизне (5—8%). Нередко обнаруживают множественные язвы луковицы (5—10%). В 2—5%> случаев выявляют внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, которые чаще располагаются в верхней трети и реже — в средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Диаметр их варьирует от 0,8 до 1,5 см. Вокруг язвы всегда отмечается выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки со стойкой конвергенцией складок к язве, в результате чего происходит сужение и деформация полости кишки в зоне язвы. Изредка внелуковичная язва сочетается с язвой луковицы.
Внешний вид хронической язвы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (рис. 2.96) весьма характерен: форма чаще неправильная — полигональная или щелевидная, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неровные, с зернистыми выбуханиями, легко кровоточат. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая.
Обычно при обострении выявляется значительная деформация луковицы, которая затрудняет осмотр этого участка.
В стадии начинающегося заживления и стихания воспалительных явлений размеры язвы уменьшаются, она обычно приобретает линейную форму, дно язвы уплощается, нередко полностью очищается от налета, края становятся гладкими, менее отечными, часто выявляется конвергенция складок слизистой оболочки к язве. Зона гиперемии уменьшается как по протяженности, так и по интенсивности и обычно имеет вид ободка вокруг язвы. Деформация стенки кишки в области язвы становится менее ригидной, она легче расправляется при раздувании воздухом и не влияет на качество осмотра.
При полном заживлении определяется рубец белого цвета, чаще всего в виде линейного втяжения. Слизистая оболочка вокруг может быть слегка гиперемированной (рис. 2.97).
В период заживления язвы нередко отмечается расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований: в стадии заживления, когда язва становится плоской, рентгенологически она часто не выявляется, в то время как при эндоскопии еще обнаруживается поверхностный дефект слизистой оболочки. В других случаях при рентгенологическом исследовании отмечаются некоторая ригидность стенки, неправильный контур, конвергенция складок к значительно уменьшенной в размерах «нише», а при эндоскопии - небольшая деформация на месте уже зажившей язвы. Рентгенологическая картина в этих случаях обусловлена рубцовым втяжением на месте бывшей язвы, симулирующим симптомом «ниши».