Классификация и номенклатура язвенной болезни - язвенная болезнь желудка

ГЛАВА 3
КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Общепризнанной классификации язвенной болезни не существует. В соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра ВОЗ, выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, пептическую язву неуточненной локализации и гастроеюнальную язву (Г. И. Дорофеев и соавт., 1986).
По международной классификации и номенклатуре в рубрику
(язва желудка, или язвенная болезнь желудка) и рубрику
(язва двенадцатиперстной кишки, или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) включены также острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (П. Я- Григорьев, 1986), в то время как по отечественной классификации острые эрозии могут быть отнесены как к язвенной болезни, так и к симптоматическому эрозивному гастриту или бульбиту.
В зависимости от остроты и особенностей течения процесса язвы подразделяют на острые с кровотечением, острые с прободением, острые с кровотечением и прободением, острые без кровотечения или прободения, хронические или неуточненные с прободением, хронические или неуточненные с кровотечением, хронические или неуточненные с кровотечением и прободением, хронические без кровотечения или прободения. Язвенная болезнь желудка наряду с эрозией (острой) желудка и язвой пептической пилорической части желудка включена в рубрику «язва желудка», язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — в рубрику «язва двенадцатиперстной кишки».
В международную классификацию как осложнения язвенной болезни, внесены только неотложные состояния (кровотечение, перфорация), тогда как нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, пенетрация, малигнизация, перипроцессы не отражены в международной классификации.
В бывшем СССР на основе международной классификации М. И. Певзнером, И. И. Флекелем, А. П. Пелешуком, Г. И. Бурчинским, В. Е. Кушниром, Е. И. Самсон, М. Ю. Меликовой, Ф. И. Комаровым, К. С. Широковой и другими (цит. по: Г. И. Дорофееву и соавт., 1966- П. Я. Григорьеву, 1986) разработаны классификации язвенной болезни с учетом этиологии, патогенеза, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, особенностей клинического проявления, течения заболевания, локализации язвы и других факторов.
В классификации, предложенной Ф. И. Комаровым (1976), подробно отражена клинико-морфологическая картина заболевания. По клиническому течению выделяют нервно-вегетативный, гастритический, трофический типы, по локализации — язву желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы двойной локализации (в желудке и двенадцатиперстной кишке), единичные и множественные, по течению — острое (свежая язва), хроническое (рецидивирующее), стадия обострения, ремиссии и неполной ремиссии (стихающего обострения), по состоянию секреторной функции желудка — ее ловышение, снижение, нормальное состояние желудка, по состоянию моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки— наиболее выраженные нарушения — пилороспазм, кардиоспазм, гипотонию (атонию) желудка, гастроптоз, бульбостаз, дуоденостаз.
В классификацию включены осложнения — кровотечения, пенетрация, прободение, рубцовые изменения (деформация луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка, стеноз привратника), малигнизация.
В зависимости от морфологических особенностей и динамики репаративных процессов выделяют рубцующуюся язву (в случае уменьшения ее размеров), длительно нерубцующуюся (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней и более), гигантскую язву (размером более 3 см в диаметре), каллезную (мозолистую) язву с плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани, мигрирующую (при появлении язвы в другом отделе желудка и двенадцатиперстной кишки), рецидивирующую (периодически появляющуюся в одном и том же месте) и осложненную (кровоточащую, пенетрирующую, прободную, малигнизированную).
Предлагаемая Г. И. Бурчинским, В. Е. Кушниром (1973). В. Е. Кушниром (1981), И. И. Дегтяревой, В. В. Кушниром (1983) рабочая классификация язвенной болезни основана прежде всего на учете динамики развития заболевания, а также морфологических и функциональных особенностей. В этой классификации отражены различные формы симптоматических язв.
Модифицированная классификация язвенной болезни по И. И. Дегтяревой, В. Е. Кушниру (1983):
Выраженность процесса:
стадия — предъязвенное состояние-
стадия — язвенная болезнь-
стадия — осложнения-
стадия — состояние после хирургического лечения.
Формы болезни (в зависимости от того, не выявлен (а) или выявлен (б) ведущий этиологический фактор):
а)        обычная форма язвенной болезни-
б)        симптоматические формы (ведущие этиологические факторы: лекарства — ацетилсалициловая кислота, бутадион, резерпин, синтетические глюкокортикоидные гормоны и др.- стресс — ожог, черепно-мозговая или другая тяжелая травма, нервное потрясение и др., уремия- состояние после пересадки почки- гипоксия- хронические заболевания легких- атеросклероз мезентериальных сосудов- сужение ствола чревной артерии- инфаркт миокарда- хроническая сердечная недостаточность- цирроз печени- гиперпаратиреоз- ульцерогенная аденома, выделяющая гастрин- гиперплазия гастринпродуцирующих клеток и др.).
Фазы болезни:
а) активная (период впервые возникших эрозий и острых язв, стадия неполной ремиссии после их заживления, стадии обострения и неполной ремиссии ранее существовавшей язвенной болезни)-
б) неактивная (стадия полной ремиссии после заживления эрозивных и язвенных поражений).
Тяжесть течения (указывается при активной фазе болезни): тяжелое, средней тяжести, легкое.
Основные клинические синдромы (указываются при активной фазе болезни) — болевой, диспепсический, скрытое течение.
Основные патологоанатомические проявления: острые и рецидивные острые эрозии (эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит) и язвы- хронические периодически заживающие и длительно незаживающие язвы- рубцовые изменения.
Локализация эрозий, язв и послеязвенных изменений: желудок— кардиальная часть, малая кривизна, большая кривизна, привратник- двенадцатиперстная кишка- пищевод- тонкая кишка.
Следствие перенесенных операций (резецированный желудок, состояние после ваготомии и пр.) и осложнений (в том числе перенесенных в прошлом) — кровотечение, перфорация, стеноз, грубые рубцовые деформации, раковое перерождение язвы, болезни оперированного желудка, перипроцессы и пр.
Нарушения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (функции — секреторная, кислотообразующая, пепсинообразующая, гастромукопротеинообразующая, моторно-эвакуаторная, кислотонейтрализующая).
Варианты тяжести течения язвенной болезни характеризуются следующими признаками. Легкое течение: периоды обострения не чаще одного раза в 1—2 года, клинические проявления выражены нерезко, легко поддаются лечению, трудоспособность во время ремиссии сохранена полностью. Течение средней тяжести: обострение 1—2 раза в год, выраженные клинические проявления, требующие более длительного стационарного лечения, в патологический процесс вовлечены, кроме желудка и двенадцатиперстной кишки, другие органы пищеварения, ремиссия в течение долгого времени является неполной — остаются те или иные проявления заболевания, трудоспособность нередко ограничена. Тяжелое течение: резко выражены функциональные расстройства и соответствующие клинические проявления, которые протекают тяжело, плохо поддаются длительному консервативному лечению, часто наблюдаются различные осложнения, сколько-нибудь стойкая ремиссия отсутствует, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за неэффективности терапевтического лечения показано хирургическое вмешательство.
Тяжесть течения язвенной болезни после операции зависит от степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, степени компенсации, а также от наличия или отсутствия рецидивов заболевания.
При установлении тяжести течения заболевания целесообразно уделить основное внимание состоянию больного за последние 6 мес- необходимо иметь в виду, что тяжесть течения во многом зависит от правильности проведения лечебных и других диспансерных мероприятий.
Современной и в то же время доступной, на наш взгляд, является классификация, предложенная П. Я. Григорьевым (1986), основанная на результатах эндоскопических и гистологических исследований СО эзофагогастродуоденальной системы в разные фазы развития заболевания.
В эту классификацию не вошли болезни оперированного желудка, гормональные язвы, симптоматические и медикаментозные язвы- которые многими исследователями рассматриваются отдельно (Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 1978). Длительное наблюдение за больными язвенной болезнью позволяет сделать вывод, что факторы, вызывающие симптоматические и медикаментозные язвы, являются не чем иным, как провоцирующими агентами в возникновении язвенной болезни. В связи с этим можно усомниться в обоснованности выделения гастродуоденальных изъязвлений, возникающих под влиянием того или иного патологического состояния или внешнего ульцерогенного агента, сыгравшего роль ведущего этиологического фактора (В. Е. Кушнир, 1981- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- П. Я. Григорьев, 1986). Определяющим моментом в постановке диагноза язвенной болезни является ее рецидивирующее течение.
Таким образом, формулировка диагноза язвенной болезни, основанная на клинико-эндоскопических данных, включает название и фазу болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия1 ее морфологический субстрат (язва, постязвенный рубец, деформация, гастрит, дуоденит, эзофагит с указанием локализации, распространения), осложнения — кровотечение, пенетрация, стеноз, реактивный гепатит, реактивный панкреатит и др. (П. Я. Григорьев, 1986). Однако реактивные панкреатит и гепатит, так же как дискинезии желчных путей, толстой кишки, мы относим не к осложнениям, а к вариантам клинического течения язвенной болезни (Г. И. Бурчинский и соавт., 1986- И. И. Дегтярева и соавт., 1986), поскольку язвенная болезнь является общим заболеванием, ведущим этиологическим фактором которого является нарушение нервно-трофических процессов в СО гастродуоденальной зоны. Последнее возникает в результате повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обычно обусловлено нарушением высшей (центральной) регуляции на уровне гипоталамических центров. Несмотря на наибольшую уязвимость нейрогенными дистрофиями СО желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку имеют место агрессивные факторы НС1 и желудочные протеазы, снижено их соотношение с факторами защиты, а также легко нарушаются анаболические процессы на фоне явлений гиперкатаболизма, все же не последнее место при этом играют эвакуаторно-моторные нарушения, возникающие в результате гипертонуса блуждающего нерва. Повышенная парасимпатическая импульсация вызывает эвакуаторные нарушения: хаотическую перистальтику и антиперистальтику, стазы и спазмы не только в желудке, привратнике и в двенадцатиперстной кишке, но и в билиарной и панкреатической системе, тонкой и толстой кишках. Последние и вызывают сопутствующую язвенной болезни дискинезию желчных путей (холециститы и ангиохолиты), обусловленную нарушением оттока желчи в результате застоя в желчевыводящих путях, желчном пузыре и спазма сфинктера Одди. Спазм сфинктера Одди, воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, дуоденостаз и задержка опорожнения дуктулярной панкреатической системы вызывают функциональные и органические поражения поджелудочной железы в виде панкреатитов.

Так называемый реактивный гепатит при язвенной болезни, по-видимому, следует рассматривать как функциональную основу поражения гепатоцита, снижения его белкового состава, аминокислотообразующей функции, легкую ранимость мембраны клеток в результате поражения печени наряду с СО гастродуоденальной зоны, нейрогенной дистрофией, поскольку известно, что все органы с высоким уровнем синтеза белка уязвимы при наличии нейрогенных дистрофий в организме (И. И. Дегтярева, 1983).
Наличие при язвенной болезни синдрома раздраженной толстой кишки по гипомоторно-гиперкинетическому типу также является результатом повышенного тонуса блуждающего нерва. Таким образом, наблюдающиеся при язвенной болезни поражения близлежащих органов пищеварения, болезни сфинктеров следует рассматривать как варианты течения заболевания, а не как осложнения.
По мнению М. Ю. Меликовой (1976), осложнения язвенной болезни следует делить на осложнения в зоне язвы (пенетрация, перфорация, кровотечение, малигнизация) и в зоне органа (стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, перипроцессы: перигастрит, перидуоденит, перивисцерит). Такое деление осложнений допустимо в педагогическом процессе при изучении нозологической единицы и неприемлемо в рабочей классификации язвенной болезни.
Практический врач может пользоваться также рабочей классификацией, применяемой нами, составленной с учетом существующих клинических классификаций язвенной болезни.
Классификация язвенной болезни
Стадии язвенной болезни
стадия — предъязвенное состояние и легкое течение язвенной болезни.
стадия — язвенная болезнь со средней тяжести и тяжелым течением.
стадия — осложнения.
стадия — рецидив язвенной болезни после хирургического лечения (резекции желудка, различных видов ваготомий).
Выраженность процесса.
Синдром раздраженного желудка.
Б. Предъязвенное состояние (хронический первичный гастродуоденит).
Ulcus pepticum — язвенная болезнь с наличием язвенного дефекта.
Формы язвенных поражений эзофагогастродуоденальной области:
язвенная болезнь-
симптоматические язвы (старческая язва желудка, аллергические язвы, ульцерогенная аденома, стрессовая язва— нервное потрясение, послеоперационная, ожог, черепно-мозговая или другая тяжелая травма, уремия, состояние после пересадки почки, гипоксия на фоне кровопотери, заболеваний крови, хронической легочной и сердечной недостаточности, пневмонии, атеросклероз аорты и мезентериальных сосудов, сужение ствола чревной артерии, инфаркт миокарда, цирроз печени, гиперпаратиреоз, гиперплазия гастринпродуцирующих клеток, после применения ульцерогенных препаратов — ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, резерпина, антибиотиков, не покрытых оболочкой, индометацина, синтетических глюкокортикоидных гормонов и др.).
По локализации язвы:
желудочные (кардиальная часть, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенки, антральная часть, привратник)-
двенадцатиперстной кишки (луковичные, в нелуковичные, как их разновидность — постбульбарные)-
сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки-
пептические язвы пищевода-
пептические язвы тонкой кишки, гастроэнтероанастомоза (после операции).
По тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.
В соответствии с жалобами: наличие болевого диспепсического синдрома, скрытое течение.
Варианты клинического течения:
без сопутствующей патологии-
с вовлечением близлежащих органов (сопутствующий панкреатит, холецистит, дискинезия толстой кишки, реактивный гепатит)
Неосложненная и осложненная язвенная болезнь.
Осложнения в области язвы и в области органа.
В области язвы — перфорация, пенетрация, кровотечения, малигнизация.
В области органа (перипроцессы) — перигастрит, перидуоденит, перивисцерит, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.
Фазы болезни:
а) активная (период обострения, период неполной ремиссии после заживления язв)-
б) неактивная (стадия полной ремиссии после заживления •эрозивных и язвенных поражений).
Последствия перенесенных операций, резецированный желудок, состояние после ваготомии, ушивания перфорации.
Нарушения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (функции —секреторная, кислото-, пепсинообразующая, моторно-эвакуаторная, кислотонейтрализующая).
Варианты течения язвенной болезни по тяжести характеризуются следующими признаками. Легкое течение: периоды обострения не чаще 1 раза в 1—2 года, клинические проявления выражены нерезко, легко поддаются лечению, трудоспособность во время ремиссии сохранена полностью. Течение средней тяжести: обострение 1—2 раза в год, выраженные клинические проявления, требующие более длительного стационарного лечения, в патологический процесс вовлечены другие (кроме желудка и двенадцатиперстной кишки) органы пищеварения, ремиссия в течение долгого времени неполная — остаются те или иные проявления заболевания, трудоспособность нередко ограничена. Тяжелое течение: резко выражены функциональные расстройства и соответствующие клинические проявления, которые протекают тяжело, плохо поддаются консервативному лечению, часто наблюдаются различные осложнения, стойкая ремиссия не наступает, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за • неэффективности терапевтического лечения показано хирургическое вмешательство.
Если обострения язвенной болезни наступают 1 раз в год и реже, 1 раз в 2—3 года и при имеющейся в прошлом перфорации язвы или кровотечения считается, что течение не легкой, а средней тяжести, а при наличии повторных кровотечений — тяжелое течение. Наличие таких осложнений, как пенетрация, малигнизация, стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, характеризуют тяжелое течение заболевания.
Тяжесть течения язвенной болезни после операции зависит от степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, степени компенсации, наличия или отсутствия рецидивов.
При установлении тяжести течения заболевания целесообразно основное внимание уделить его течению за последние 6 мес, необходимо иметь в виду, что тяжесть течения во многом зависит от правильности проведения лечебных и других диспансерных мероприятий.
Представленная классификация приемлема при изучении нозологии. В рабочем диагнозе следует отражать только:
название заболевания (язвенная болезнь)-
стадию болезни (I, II, III, IV)-
течение (впервые выявленная, хроническая) -
локализацию процесса (луковица двенадцатиперстной кишки, желудок, пищевод и т. д.)-
стадию процесса (обострение, неполная ремиссия, ремиссия)-
тяжесть течения (легкое, средней тяжести, тяжелое)-
наличие осложнений.
На наш взгляд, вносить в рабочий диагноз при наличии открытой язвы «хронический гастродуоденит» нецелесообразно, ибо при обострении язвенной болезни всегда имеется гастродуоденит. Не следует при обычном течении вносить в диагноз «с наличием болевого и диспепсического синдрома», так как это классические, наиболее часто встречающиеся симптомы язвенной болезни. Имеется тяжелое течение язвенной болезни с упорным болевым синдромом (например, на фоне функционального спазма привратника или выраженного рефлюкс-гастрита, двойной локализации язвенного процесса и т. д.). Если язва локализуется в пилорическом канале и имеет место компенсированный или субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, что сопровождается выраженной изжогой и рвотой, в диагноз следует вносить «с наличием болевого и диспепсического синдрома». Не следует вносить в рабочий диагноз лабораторные данные из истории болезни, отражающие кислото-, пепсино- и муцинообразующую функции, так как несмотря на различные формы язвенной болезни, последняя всегда протекает на фоне повышенных агрессивных свойств и сниженных защитных реакций в полости желудка. По нашим представлениям (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева, Г. И. Бурчинский, 1987), важны не абсолютные цифры концентрации водородных ионов, пепсина и белков слизи, а их соотношения, которые при язвенной болезни свидетельствуют о преобладании агрессивных свойств желудочного сока над протективными. . Приведем примеры диагноза:
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с выраженным болевым синдромом, тяжелое течение, осложненное в прошлом повторными кровотечениями.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с выраженным болевым и диспепсическим синдромом, тяжелое течение, осложненное пенетрацией язвы в поджелудочную железу.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва желудка в стадии неполной ремиссии, течение средней тяжести, осложненное в прошлом перфоративной язвой желудка.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, тяжелое течение с выраженным диспепсическим синдромом, осложненное субкомпенсированным стенозом привратника.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом в стадии обострения, тяжелое течение, осложненное пенетрацией язвы в поджелудочную железу.
Язвенная болезнь, I стадия: впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, легкое течение.
Язвенная болезнь, II стадия: впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней тяжести.
Примечание. II стадия и тяжесть течения язвенной болезни установлены на основании открытой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и выраженной ее рубцовой деформации.
Язвенная болезнь, IV стадия, постваготомный синдром: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелое течение.
Язвенная болезнь, IV стадия, постгастрорезекционный синдром: пептическая язва анастомоза в стадии обострения, тяжелое течение.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней тяжести, осложненная профузным кровотечением.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва желудка в стадии обострения, тяжелое течение, осложненная малигнизацией.
Язвенная болезнь, II стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит в стадии обострения, течение средней тяжести. В данном случае очередное обострение язвенной болезни протекает с типичной клинической картиной, эндоскопичиски определяются эрозии в луковице и ее выраженная деформация. В прошлом неоднократно имела место язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь, II стадия! хронические язвы (две) луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней тяжести.
Язвенная болезнь, II стадия: хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (двойная локализация) в стадии обострения, течение средней тяжести.
Язвенная болезнь, I стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, легкое течение.
Язвенная болезнь, I стадия: хронический первичный гастродуоденит (эрозивный бульбит) в стадии обострения.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, течение средней тяжести.
Язвенная болезнь, II стадия: хроническая язва желудка в стадии обострения, течение средней тяжести.
Язвенная болезнь, II стадия: хроническая язва пилорического канала в стадии обострения с выраженным болевым и диспепсическим синдромом, течение средней тяжести.
Язвенная болезнь, III стадия: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с наличием болевого синдрома, пенетрация в поджелудочную железу, тяжелое течение.
Можно также выделить варианты клинического течения язвы при язвенной болезни, предложенные нами (Г. И. Бурчинский и соавт., 198tS):
Хроническая длительно незаживающая язва.
Хроническая, относительно легко заживающая язва, склонная к повторным рецидивам.
Язвы с мигрирующей локализацией (вначале в желудке, затем в луковице двенадцатиперстной кишки и наоборот).
Формы течения язвенной болезни, на фоне которых возникают сопутствующие заболевания в результате: 1) спазма сфинктеров — холециститы, панкреатиты, синдром раздраженной толстой кишки- 2) при длительном тяжелом течении язвенной болезни могут возникнуть функциональные нарушения печени и реактивные гепатиты.
В. В. Чернин (1988) предложил классификацию, позволяющую проводить дифференциальную диагностику фаз рецидива язвенной болезни:
Фазы рецидива

Этим же автором описаны патогенетические особенности фаз рецидива язвенной болезни (табл. 1).
Таблица 1. Патогенетические особенности течения язвенной болезни в зависимости от Фазы рецидива

Таким образом, существующие классификации можно разделить на научно-педагогические (для изучения и понимания течения заболевания, функциональных и морфологических изменений и вовлечения смежных органов) и рабочие, которые должны быть лаконичны, емки и удобны.