Инструментальные методы диагностики - язвенная болезнь желудка
Решающую роль в диагностике заболевания играет рентгенологическое и прежде всего эндоскопическое исследование. Рентгендиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках (В. X. Василенко, 1971- М. И. Лабецкий, 1977- Ф. И. Комаров, М. М. Сальман и соавт., 1978- А. Н. Клецковский, 1984- Г. И. Дорофеев, 1986, и др.). К прямым признакам относят симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок СО, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов).
К дополнительным рентгенологическим признакам язвенной болезни относят симптом Де Кервена — симптом указательного пальца (втяжение СО на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса), наличие в желудке срединного (интермедиарного) слоя (газ — жидкость — барий), гиперперистальтику, шнурующую перистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит. Ряд авторов (Р. Н. Гурвич, В. С. Иоффе, 1987) выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенологические признаки язвенной болезни.
К морфологическим признакам относят прежде всего язвенную нишу на контуре или рельефе. Второй признак — дефект наполнения в области изъязвления. Над язвенным «кратером» происходит разрастание, нависание складок, которые прикрывают вход в язвенную нишу и вследствие этого она не заполняется взвесью сульфата бария. Чаще это бывает при язвах большой кривизны желудка, тогда на рентгенограммах получается как бы дефект наполнения (Р. Н. Гурвин, В. С. Иоффе, 1987).
Третий признак — втяжение на противоположной стороне стенки желудка, так называемый дефект наполнения рубцового характера — симптом пальцевого втяжения. Эти изменения при регионарном спазме могут быть и функционального характера.
Четвертый признак — конвергенция складок СОЖ, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши.
Пятый признак — деформация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по малой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кривизны и улиткообразному втяжению антрального отдела.
Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекрецию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противоположной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.
Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обычно больших- размеров (А. С. Логинов, В. М. Майоров, 1979). Напротив, диагностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки (М. А. Филиппкин, 1977, и др.).
Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет у большинства больных выявить язвенный дефект эзофагогастродуоденальной СО. Оно незаменимо при подозрении на органический стеноз и нарушение опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по отсутствию начальной эвакуации и при наличии взвеси бария сульфата в желудке через 24 ч после приема контрастного вещества устанавливается стеноз привратника и его степень, а также при аномалии положения, подслизистых образованиях, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, фистуле, дивертикулезе, повышенном эндоскопическом риске. Несмотря на возможности современной рентгенологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной СО колеблется в пределах 75—85%. Процент ошибок при выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью рентгенологического исследования достигает 18,8—27 (В. М. Арабинский, Ю. В. Васильев, Г. Н. Соколова, 1981- В. М. Гуцу и соавт., 1981- Т. В. Мошняга, 1981- П. Я. Григорьев, 1986- J. Knutson и соавт., 1978). Значительная частота ошибок обусловлена не только недостатками рентгенологического исследования, но и не всегда верной интерпретацией результатов и методическими погрешностями. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить полипозиционный осмотр СО, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопления бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.
Однако основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать диагноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов открыло большие возможности для изучения патологии верхних отделов пищеварительного аппарата и сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа СО желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал СО из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз СО для морфологических, биохимических, иммунологических исследований. Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения СО гастродуоденальной зоны. В некоторых случаях в сочетании с данными клинического и лабораторного исследования при наличии эндоскопически установленного антропилородуоденита, выраженного бульбита, в том числе эрозивного, можно поставить диагноз хронического первичного гастродуоденита (предьязвенного состояния), который является, по современным представлениям, не предболезнью, а начальной доязвенной стадией язвенной болезни (В. М. Успенский, 1981- Г. И. Дорофеев, 1981- И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и соавт., 1987- А. И. Волошин, 1987).
Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты предшествующих обострений (П. Я- Григорьев, 1986).
Чаще всего встречаются 1—2 язвы, реже — несколько, язвы могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на передней ее и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, редко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10 % случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, которые отличаются способностью пенетрйровать в верхнюю панкреатико-дуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.
Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже — в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и большой кривизны — чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак.
По характеру дефекта различают эрозию и язву, которая может быть острой или хронической. Эрозия—это поверхностный дефект, при заживлении СО полностью восстанавливается, в то время как при заживлении язвы чаще всего образуется рубец. Поверхностные дефекты СО желудка и двенадцатиперстной кишки — эрозии —- заживают довольно быстро и строение СО на этих участках полностью восстанавливается, т. с. наблюдается реституция.
В отличие от эрозий, при язвах разрушается мышечная пластинка и дефект захватывает подслизистую основу (простые язвы) или пенетрирует в глубоколежащие слои (Л. И. Аруин, 1987).
Эндоскопические исследования последних лет позволили выявить наряду с обычными острыми эрозиями длительное время незаживающие эрозии. Они получили название хронических, или полных. Первый термин обозначает длительность заболевания, а второй— глубину повреждения СО. Основная особенность хронических эрозий — наличие коагуляционного некроза, почти такого же, как фибриноидный некроз в дне хронических язв. При хронической язве фибриноидному некрозу подвергается грануляционная ткань, при эрозиях — собственная пластинка СО. Обращает на себя внимание полное отсутствие лейкоцитарной реакции по периферии эрозии, хотя некроз является «инородным телом», а СО не стремится ограничить и отторгнуть зону некроза эрозий ,(Л. И. Аруин, 1987).
При начальной доязвенной стадии язвенной болезни, которую раньше называли предъязвенным состоянием или даже гастродуоденитом, могут наблюдаться множественные эрозии в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки (эрозивный гастрит, эрозивный бульбит), а иногда предъязвенное состояние может протекать без эрозивных поражений и выражается антропилородуоденитом или изолированным дуоденитом- тогда диагноз устанавливается на основании анамнеза (наследственной отягощенности, клиники, лабораторных исследований функции желудка и двенадцатиперстной кишки).
Острая язва представляет собой глубокий дефект СО, часто и подслизистой- могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.
Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с потерей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см- от 0,6 до 1 см — считаются большими, язвы в желудке —от 0,5 до 1,2—2 см, но бывают гигантские — до 5 см в диаметре.
При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже — эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. СОЖ вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в области дна. и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках СОЖ. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами (Г. И. Дорофеев, Н. Ш. Амиров, Л. И. Аруин й соавт., 1986).
В стадии заживления язвы гиперемия окружающей СО, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую СО, по определению Р. М. Филимонова (1987), «похожую на -разрезанную колбасу салями».
Морфологические исследования биоптатов СО указывают на процесс заживления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии красного рубца. В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок СО. На месте язвы образуется рубцовое изменение с конвергенцией складок к краям язвы. В дальнейшем грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым — стадия белого рубца. В этот период признаки воспаления в биопсионном материале отсутствуют.
Морфологические изменения СОЖ наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка СО интактна или наблюдается поверхностный гастрит (Р. М. Филимонов, 1987).
Оправдано мнение, что больной должен находиться на лечении до стадии «белого рубца», если имеется «розовый рубец», или до полной реституции (восстановления) структуру СО двенадцатиперстной кишки, когда обострение заболевания заканчивается не рубцеванием, а заживлением язвенного дефекта без рубца. При таком подходе к лечению частота рецидива наименьшая.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, СО вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании СО луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического), а при гистохимическом исследовании — уменьшение содержания кислых гликозамингликанов, сиаломуцинов и сульфамуцинов.
Стадии заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудочных язв аналогичны.
Таким образом, можно выделить стадии эндоскопического обострения:
стадия — язва контактно кровоточит-
стадия — дно язвы покрыто фибрином, язва готовится к заживлению-
стадия — наблюдается эпителизация язвы-
стадия — «розового рубца» с остаточными воспалительными изменениями СО вокруг язвы-
стадия — «белого рубца», воспалительно-дистрофические изменения СО, как правило, отсутствуют.
Помимо определения характера язвенного поражения, его локализации, весьма важна для выработки последующей терапевтической тактики оценка активности воспалительного процесса по микроскопическим признакам. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания не всегда соответствует выраженности микроскопических и морфологических изменений в СО луковицы и нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, характер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно Р. М. Филимонову (1987), условно можно раз делить на следующие:
стадия — острая (язва округлой или овальной форм!, с отечными приподнятыми краями, легкоранимыми, дно язвы окрыто белым или фибринозным налетом, при этом СО луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля)-
стадия — стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок СО к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны)-
стадия — стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на СО в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий)-
стадия — рубца (этот участок на месте бывшей Язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок СО к нему и зоной гиперемии вокруг- рубец линейной, реже — звездчатой формы).
При глубоких, неоднократно рецидивирующих язвах спустя 2—3 мес с помощью эндоскопического исследования выявляют рубец белесоватого цвета, конвергенцию складок и деформацию луковицы, выражены они гораздо в меньшей степени, чем в стадии рубцевания. При поверхностных язвах в случае первичного появления язвенного дефекта часто невозможно определить место бывшего изъязвления, кроме того, отсутствует деформация луковицы.
При язвах субкардиального и кардиального отделов желудка эндоскопическая диагностика затруднена из-за ряда факторов. Возможны перегибы желудка (в виде песочных часов), утолщение складок СО, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппаратов. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования.
Выявление язв большой кривизны желудка, которые составляют 1,5—5% всех язв желудка, также затруднено, поскольку последние выявляются на протяжении всей большой кривизны — от дна желудка до его выходного отдела и, при наличии большого количества жидкости и слизи в «озерке», она может закрывать язву (Р. М. Филимонов, 1987).
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на любой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.
Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длительнее сроки их заживления. Так, язва антропилорического отдела заживает за 100, медиогастральные — в среднем за 75, а высокие язвы желудка — за 50 дней. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы двенадцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцевания— до 3 нед — наблюдаются при округлых язвах (Р. М. Филимонов, 1987). Одиночные язвы заживают быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.
Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными (П. Я. Григорьев, 1986).
Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с последующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.
С помощью эндоскопического исследования выявляют хронические гастродуодениты — антропилородуодениты, дуодениты, бульбиты, в том числе эрозивные формы, которые на основании клинических, лабораторных и морфологических методов диагностики следует отличать от хронических первичных гастродуоденитов (предъязвенное состояние) и хронических вторичных гастродуоденитов, сопровождающихся заболеваниями панкреатобилиарной системы (В. М. Успенский, 1982- Р. М. Филимонов, 1983- И. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1987).
Нужно согласиться с мнением П. Я. Григорьева (1986), что эндоскопическое исследование больных язвенной болезнью не ограничивается выявлением эрозивно-язвенных поражений СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно включает также оценку состояния всей СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, характера и выраженности моторно-эвакуаторных нарушений эзофагогастродуоденальной системы.
По данным эндоскопического исследования, П. Я. Григорьев (1986) выделяет три степени активности воспаления гастродуоденальной СО.
Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью СО с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») и наличием слизи- при активности II степени (выраженное воспаление) СО значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована, с участками подслизистых геморрагий, рыхлая, легко ранимая, кровоточащая, местами покрыта белой клейкой слизью- при активности III степени (резко выраженное воспаление) наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности СО обнаруживают очаговые дефекты (эрозии, нередко множественные, СО также легко ранима и часто кровоточит). Кровоизлияния в СО по величине и форме могут быть от мелких пурпур до крупных полей.
В наших исследованиях (И. И. Дегтярева, 1983) мы также руководствовались степенью выраженности воспалительно-дистрофических изменений вокруг язвы и их обратным развитием под влиянием различных по фармакологическому составу лечебных комплексов. Наши исследования показали, что рецидив язвенной болезни наступает раньше при наличии остаточных воспалительных изменений СО вокруг язвы после ее рубцевания.
Идентичные наблюдения за больными проведены П. Я. Григорьевым (1986), который установил раннее рецидивирование язв, заживших с образованием фиброзного рубца без эпителизации, а также эпителизированных с очагом воспаления и лейкоцитарной инфильтрацией под эпителием.
Исходя из полученных данных, необходимо длительное лечение больных язвенной болезнью до стадии зрелого рубца, если таковой имеется, без остаточных воспалительных изменений вокруг язвы.
При эндоскопических исследованиях не всегда можно с полной уверенностью отнести увиденные изменения СО к той или иной нозологической единице. С целью дифференциальной диагностики, постановки окончательного диагноза и решения вопросов лечебной тактики эндоскописту приходится производить прицельную биопсию из язвы или интактной СО соответствующего отдела желудка или двенадцатиперстной кишки для проведения морфологических исследований.
