Этиология и патогенез язвенной болезни - язвенная болезнь желудка
ГЛАВА 2
этиология и патогенез язвенной болезни
Язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodeni pepticum, morbus ulcerosus) — общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в СО желудка или двенадцатиперстной кишки, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Особенностью течения язвенной болезни является вовлечение в-патологический процесс других органов пищеварительного аппарата, что требует своевременной диагностики для составления лечебных комплексов больным язвенной болезнью с учетом сопутствующих заболеваний. Язвенная болезнь поражает людей наиболее активного, трудоспособного возраста- обусловливая временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности.
Язвенная болезнь характеризуется образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих % местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных N функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза СО (Г. И. Дорофеев и соавт., 1986).
На основании имеющихся в настоящее время данных определены основные и предрасполагающие факторы заболевания. К основным факторам относятся: 1) нарушения гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и воспроизведение тканей- 2) расстройства местных механизмов пищеварения- 3) изменения структуры СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
К предрасполагающим факторам относятся: 1) наследственно- конституциональный фактор- 2) условия внешней среды, прежде всего нервно-психический фактор, питание, вредные привычки- 3) лекарственные воздействия- 4) инвазия Helicobacter pylori.
Нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго переваривающейся пищи вызывают гиперсекрецию и со временем, при наличии основных факторов, язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую оболочку желудка также алкоголь, никотин, крепкий кофе и чай (М. М. Богер, 1986- В. X. Василенко и соавт., 1987- G. Banohi-Porro и соавт., 1980- К. G. Wormsley, 1980- W. Walker, W. Taylor, 1979- Т. P. Dausa, 1982). Известно, что ряд лекарственных средств может вызвать эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного аппарата в виде" симптоматических язв, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним прежде всего относятся нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики, т. с. препараты, используемые во многих исследованиях для получения моделей острых изъязвлений СОЖ в эксперименте (JI. С. Циммерман, 1983- В. Д. Водолагин, 1983- М. М. Богер, 1986- А. А. Шептулин, 1987- Е. Mafter, 1978).
Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникнуть в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием pasличных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.). Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная, или нервно-вегетативная, теория. Нарушениям нервной системы, в частности, расстройствам вегетативных ее. отделов, как симпатических, так и парасимпатических, при возникновении язвениои болезни придавали значение С. С. Зимницкий (1926), А. Д. Сперанский (1935), М. М. Губергриц (1959) С. М. Рысс (1966). Работы И. П. Павлова о роли нервной системы и ее высшего отдела — коры большого мозга — в -регуляции всех жизненных функций организма (идеи нервизма) нашли свое отражение в новых взглядах на процесс развития язвенной болезни: это кортико-висцеральная теория К. М. Быкова, И. Т. Курцина (1949, 1952) и целый ряд работ, указывающих на этиологическую роль нарушения нервно- трофических процессов непосредственно в СО желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. Согласно кортиковисцеральной теории, язвенная болезнь является результатом нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений. Прогрессивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение язвенной болезни с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы.
Однако нужно согласиться с мнением Г. И. Бурчинского (1968) и других авторов, что К. М. Быков и И. Т. Курцин излагают общую концепцию патогенеза, но не объясняют, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок и двенадцатиперстная кишка.
В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики.
Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур. СО наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в СОЖ. Активная белковосинтетическая функция легко нарушается и может быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным пептическим действием желудочного сока.
Нервно-трофическая теория поддерживается многими учеными, в частности В. X. Василенко (1970), Г. И. Бурчинским (1965), С. В. Аничковым, И. С. Заводской (1965), И. И. Дегтяревой, В. Е. Кушнир (1983). Работами Н. Selye (1953) показано, что СО пищеварительного аппарата подвержена дистрофиям, нейрогенного происхождения. В результате исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками кафедры факультетской терапии Киевского мединститута, получила дальнейшее развитие нервно-трофическая теория язвенной болезни. Работами В. Е. Кушнира (1973), И. И. Дегтяревой (1976, 1980, 1983, 1985, 1990), И. И. Дегтяревой, В. Е. Кушнира (1983), Э. В. Литинской (1970), А. В. Корнейчука (1973), Н. А. Ляшко (1977), А. М. Спивак (1969), Т. М. Галецкой (1968) установлено, что язвенная болезнь развивается на фоне расстройства высших гипоталамических центров регуляции нервно-трофических процессов, при этом повышается тонус парасимпатической и снижается тонус симпатической части нервной системы. В результате этого нарушаются обменные процессы как в страдающем органе, так и в печени, белковый и аминокислотный синтез, электролитный, витаминный обмен в организме.
В СО гастродуоденальной зоны снижаются энергообразование и синтез белка, о чем можно судить по увеличению фонда свободных аминокислот в СОЖ, которые недостаточно включаются в синтез белка: усиливаются катаболические процессы, о чем можно судить по высокой активности лизосомальных ферментов, повышается активность главных и париетальных клеток, нарушаются микроциркуляция и состояние местного иммунитета. Это связано с нервно-трофическими нарушениями, поскольку, как показали данные электронной микроскопии, в нервных окончаниях СОЖ увеличивается количество холинергических пузырьков, свидетельствующих о парасимпатической (вагусной) активности, и уменьшается количество" адрёнергических гранул, свидетельствующих о симпатической активности (О. А. Хомутовский, И. И. Дегтярева, 1978- И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1987). Учитывая тот факт, что блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин их пролиферацию (И. А. Морозов и соавт., 1977), становится понятным, что повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности СО желудка и двенадцатиперстной кишки (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983). О повышенном тонусе парасимпатического отдела нервной системы при язвенной болезни свидетельствуют данные В. Е. Кушнира (1973). С помощью оригинальной методики экспериментальной гипоталамической язвы было вызвано постепенное разрушение заднего гипоталамуса у собак путем наложения инородного тела с электрической стимуляцией переднего гипоталамуса через вживленные электроды. Повреждение заднего гипоталамуса приводило к перераздражению и. выключению симпатических центров, в результате чего повышалась активность парасимпатических отделов, которые дополнительно стимулировались электрическим раздражением вживленных электродов. На этом фоне развивались дистрофические изменения в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до образования язв. По современным представлениям, трофические процессы регулируются подкорковым вегетативным аппаратом, который находится в тесном взаимодеиствии с корой больших полушарий. Из этого понятна роль центральной нервной системы в развитии язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.
В настоящее время во многих направлениях ведутся исследования по изучению патогенетических механизмов язвообразования. Одно из них — изучение родословной и определение генетических маркеров — позволяет выявить генетическую предрасположенность к язвенной болезни. К ним относятся семейная предрасположенность, 0[1], В [III] группа крови, резус-отрицательный фактор, наличие патологического пепсиногена I группы, конформационное строение белков слизи, затрудняющее их выход из клетки, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, ответственного за усвоение витамина Bi, и др. (О. С. Радбиль, 1969- И. Т. Абасов, О. С. Радбиль, 1980- Б. А. Альтшуллер, 1978- Л. С. Циммерман, 1983- I. Т. Rotter, М. Т. Grossman, 1980-. М. J. Grossman, 1980),. Однако даже при наличии полного комплекса неблагоприятных наследственных факторов, полигенного блока, язвенная болезнь может не реализоваться, если развитие организма, его творческий и духовный рост происходят в наиболее ему соответствующей физической и социальной среде (А. С. Логинов и соавт., 1976).
Большое значение в развитии язвенной болезни придают изменениям количества и активности различных биологически активных веществ, гормонов, катионов и т. д. Среди биологически активных веществ в развитии язвенной болезни и в настоящее время придают значение увеличению количества и активности таких биологически активных веществ, как гистамин, кннины, повышающих проницаемость клеток и сосудов, активирующих через гистамин деятельность париетальных клеток, вырабатывающих НС1, относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина, также стимулирующего кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей (М. М. Богер, 1968- В. К. Илинич, О. С. Радбиль, 1979- Л. И. Геллер, 1969, 1983- Л. М. Вахрушев, 1982- И. И. Дегтярева, В. И. Мосин, 1981- В. Е. Кушнир, 1983- Е. Н. Кочина, 1983). G-клеточная гиперплазия и повышение базального гастрина при дуоденальной язве описаны Т. М. Polak и соавторами (1972). Однако гиперфункция G-клеток может иметь место при дуоденальной язве и без гиперплазии гастриноцитов (R. Taylor, 1984).
Существует мнение, что не всегда при язвенной бсилезни, особенно желудочной локализации, имеет место гипергастринемия, но все же даже при нормальной концентрации гастрина в крови в случае обострения дуоденальной язвы в стадии ремиссии отмечается статистически достоверное снижение концентрации гастрина в крови по сравнению с исходным уровнем (Е. Н. Кочина и соавт., 1979- Е. Н. Кочина, 1983).
В последние годы установлено, что предрасполагающим к язвообразованию фактором может быть недостаточный синтез в организме некоторых больных простагландинов группы Е и F (Е. Н. Кочина, 1983- В. И. Мосин, 1984). Снижение в организме синтеза простагландинов приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи в желудке, нарушению микроциркуляции и резистентности СОЖ (Е. Н. Кочина, 1983- В. И. Мосин, 1984- A. Robert, 1980).
Ряд авторов (М. S. Grossman, 1966- W. Domsohke, 1980) связывают развитие язвенной болезни с недостаточностью секретина. Гормон секретин ингибирует выделение гастрина, кислотообразующую функцию, желудка, стимулирует выработку гидрокарбонатов и воды поджелудочной железой.
При гиперсекреции НС1 в желудке в двенадцатиперстную кишку попадает кислое содержимое, которое недостаточно нейтрализуется при секретиновой недостаточности гидрокарбонатами, в результате чего нарушается резистентность двенадцатиперстной кишки и образуется язва.
Предрасполагающим фактором в этой ситуации может быть нарушение эвакуаторно-моторной функции двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз, в результате чего увеличивается время закисления двенадцатиперстной кишки, что в еще большей степени способствует снижению резистентности СО, обратной диффузии Н+ в клетки СО, вызывает активацию катаболических процессов, вплоть до язвообразования.
В возникновении дуоденальной язвы, по мнению М. М Богера и С. А. Мордвова (1980), имеет значение нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу, в частности, гидрокинетической ее функции, что сопровождается снижением объема дуоденального сока и содержания в нем гидрокарбонатов.
В настоящее время установлена недостаточность при язвенной болезни интестинального гормона соматостатина. Соматостатин — циклический пептид, тормозящий секрецию гипофизом гормона роста (С. В. Герман, 1987). Он подавляет в норме пепсино- и кислотообразование в желудке и регулирует кровообращение (А. С. Гребенева, 1983) в гастродуоденальной зоне путем подавления продукции гастрина (П. К. Климов, 1983). При недостаточности соматостатина нарушается микроциркуляция в СО и повышаются агрессивные свойства желудочного сока, что способствует язвообразованию. У больных язвенной, болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено меньшее подавление соматостатином стимулированной секреции НС1 и пепсина, меньшее ингибирование секреции гастрина, чем у здоровых людей (С. Контурек, 1981). Т. М. Polak и соавторы (1978) установили уменьшение соотношения D- и G-клеток (соматостатин- и гастринпродуцирующих соответственно) в антральной части СО больных дуоденальной язвой. Однако не все исследователи подтверждают этот факт (R. Greutzfeld, N. Arnold, 1978). Учитывая данные R. Qreutzfeld, N. Arnold (1978), что соматостатин ингибирует секрецию НС1, а в еще большей степени пепсина, становится понятным, что дефицит этого гормона "в организме способствует язвообразованию, а введение препарата соматостатина может быть использовано с лечебной целью.
При язвенной болезни установлено повышение уровня ряда гормонов гипофиза (соматотропина, кортикотропина, тиротропина), что является отражением повышенной функции гипоталамуса (В. А. Виноградов, 1983). Повышается уровень гормона катаболического действия щитовидной железы — тироксина и снижается уровень такого физиологического стимулятора белковосинтетических процессов, как инсулин (В. Г. Смагин и соавт., 1981, С. А. Булгаков, 1977).
Предполагается, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется дефицит какого-то фактора, который в норме тормозит высвобождение гастрина и секрецию НС1 после приема пищи. Возможно, этим фактором является нейротензин, поскольку он тормозит секрецию НС1, а наиболее высокая концентрация нейротензина наблюдается после еды. Действительно, у 7 больных язвой двенадцатиперстной кишки средняя концентрация ИРНТ натощак была достоверно ниже, чем у здоровых лиц (В. Kihl и соавт., 1981). Однако при обследовании 56 больных это различие не подтвердилось (Gustavsson и соавт., 1983). По данным В. Kihl и соавторов (1981), у больных язвой двенадцатиперстной кишки торможение секреции кислоты в ответ на внутридуоденальное вливание олеиновой кислоты выражено значительно меньше, чем у здоровых.
У части больных язвенной болезнью наблюдается аденоматоз паращитовидных желез, что сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, последний вызывает гиперкальциемию. Кальций является мощным стимулятором кислотообразования в желудке (В. И. Мосин, 1981).
В настоящее время в литературе обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни. Так, установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов- имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Т-лимфоцитов и их функции, снижении О-лимфоцитов и нарушении основного иммунорегуляторного индекса Тхел./Тсуп. при язвенной болезни, в норме предотвращающих развитие аутоиммунных реакций (Р. Е. Суханин, 1971- П. М. Сапроненков, 1987- В. М. Успенский и соавт., 1987).
При язвенной болезни снижается местный иммунитет в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем можно судить по резкому уменьшению в желудочном соке и. слюне содержания секреторного (S) IgA (В. Г. Передерий и соавт., 1992- И. И. Дегтярева и соавт., 1994).
Согласно данным П. М. Сапроненкова (1988), у определенной части больных дуоденальную язву можно рассматривать как первичный иммунодефицит (изучалась система антигена гистосовместности HLA). При этом у больных в присутствии локусов HLA ВJ4, 15 наблюдалось возникновение болезни в молодом возрасте, тяжелое течение заболевания, склонное к осложнениям в виде перфорации, стеноза, кровотечения.
Как известно, большое значение имеет увеличение при язвенной болезни агрессивных свойств желудочного сока: кислотности,- протеолитической активности, нарушения ритма желудочной секреции, повышения коэффициента агрессивности пепсина (И. JI. Янсоне, 1975- Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 1978- Н. Ш. Амиров, 1973, И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и соавт., 1991, 1992, 1993- G. A. Hallenbeck, 1963). I. М. Samloff и соавторы (1976) считают, что язвы являются продуктом пептического переваривания, а НС1 выступает в роли регулятора ферментативной активности-. Однако не у всех больных язвенной болезнью наблюдается гиперсекреция НС1 и повышенная протеолитическая активность (И. М. Флекель, 1958} С. В. Коростовцев, 1966- И. И. Дегтярева, 1983). У таких больных ведущим фактором развития язвенной болезни является снижение резистентности СО гастродуоденальной зоны. Резистентность СО определяется стойкостью мембранных образований (клеток, сосудов), соединительнотканного каркаса и наличием слизистого барьера, защищающего стенку желудка и двенадцатиперстной кишки от воздействия агрессивных факторов, а также состояния местного иммунитета. При язвенной болезни резко нарушается синтез белков слизи, входящих в барьер СО (И. И. Дегтярева и соавт., 1983), особенно при О (I) группе крови и резус-отрицательном факторе, — белки слизи и антигены А и В крови, антигены эритроцитов, их синтез кодируются одним геном. Поэтому отсутствие антигенов А и В при О (I) группе крови и резус-фактора непременно влечет за собой недостаточный синтез белков слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке. А. П. Линчевская, Л. К. Кан (1980) показали, что при язвенной болезни снижается синтез гликопротеидов, что ведет к истощению защитных механизмов, уменьшению устойчивости тканей и ульцерогенному действию протеаз желудочного сока. Авторы обнаружили выраженное уменьшение сиаловой (N-ацетилнейраминовой) кислоты в желудочной слизи, что приводит к ослаблению -ее барьерной функции и созданию условий, благоприятствующих развитию патологического процесса.
Исследования П. Д. Рабиновича и соавторов (1980) также свидетельствуют о нарушении слизистого барьера в желудке при язвенной болезни в результате подавления синтеза фукогликопротеидов (фукоз), предохраняющих пищеварительный аппарат от повреждения содержимым желудка. По данным У. Г. Масевича и соавторов (1980), И. С. Синдаловской (1981), протеазы желудка при язвенной болезни оказывают более выраженное протеолитическое действие на слизистые вещества (сиаломуцины) двенадцатиперстной кишки.
При язвенной болезни в желудочном соке у определенной группы больных определены пепсиногены I группы, обладающие повышенной протеолитической активностью, а также пепсиноген, действующий при рН 7 (близком к тканевому), в то время как до сих пор было известно, что пепсиноген начинает активироваться при рН 5, т. с. ,в кислой среде (Н. Ш. Амиров, 1976- X. Э. Гаджиев, А. А. Аклахова, 1976).
В настоящее время в патогенезе язвенной болезни придают значение моторно-эвакуаторным нарушениям — дуоденогастральный рефлюкс желчи способствует образованию антрального гастрита и язвы желудка в результате цитолитического действия желчных кислот и лизолецитина на СОЖ, а ускоренный пассаж кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку — изъязвлению ее СО (Г. Л. Левин, 1970- К. G. Wormsley, 1970).
Двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки и дуоденостаз, ускорение эвакуации желудочного содержимого сопррвождаются удлинением закисления дуоденального содержимого, создают условия для кислотнопептического повреждения СО двенадцатиперстной кишки (Г. Л. Левин, 1970- В. А. Горшков, 1980).
Заброс дуоденального содержимого в желудок объясняется учеными по-разному. В качестве одного из механизмов дуоденального рефлюкса рассматриваются гормональные расстройства и связанные с этим нарушения нервно-рефлекторной регуляции пилорического сфинктера, нарушения дуоденальной проходимости за счет повышения давления в двенадцатиперстной кишке (Я. Д. Витебский, 1974, 1981, 1986, 1987).
Наконец, нельзя исключить компенсаторный механизм заброса желчи в желудок в ответ на высокую секрецию НС1. Н. Schramm и соавторы (1982) полагают,.что возникающий в такой ситуации дуоденогастральный рефлюкс предохраняет СО от развития язвенного дефекта, поскольку при этом в значительной степени снижается кислотность желудочного сока. Кроме того, как считают А. С. Логинов и соавторы (1981), дуодеиогастрадьный рефлюкс способствует в известной мере и компенсации пищеварения за счет содержащихся в дуоденальном содержимом неацидофильных протеаз.
Таким образом, учитывая приведенные аргументированные возражения, в настоящее время нет, по-видимому, оснований относить дуоденогастральный рефлюкс к числу решающих факторов патогенеза язвенной болезни желудка, хотя в ряде случаев все же следует принимать во внимание возможность развития так называемого рефлюкс-гастрита, способствующего (при наличии других дополнительных условий) возникновению и прогрессированию язвенной болезни (В. X. Василенко и соавт., 1987- К. S. Ficher, S. Cohen, 1973- К. S. Chrubasi, V. Schuszarra, 1981).
В этиологии хронического гастрита и язвенной болезни придают значение Campylobacter pyloridis (А. С. Логинов, Л. И. Аруин, И. А. Смотрова, 1987). Эти S-образные спиралевидные бактерии обладают способностью проникать под защитный слой слизи и повреждать поверхностные эпителиоциты антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, вызывая при этом воспалительный процесс в СО.
Бактериями инфицируется метаплазированный в луковицу двенадцатиперстной кишки эпителий антрального отдела желудка. Защищает от НС1 эти бактерии слой слизи, под которым они находятся. Определена высокая чувствительность бактерий ко многим антибиотикам, метронидазолу, препаратам коллоидного висмута, в частности де-нолу, омепразолу.
Дальнейшее исследование жирокислотного и нуклеотидного состава РНК не позволило отнести бактерию к кампилобактерам, обосновало необходимость по предложению S. Goodurin переименовать Campylobacter pylori в Helicobacter pyloric
Современный обзор литературы, посвященной изменению местного, клеточного и гуморальных звеньев иммунитета и роль при этом Helicobacter pyloris, приводящих к иммунному воспалению и распространению антрального гастрита на фундальный отдел, а также значению этого типа гастрита, гастрита В в развитии язвенной болезни, сделан П. Я. Григорьевым с соавторами (1988).
В развитии язвенной болезни, конечно же, играет роль алиментарный фактор: прием грубой, острой пищи, большие перерывы между приемами пищи (голодная гиперсекреция) приводят к секреторным сдвигам и способствуют язвообразованию. Злоупотребление курением (сосудосуживающий эффект никотина, вредное воздействие на СОЖ альдегидов фильтра, проглатываемых со слюной), алкоголем (развитие хронического гастрита, усиление секреции желудочного сока, вредное действие на обменные процессы метаболитов этилового спирта) способствует язвообразованию (А. А. Шептулин, 1987). Наличие стрессовых ситуаций, постоянное переутомление, прием таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды, препараты раувольфии, ацетилсалициловая кислота и другие, могут способствовать как обострению и возникновению (если к этому имеется предрасположенность) язвенной болезни, так и образованию острых симптоматических язв со склонностью к кровотечению.
У лиц молодого возраста при наличии указанных факторов риска язвенная болезнь возникает значительно чаще (Г. И. Дорофеев, В. М. Успенский, 1984- Г. И. Дорофеев и соавт., 1986).
Роли кальция как стимулятора париетальных клеток придаютзначение многие исследователи. Причем у части больных язвенной болезнью дуоденальной локализации введение кальция вызывает секреторный ответ желудка значительно больший, чем у здоровых обследуемых. Однако имеется небольшое число лиц, резистентных к введению кальция (Л. И. Цветова, 1983).
По мнению G. Puscas и соавторов (1976, 1978), ионы кальция стимулируют кислую секрецию желудка, оказывая влияние на угольную ангидразу СОЖ.
Авторы на основании собственных исследований пришли к заключению, что нарушения метаболизма кальция могут играть роль в патогенезе язвенной болезни. Причем нарушения обмена кальция и количества кальцийрегулирующих гормонов — паратгормона и кальцитонина, как и при панкреатите, при язвенной болезни многие авторы связывают с аденоматозом паращитовидных желез (А. В. Ягода, 1980- В. И. Мосин, 1981).
В последние годы была уточнена роль кальция в механизме секреции НС1 и его влияние на высвобождение гастрина, ацетилхолина и активацию образования циклического аденозинмонофосфата — универсального передатчика нервных и гормональных стимулов.
По мнению В. Т. Ивашкина (1971), В. Т. Ивашкина, Г. И. Дорофеева (1976), В. Т. Ивашкина (1981), ацетилхолин и гастрин через гистамин возбуждают цитоплазматическую мембрану, что в свою очередь сопровождается активированием аденилатциклазы, обеспечивающей образование цАМФ. Этот процесс при язвенной болезни интенсифицируется. А. В. Ягода (1980), В. Т. Ивашкин (1981), В. И. Мосин (1981) и другие авторы считают, что нарушение соотношения циклонуклеотидов играет роль в патогенезе язвенной болезни.
Установлено, что при язвенной болезни содержание циклических нуклертидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной
кишки — циклического аденозинмонофосфата, при язве желудка — циклического гуанозинмонофосфата.. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на внутриклеточный механизм, синтез и секрецию НС1. Регуляция образования нуклеотидов в железистых клетках с помощью фармакологических агентов открывает реальные перспективы для направленной коррекции кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни. Существует мнение, что в патогенезе язвенной болезни (М. М. Богер, 1968- К. Bojanowicz, 1953, 1962, 1963) существенную роль играет снижение продукции минералокортикоидов (дезоксикортикостёрона) и повышение выделения глюкокортикоидов (теория дисгормоноза коркового вещества надпочечников). Недостаточность в организме минералокортикоидов оказывает влияние на электролитный обмен, обусловливает парасимпатотонический вегетативный статус, который может быть усугублен влиянием импульсов, исходящих из центральной нервной системы. Работами Л. М. Каскевич (1968), В. Е. Кушнира, С. П. Коломийца (1970) также показано снижение минералокортикоидной функции надпочечников у больных язвенной болезнью. Снижение синтеза дезоксикортикостерона приводит к увеличению содержания в крови ионов калия, стимулирующего через цАМФ продукцию НС1 париетальными гландулоцитами (Г. И. Дорофеев, и соавт., 1986).
Однако в настоящее время теория дисгормоноза подвергается критике, поскольку снижение минералокортикоидной функции коркового вещества надпочечников при язвенной болезни является не причиной заболевания, а следствием.
Резистентность СО желудка и двенадцатиперстной кишки в значительном мере зависит от регионарного кровотока, умеренное снижение кровотока сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. О важной роли кровоснабжения в поддержании целостности СОЖ свидетельствует тот факт, что ее язвенное поражение возникает преимущественно в тех зонах желудка, где уровень кровотока невелик (В. Т. Ивашкин, Г. А. Миносян, А. М. Уголев, 1990).
Уменьшение кровотока находится в прямой зависимости от нарушения структурной целостности СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, снижение кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке экспериментальных животных вызывает множественные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (P. W. Zeung и соавт., 1985).
Наряду с нарушением функции желудка в патогенезе язвенной боле.зни определенную роль играют нарушение микроциркуляции (И. И. Дегтярева, 1983- А. С. Белоуедва с соавт,, 1983- А. Г. Юмашкина с соавт., 1У82), гипоксия си желудка и двенадцатиперстной кишки и последующая активация катаболических процессов, проявляющаяся прежде всего нарушением энергообразующих, белковосинтетических процессов и процессов усиления переоксидации фосфолипидов клеточных и сосудистых мембран. Все это в конечном итоге приводит к нарушению резистентности СО гастродуоденальной зоны (О. А. Хомутовский, И. И. Дегтярева, 1978- И. И. Дегтярева, 1983, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1987).
В клетках ишемизированной ткани вследствие гипоксии происходит торможение цикла трикарбоновых кислот, в результате чего аэробное дыхание переключается на гликолитический путь, который не может восполнить потери энергии в результате торможения кислотозависимого пути и прежде всего окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий.
В результате гипоксии СО желудка и двенадцатиперстной кишки происходит накопление цАМФ, опосредованное выбросом адреналина, гистамина, серотонина и др. Последние, активируя аденилатциклазу, увеличивают синтез внутриклеточного цАМФ, что сопровождается эрозивно-язвенными поражениями СО (Н. В. Харченко, 1993- G. Morsik и соавт., 1981).
Нарушение микроциркуляции приводит к накоплению жирных кислот, ионов кальция в митохондриях, а также к повреждению цитоплазматических мембран (А. М. Kats, F. С. Messeneo, 1981).
Таким образом, при тканевой гипоксии развивается комплекс патобиохимических нарушений, замедление тканевого дыхания, разобщение окисления и фосфорилирования, увеличение восстановленности редокс-систем, накопление недоокисленных продуктов жирных кислот, ионов кальция, нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Активация ПОЛ в условиях гипоксии ведет к нарушению структуры митохондриальных мембран, модификации их фосфолипидного состава и проницаемости, ингибированию митохондриальных ферментов, разобщению окисления и фосфорилирования, повышенной проницаемости субклеточных образований, в частности мембран лизосом, что сопровождается освобождением лизосомальных гидролаз, активирующих катаболические процессы (В. Т. Ивашкин и соавт., 1990).
На современном этапе изучение вопросов патогенеза и лечения язвенной болезни невозможно без исследования патологии клеточных мембран, так как нарушение целостности и функции последних лежит в основе снижения резистентности СО гастродуоденальной области, а современные методы лечения сводятся в какой-то степени к повышению резистентности СО путем стабилизации ее клеточных, субклеточных и сосудистых мембран.
К основным механизмам повреждения мембран относятся: действие фосфолипаз, осмотические повреждения, иммунологическое воздействие. Во всех случаях отмечается усиление перекисного окисления липидов мембран.
Интенсификация перекисного окисления липидов мембран может способствовать нарушению структуры и функции любых клеток. Многие авторы полагают, что одним из универсальных механизмов повреждения и даже гибели клеток любых органов является усиление этого процесса (А. Ф. Блюгер, 1970- Ю. А. Владимиров, А. М. Арчаков, 1972).
Для обеспечения стабильности мембран в организме существует специальная антиокислительная система, которая прерывает на различных этапах развитие и разветвление цепей реакций. Однако при чрезмерном усилении или дефиците антиоксидантов реакция становится неуправляемой и может привести к гибели клетки.
Свободнорадикальное окисление мембранных фосфолипидов имеет важное значение при разных физиологических и патологических процессах.
В настоящее время установлено, что чрезмерная активация процессов перекисного окисления липидов является важным моментом в патогенезе язвенной болезни. Активация ПОЛ в клетках покровно-ямочного эпителия является одним из ведущих факторов, угнетающих резистентность СО гастродуоденальной зоны (В. Т. Ивашкин, Г. И. Дорофеев, 1983).
Стрессовые ситуации, которые часто приводят к обострению язвенной болезни при истощении антиоксидантной системы, способствуют активации процессов перекисного окисления липидов, о которых судят по уровню диеновых конъюгат или по концентрации вторичного продукта перекисного окисления липидов — малонового диальдегида. Как показали исследования, в том числе и собственные, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перекисное окисление липидов в эксперименте (Н. И. Лапрун, 1971) и клинике (В. Ю. Куликов с соавт., 1976, 1979, 1981, 1984- С. Г. Ванштейн, Ф. А. Звершхановский, 1984- И. М. Корочкин с соавт., 1986- И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева и соавт., 1987- Е. Ц. Тотева, И. И. Дегтярева с соавт., 1987, 1988- Н. В. Харченко, 1993- М. Ю. Коломоец, 1992- О. Л. Палладина, 1994- J. Degtjaryova и соавт., 1994) активизируется, о чем авторы судили по концентрации малонового диальдегида и хемилюминесценции крови больных. В определенной степени активацию перекисного окисления липидов можно объяснить снижением антиокислительной активности липидов эритроцитов, концентрации витамина Е и нарушением активности супероксиддисмутазы в крови, что определяет комплекс показателей антиоксидантного статуса организма (И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева, 1986- Е. Ц Тотева и соавт., 1988).
Как известно, одной из причин снижения репаративных возможностей СОЖ при язвенной болезни является способность продуктов ПОЛ тормозить процессы пролиферации (В. Ю. Куликов и соавт., 1978- М. М. Эммануэль и соавт., 1988).
Нарушение использования кислорода в дыхательной цепи митохондрий приводит к нарушению окислительного фосфорилирования и накоплению активных форм кислорода в тканях, в частности, гастродуоденальиой зоны, что играет определенную роль в патогенезе гиперкатаболизма в СО желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее тяжелым проявлением которого является образование язв (В. В. Щедрунов и соавт., 1985- D. Parks и соавт., 1982- U. Heglund, S. Arhdsson, М. Schochberg, 1985).
По данным В. В. Щёдрунова, С. Б. Оникиенко (1-983), В. В. Щёдрунова и соавторов (1985), в активной фазе язвенной болезни снижается уровень креатинфосфата, мембраносвязанного кальция, активность восстановленных пиридинНуклеотидов, окисленных флавопротеидов. В СО, окружающей язву, увеличено содержание восстановленных форм цитохромов, нарушен транспорт и усвоение клетками СОЖ кислорода (В. В. Щедрунов, 1983- В. В. Щедрунов и соавт., 1985).
По данным В. Д. Пасечникова и соавторов (1987), активность супероксиддисмутазы, отражающий уровень ПОЛ в краеобразующей и периульцерозной зоне язвы, превышает ее у здоровых. Уровень глутатиона в краеобразующей зоне язвы резко уменьшен, в основном за счет восстановленного глутатиона,- в то время как фракция окисленного глутатиона не отличалась от нормы (В. Д. Пасечников, 1988- В. Д. Пасечников и соавт., 1988). Согласно данным этого автора, использование восстановленного глутатиона при его дефиците в результате сниженной активности глутатионпероксидазы способствует накоплению повышенной концентрации, перекиси водорода, что в свою очередь приводит к истощению антиоксидантной активности, неустраняемому нарастанию ПОЛ, нарушению клеточных процессов метаболизма, снижению пролиферации СО, а также к хронизации язвы и ее рецидивированию. В. Г. Башкатова и соавторы (1986), В. С. Куликов и соавторы (1986). В. Д. Пасечников и соавторы (1986) показали, что активация ПОЛ в крови у больных язвенной болезнью связана с депрессией антиоксидантной системы: снижением активности, уменьшением в крови сульфгидрильных групп, нарушениями в системе пентозофосфатного цикла.
Суммируя данные литературы по этиологии и патогенезу язвенной болезни, в настоящее время имеются основания заключить, что заболевание возникает на фоне генетической предрасположенности, и его развитие связано с дисбалансом нейрогуморальной регуляции на уровне гипоталамических взаимодействий, реализующихся в извращении нервной трофики в гастродуоденалыюй зоне с преобладанием парасимпатической импульсации, что приводит к различным нарушениям обменных процессов в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате этого нарушаются секреция и моторика указанных органов. Наряду с этим резко активируются катаболические, угнетаются пластические процессы и микроциркуляция, обеспечивающие физиологическую и репаративную регенерацию СО гастродуоденальной области. Все это ведет к повышению агрессивных свойств желудочного сока (повышению кислотности, т. с. продукции водородных ионов и протеолитической активности пепсинов и гастриксина на фоне снижения факторов защиты в полости желудка — количества белков слизи и снижение резистентности клеточных и субклеточных мембран СО), снижению регенераторной способности, кровообращения, факторов местного иммунитета желудка и двенадцатиперстной кишки. На конечном этапе образование язвы, или, правильнее, язвенного дефекта, обусловлено нарушением соотношения активности кислотно-пептического фактора и резистентности (сопротивляемости) СО гастродуоденальной зоны: кислотно-пептический фактор возрастает, а сопротивляемость СО падает, в результате чего наблюдаются глубокие дистрофические процессы во всей СО. Пусковым моментом при предрасположенности к язвенной болезни, а также фактором частого рецидивирования и тяжелого течения заболевания может служить наличие хеликобактерийной инфекции.
Изъязвления при язвенной болезни желудка й двенадцатиперстной кишки возникают в определенных местах, где нарушена васкуляризация (малая кривизна), снижены репаративные возможности (синтез ДНК), наибольшее механическое напряжение и имеются предрасполагающие морфологические особенности и наименее выражен защитный слой слизи (антропилорический отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки).
С учетом всех особенностей патогенеза можно выделить три стадии формирования язвы: нейроваскулярной дистрофии, некроза в подслизистой основе и язвенной деструкции СО в результате протеолиза. При этом в начале развития язвенной болезни большое значение имеют функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки (гиперстенического типа), а также антральный гастрит и дуоденит (с повышенной и нормальной секрецией), которые характеризуются как предъязвенное -состояние и так же, как язвенная болезнь, могут проявляться гиперплазией гастринпродуцирующих клеток, лаброцитов, гиперплазией и гиперфункцией собственных желез желудка, снижением продукции муцина. Это подтверждается «гастритическим анамнезом» у 50—70% больных язвенной болезнью (Г. И. Дорофеев и соавт., 1988). . По статистическим данным различных стран, язвенной болезнью страдают в течение жизни от 5 до 10 % населения. У женщин язвенная болезнь встречается реже, чем у мужчин. Дуоденальная локализация язвы наблюдается в 3—4 раза чаще, чем желудочная.
Городское население страдает чаще, чем сельское. В последние 50 лет рост заболеваемости язвенной болезнью связывают с урбанизаций (переездом жителей сельских местностей в город), что ведет к чрезмерным эмоциональным напряжениям, изменениям ритма жизни, вредным воздействиям шума, загрязнению воздуха и развитию тканевой гипоксии, изменениям характера питания и нерегулярным приемам пищи. В последние годы рост заболеваемости язвенной болезнью объясняется лучшей выявляемостью благодаря внедрению новых методов диагностики, в частности при помощи волокнистых эндоскопов, позволяющих осуществлять эзофагогастродуоденоскопию. Чаще язвенная болезнь выявляется в период между 25—40 годами, хотя может быть и в юношеском возрасте. Наблюдаются случаи заболевания язвенной болезнью в возрасте после 50 лет («поздняя язвенная болезнь»).
Тар называемая старческая язва желудка (кардиального и субкардиального отдела) относится к симптоматическим язвам трофического, атеросклеротического характера (В. М. Майоров, 1983).
Юношеские язвы локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки, в то время как у большинства больных зрелого и пожилого возраста — в желудке. Смертность от язвенной болезни колеблется в разных странах от б До 7,1 на 100 000 населения при язве желудка, от 0,2 до 9,7 — при язве двенадцатиперстной кишки.
Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, вследствие этого значительные экономические потери — все это позволяет отнести проблему язвенной болезни к числу наиболее актуальных в современной медицине.
