Методы интрагастральной ph-метрии - язвенная болезнь желудка
Видео: Суточная внутрижелудочная pH-метрия
Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции HCl у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением pH-метрии (определение pH содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой посредством одного многоканального зонда или радиокапсулы. Показатели интрагастрального pH в теле желудка (в норме 1,3—1,7) у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9—1,1.
При исследовании кислотообразования в желудке существенное значение имеет внутрижелудочная pH-метрия (Е. Ю. Линар, 1968- Ю. М. Панцырев, В. А. Агейчев, И. В. Климинский, 1972- Л. А. Кованова, 1975- Н. D. Becker, 1978- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- I. Degtjaryova и соавт., 1992, 1993- Н. В. Харченко, 1993), позволяющая наиболее точно изучать кислотность, особенно в условиях гипосекреции и гипоацидности, когда аспирация желудочного содержимого весьма затруднена.
Методика внутрижелудочной pH-метрии в бывшем СССР разработана Е. Ю. Линаром (1968) и развита его школой (Е. Ю. Линар, Э. Л. Биргеле, В. В. Ранцан, 1974- Ю. Я. Лея, 1976, 1987). В классическом виде методика внутрижелудочной pH-метрии состоит в исследовании с помощью двухэлектродного pH-зонда (диаметром 5—6 мм) внутрижелудочного pH на уровне тела и антрального отдела желудка, что позволяет судить соответственно о кислотообразовании (тело желудка) и кислотонейтрализации (антральный отдел). Базальный pH обычно рекомендуется исследовать не менее 1 ч, особенно если выражены колебания pH (pH 1—2 и более). По классическим представлениям, внутрижелудочная pH-метрия должна быть продолжена еще в течение 1 ч после введения фармакопрепаратов: в качестве функционального теста при pH, равном или менее 2, вводят атропин, а при pH, большем 2, — гистамин в субмаксимальной дозе.
Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции pH в теле желудка составляет 1,6—2, в стимулированной — 1,21—2. При усилении кислотной продукции pH составляет соотвественно 1,5 и менее, и 1,2 и менее (П. Я. Григорьев, 1986).
*В. Н. Чернобровый, В. П. Невструев, 1996
При pH 2,1—5,9 базального секрета и при pH 2,1—3 стимулированного секрета говорят о гипоацидности, при pH 6 и 5 — об анацидности (Е. Ю. Линар, 1968- Ю. М. Панцырев и соавт., 1972). О кислотонейтрализующей функции желудка судят по pH в антральном отделе желудка, в котором у здоровых pH в 5— 10 раз выше, чем в теле желудка.
В настоящее время используют круглосуточное мониторирование pH в теле желудка в базальных условиях на антисекреторных препаратах для индивидуального подбора дозы препарата: среднесуточный pH на ингибиторах кислотообразования должен быть выше 4. Целесообразно также вычислять средний показатель pH в ночное время (I. Degtjaryova и соавт., 1991—1994- И. И. Дегтярева и соавт., 1992—1994- Н. В. Харченко, 1993). Круглосуточное мониторирование pH в теле желудка рекомендуем проводить при интраназальном введении зонда на портативном кислотоанализаторе В. Н. Чернобрового ИКЖ-02.
Все же оценку данных внутрижелудочной pH-метрии значительно затрудняет отсутствие четких критериев нормы. По поводу нормы внутрижелудочного pH в литературе приводятся диаметрально противоположные сведения. Э. Л. Биргеле (1982), Ю. Я. Лея, Э. Л. Биргеле, Е. Ю. Линар (1984), Ю. ЯЛея, Е. Ю. Линар, Э. Л. Биргеле (1985) показали, что у здоровых лиц с гистологически нормальной СО тела желудка в утренние часы натощак наблюдается высокая кислотность с pH 1,5—2. В то же время В. М. Успенский (1982), В. Г. Мыш (1985) отмечают у здоровых натощак разнообразие вариантов секреции желудка — от отсутствия выделения HCl до ее повышенного образования, что дало основание (Г. И. Дорофеев, 1984- В. М. Успенский, 1986) выделить индивидуальные (конституциональные) особенности желудочного pH.
Учитывая изложенное, В. Н. Чернобровым (1986) совместно с СКБ МЭТ разработан и применен двухоливный pH-микрозонд диаметром 2 мм, в конструкцию которого входят: измерительные pH-оливы, вспомогательный pH-электрод, несущая многоканальная полиэтиленовая трубка, металлическая спираль, направитель, проволочный бандаж для снятия потенциала с pH-олив и токоотводящие жилы, проходящие в каналах стенки несущей трубки, распределитель, проволочные выводы от pH-электродов, заканчивающиеся штеккерами для присоединения к pH-метру. Наружная поверхность измерительной pH-оливы покрыта pH-чувствительным слоем. Вспомогательный pH-электрод выполнен в виде полого цилиндра, заполненного специальной пастойМеталлическая спираль и направитель создают управляемую жесткость конструкции, облегчают введение pH-микрозонда- слюносборник в конструкции pH-микрозонда обеспечивает удаление слюны, исключает ее влияние на результаты исследования.
Сравнительные лабораторные испытания показывают, что в интервале pH от 1 до 9,18 новая pH-электродная система pH-микрозондов имеет более высокую чувствительность (69,3 мв/1 ед. pH), чем стандартная pH-электродная система серийно выпускаемых pH-зондов конструкции Е. Ю. Линара (54,9 мв/1 ед. pH). При зондировании серийными pH-зондами 482 больных с гастродуоденальными заболеваниями изгибы и скручивание зондов, препятствующие исследованию, установлены у 169 (35,1%) больных. В то же время при использовании pH- микрозондов из 513 больных с гастродуоденальными заболеваниями правильное расположение pH-олив в желудке установлено у 479 (93,4%) обследованных, скручивание зондов не было отмечено ни у одного обследуемого, а изгибы констатированы лишь у 34 (6,6%) больных.
Для скрининга больных с гастродуоденальными заболеваниями во время массовых профилактических осмотров разработана экспресс-методика внутрижелудочной pH-метрии (В. Н. Чернобровый, 1988), в основу которой положен оригинальный принцип исследования кислотности желудка путем pH-метрии по протяженности — от входа до выхода из желудка. После введения pH- микрозонда на глубину 40 см по показаниям первой (концевой) pH-оливы фиксируют величину pH, которая обычно соответствует нейтральной или слабощелочной среде (pH 7—7,5) желудочнопищеводного перехода. Затем pH-микрозонд продвигают на глубину, необходимую для прохождения всей протяженности желудка (от входа до выхода), ориентируясь при этом на средние величины протяженности желудка взрослого человека (18—20 см), индивидуальные особенности обследуемого (рост, конституция, положение желудка). Величины pH регистрируют по протяженности желудка через 1 см и распределяют в соответствии с функциональными интервалами pH (ФИ pH): ФИ pH0 — анацидность (pH 7—7,5)- ФИ pH1 —гипоацидность выраженная (pH 3,6—6,9)- ФИ pH2 — гипоацидность (pH 2,3—3,5)- ФИ pH3 — нормоацидность (pH 1,6—2,2)- ФИ pH, — гиперацидность (pH 1,3—1,5)- ФИ pH5 — гиперацидность выраженная (pH 0,9—1,2). Доминирующим ФИ pH считается тот, на который приходится наибольшее количество результатов замера pH по протяженности желудка. При равном количестве точек замера pH, результаты которых пришлись на два и более ФИ pH, в заключении о ДФИ pH предпочтение отдается ФИ pH, характеризующему более высокую кислотность желудка.
Общая продолжительность выполнения экспресс-методики pH- метрии составляет 10—-15 мин, что позволяет по сравнению с известной методикой pH-метрии по Е. Ю. Линару ускорить (в 8— 12 раз) анализ кислотности желудка. Новый pH-микрозонд в сочетании с экспресс-методикой pH-метрии обеспечивает воспроизводимость получаемых результатов (91,9—98,2%), облегчает зондирование, увеличивает (в 6,5 раза) возможность исследования труднозондируемых больных (с выраженным рвотным рефлексом, сопутствующими заболеваниями сердца, легких), гериатрических и педиатрических пациентов.
Характерно, что у здоровых pH-метрическая кривая по протяженности желудка имеет вид своеобразной трапеции, вершина которой в величинах pH соответствует ФИ pH3 (нормоацидности). На вершине описанной трапеции наблюдается пик со сдвигом величин pH до ФИ pH4-s (гиперацидности). Однако протяженность такого пика обычно не превышает 0,1 протяженности желудка. У больных же язвенной болезнью пилородуоденальной локализации в фазе обострения форма pH-метрической кривой приближается к усеченной (плоской) трапеции, вершина которой соответствует ФИ pH4_5 (гиперацидности) и составляет 0,7 и более от общей протяженности желудка.
На основе изучения корреляционно-регрессионных взаимосвязей показателей pH-метрии и ряда параметров, влияющих на эти показатели (пол, возраст, факторы риска) у здоровых, нами совместно с кафедрой высшей математики Винницкого политехнического института (доц. М. Р. Вальдман) разработана клинико- математическая модель определения нормы, составлен алгоритм диагностики, реализованный в виде программы для МК-61. Установлено, что у здоровых все возможные варианты отклонений Фактических величин pH от должностных (БДФИ pH) находятся в пределах (0±10)%.
Нами изучена эффективность экспресс-методики pH-метрии, применяемой для диагностики предъязвенного состояния, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки во время массовых профилактических осмотров на машиностроительном заводе. Первоначально была проанализирована распространенность указанных заболеваний по данным периодического профилактического осмотра работающих без применения pH-метрии. Указанные результаты сопоставлены (в интервале полугода) с данными целевого профилактического осмотра того же контингента работающих с применением pH-метрии. Всего обследовано 1547 работающих. После анкетирования обследуемые с симптоматикой или неблагоприятными факторами риска язвенной болезни направлялись на скрининг для pH-метрии по экспресс-методике. Установлено, что у 67 (31,6%) из 212 обследованных (с симптоматикой или неблагоприятными факторами риска гастродуоденальных заболеваний) во время эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки с патогистологическим исследованием СОЖ констатирована норма, при этом величины БДФИ pH у всех таких обследованных находились в пределах (0±10)%. Функциональное расстройство желудка по гиперсекреторному типу, хронический первичный гастродуоденит, язвенная болезнь пилородуоденальной локализации характеризовались величинами БДФИ pH со знаком «+». Отклонение (S) фактических величин ДФИ pH от должных по протяженности желудка у больных с предъязвенным состоянием было выше предела нормы (0±10)% преимущественно до 30%, а у больных язвенной болезнью пилородуоденальной локализации в фазе обострения — более 30%. Язвенная болезнь проксимального отдела желудка характеризовалась отклонением (S) фактических величин ДФИ pH от должных со знаком «—». Степень выраженности отклонения (S) нарастала при развитии атрофических изменений СОЖ- Сравнительное патогистологическое исследование показало, что для больных с предъязвенным состоянием, язвенной болезнью пилородуоденальной локализации на уровне тела желудка (кислотообразующей зоны) наиболее характерна нормальная гистоструктура СО, а для больных язвенной болезнью проксимального отдела желудка — атрофический гастрит с пилоризацией желез.
При целевом профилактическом осмотре с применением pH- метрии по экспресс-методике и эндоскопии распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с периодическим профилактическим осмотром (без pH- метрии) у тех же работающих была больше в 2,9 раза (73:25,2%0). Соотношение в пользу целевого профилактического осмотра с применением pH-метрии по экспресс-методике у больных с функциональным расстройством желудка по гиперсекреторному типу было еще более значительным, составляя 6,1 : 1 (23,9 : 3,9%о).
Роль и эффективность pH-метрии по экспресс-методике как скрининга больных язвенной болезнью, гастродуоденальными заболеваниями на гастродуоденофиброскопию исследована также во время массовых целевых профилактических осмотров работающих и населения Житомира и районов Житомирской области. В результате установлено, что при величинах БДФИ pH в пределах нормы (0±Ю) % эндоскопически у преобладающего числа обследованных — 287 (85,9%) из 534 — изменения желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствовали. Величина БДФИ pH более + 10% отмечалась у 931 (97,1%) из 959 обследованных с предъязвенным состоянием и язвенной болезнью пилородуоденальной локализации.
Таким образом, данные pH-метрии по экспресс-методике позволили с достаточной степенью вероятности (85,9—97,1%) предполагать наличие при гастродуоденофиброскопии язвенной болезни или отсутствие изменений желудка и двенадцатиперстной кишки, а применительно к указанным массовым профилактическим осмотрам при величинах БДФИ pH в пределах нормы (0+10) %, как правило, не проводить гастродуоденофиброскопию и, следовательно, более рационально использовать эндоскопы. В результате применения pH-метрии по экспресс-методике появилась дополнительная (наряду с анкетированием) возможность обосновать необходимость направления обследуемых, особенно с неблагоприятными факторами риска, преморбидным состоянием, латентным течением язвенной болезни, на гастродуоденофиброскопию и тем самым улучшить диагностику. Примером тому являются фактические данные во время массовых профилактических осмотров в Житомирской области. В 1984—1985 гг. без использования экспресс-методики pH-метрии при направлении обследуемых на гастродуоденофиброскопию язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки среди 10 099 лиц после эндоскопического исследования выявлена лишь у 267 (2,6%), а в 1986—1987 гг. с использованием pH-метрии язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки выявлена у 493 (17,7%) из 2788 обследованных. Следовательно, выявляемость язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возросла в 6,8 раза, что подтверждает существенную роль в этом pH-метрии по экспресс-методике.
В литературе отсутствуют сведения о дифференцированной норме внутрижелудочного pH в зависимости от пола, возраста обследованных, воздействия факторов риска заболеваний желудка.
Вместе с тем, данные литературы (Е. Ю. Линар, 1968 Ю. Я. Лея, 1976, 1987), а также наш опыт (В. Н. Чернобровый, 1985) применения и развития метода внутрижелудочной pH-метрии дают основания полагать, что именно pH-метрия заключает в себе потенциальную возможность скрининга гастродуоденальных заболеваний, в частности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако существующая техника и методика внутрижелудочной pH-метрии не отвечают в полной мере скринингу гастродуоденальных заболеваний. С этой точки зрения при pH-метрии как скрининге важно добиться облегчения зондирования, повысить оперативность исследования и его точность.
В настоящее время оправдал себя способ эндоскопической интрагастральной pH-метрии. Этот метод совмещает в себе одновременно два исследования: эзофагогастродуоденоскопию и интрагастральную pH-метрию. Последнее обстоятельство объясняет: 1) сокращение сроков обследования больного- 2) уменьшение отрицательных эмоций больных при проведении, им многократных зондовых исследовании желудка. Несмотря на некоторые недостатки метода (невозможность получения желудочного сока и неполный спектр информации по применению pH в полости желудка), быстрота выполнения исследования (5 мин) и точное измерение pH в нужном отделе желудка, регистрируемое под контролем эндоскопа, позволяет рекомендовать этот скрининговый метод исследования в практическом здравоохранении.
fЭлектрометрический способ регистрации концентрации ионов водорода (Н+), используемый для оценки процессов кислотообразования в желудке, нашел широкое распространение в практической гастроэнтерологии как метод лабораторной диагностики заболевания и контроля эффективности лечения. Следующим шагом в развитии метода является эндоскопическая регистрация pH. При этом значительно уменьшались размеры датчиков pH, что, с одной стороны, облегчало процедуру исследования, с другой — обеспечило возможность одновременной регистрации концентрации ионов водорода в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке.
Для регистрации концентрации Н+ на поверхности СО используется усовершенствованный нами одноканальный pH-микрозонд с внешним диаметром 2 мм, активным сурьмяным электродом, расположенным на его конце. В качестве электрода сравнения используется наружный хлорсеребряный электрод пробочного типа. Величина концентрации Н+ в точках соприкосновения с датчиком регистрируется при помощи pH-метра (pH-340) или монометра (И-102).
После введения фиброэндоскопа (фирмы Olympus) и осмотра СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки через биопсионный канал аппарата проводится микрозонд и под визуальным контролем продвигается до соприкосновения дистального конца с исследуемым участком СО. Премедикация во избежание ее тормозящего действия на секреторную и кислотообразующую функции желудка не проводится. При этом методе возможна аспирация желудочного содержимого до и после стимуляции гиетамином (или пентагастрином) с последующим определением в нем протеолитической активности (количества общего белка, белков слизи и т. д.) и вычислением в нем коэффициентов агрессивности пепсина и защиты. Таким образом, эндоскопический способ интрагастрального и интрадуоденального регистрирования pH одновременно может быть совмещен с эндоскопическим исследованием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и забором желудочного содержимого для дальнейшего лабораторного исследования агрессивных и защитных свойств желудочного сока. При проведении pH-зондирования нужно учитывать, что данные исследований могут быть недостаточно точны, так как сама процедура подтягивания зонда из антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в оральном направлении вносит ряд погрешностей в результаты измерений. Рабочая поверхность электрода, перемещенного из антрума и двенадцатиперстной кишки в область тела и дна желудка, остается покрытой слоем слизи, препятствующей полноценному контакту датчика с кислым содержимым желудка, что отрицательно сказывается на инерционности и чувствительности pH-зонда и от чего зависят цифры внутрижелудочного pH. Кроме того, при обычном pH-зондировании электрод плотно не соприкасается со стенкой желудка и поэтому концентрация Н+ регистрируется не на поверхности СО, а в просвете желудка. Все это обосновывает целесообразность и преимущества прицельной эндоскопической pH-метрии.
Особую ценность прицельная pH-метрия приобретает при недостаточности сфинктерного аппарата (нижний пищеводный сфинктер, привратник и т. д.), когда происходит рефлюкс содержимого в вышерасположенные отделы пищеводного канала и получить достоверные данные о концентрации ионов водорода, функции данного отдела слизистой оболочки желудка и пищевода при стандартной pH-метрии не представляется возможным. Точная регистрация pH в пищеводе позволяет провести дифференцированную диагностику кислого и щелочного рефлюкса и определить лечебные рекомендации- в антральном отделе желудка при язвенной болезни позволяет выбрать дозу антацидных средств (если они необходимы) при наличии нижнего рефлюкса, поскольку известно, что большие дозы антацидных средств усугубляют дуоденогастральный рефлюкс. Нами обследовано методом прицельной эндоскопической pH-метрии 36 здоровых и 167 больных, из них 62 — язвенной болезнью, 30 — хроническим антральным и ахилическим гастритом (со сниженной и резко сниженной секрецией), 34 — с хроническим вторичным гастродуоденитом (на фоне заболевания гепатобилиарно-панкреатической системы), 41 — без гастроэнтерологической патологии.
pH-граммы здоровых и больных соответствовали значениям pH в различных отделах желудка, которые описаны и теоретически обоснованы в литературе по физиологии пищеварения и гастроэнтерологии.
Обращал на себя внимание тот факт, что данным методом достоверно можно было измерять pH антрального отдела желудка при наличии дуоденогастрального (щелочного) рефлюкса. Особое значение это имело у больных язвенной болезнью со смещением кислых значений pH тела желудка в антральный отдел. Традиционный метод интрагастральной pH-метрии из-за попадания электрода в «желчное озерцо» или при недостаточном контакте с СО антрального отдела желудка дает завышенные значения (pH 5—5,5) ввиду ощелачивающего действия желчи. При этом нивелируются истинные резко кислые значения pH СО этого отдела желудка у больных язвенной болезнью, чаще дуоденальной локализации. Метод прицельной эндоскопической pH-метрии позволяет избежать погрешностей традиционного pH-метрического метода. А именно за счет прицельного плотного контакта электрода с выбранным участком СО антрального отдела желудка удается, несмотря на наличие желчи, получить истинные кислые значения pH до 1,2—1,6.
Полученные данные позволяют более конкретно подойти к дифференцированной патогенетической терапии больных язвенной болезнью с учетом особенностей клинического течения заболевания конкретного больного.
