Лечение больных язвенной болезнью - язвенная болезнь желудка
ГЛАВА 6
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
В патогенезе язвенной болезни существует ряд звеньев, на которые должны быть направлены соответствующие фармакологические средства. К таким звеньям относятся: нарушение гипоталамических взаимодействий и нервной трофики гастродуоденальной зоны с преобладанием парасимпатической импульсации, дуоденогастральный рефлюкс, обратная диффузия Н+, замедленное или ускоренное опорожнение желудка от пищи (снижение буферной роли пищи и увеличение закисления луковицы двенадцатиперстной кишки), повышение массы париетальных клеток и усиление функции гастриноцитов, агрессивных факторов в полости желудка (кислотной продукции желудка, протеолитической активности желудочного сока, наличие Helicobacter pylori), снижение продукции защитных факторов в полости желудка, белков слизи, в частности их углеводных компонентов, местного иммунитета, сопротивляемости клеточных мембран и гипоксия гастродуоденальной зоны, нарушение микроциркуляции, снижение продукции гастроинтестинальных гормонов (секретина, соматостатина), кальцитонина, минер алокортикоидов, уровня таких биологически активных веществ, как простагландины, повышение продукции гипофизарных гормонов (соматотропина, кортикотропина, тиреотропина), усиление катаболических процессов, ведущих к нарушению белкового синтеза СОЖ и двенадцатиперстной кишки и снижению сепаративных возможностей, нарушение иммунологического гомеостаза.
Таким образом, назначение фармакопрепаратов больным язвенной болезнью должно быть направлено, прежде всего, на корреляцию нарушенных гипоталамических взаимодействий, нервной трофики, функций желудка и двенадцатиперстной кишки, коррекцию иммунных нарушений, повышение белковосинтетических и энергообразующих процессов в СО гастродуоденальной зоны, обеспечивающих физиологическую и репаративную регенерацию и пластические процессы в СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фармакотерапевтические средства больным язвенной болезнью должны назначать в сочетании с лечебным питанием, физиотерапевтическими процедурами, созданием обстановки, способствующей выздоровлению больного. Консервативное лечение язвенной болезни включает: 1) лечение рецидива заболевания, т. с. обострения, и носит название противорецидивного лечения, 2) удлинение ремиссии, т. с. профилактическое лечение.
Важными принципами лечения язвенной болезни являются: комплексность, систематичность, достаточная продолжительность курса лечения (6—8 нед для желудочных и 4—6 нед для дуоденальных язв) своевременная госпитализация в течение 4—8 нед с соблюдением режима, обеспечивающего покой больного (JI. П. Мягкова, 1937- П. Я- Григорьев, 1986), хотя другие исследователи настаивают на амбулаторном лечении, не видя преимуществ стационарного. Действительно, к больным язвенной болезнью, которых необходимо госпитализировать в стационар, относятся прежде всего больные с некупирующимся выраженным болевым синдромом, с сопутствующим панкреатитом, сопровождающимся панкреатической коликой, больные в предперфоративном состоянии и т. д.
Не вызывает сомнения целесообразность госпитализации больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением из язвы, пенетрацией язвы в другой орган, нарастающими клиническими проявлениями стеноза выходного отдела желудка, подозрением на раковое перерождение язвы желудка (cancer ex ulcere) и т. д. Больные с впервые выявленной язвенной болезнью и не обследованные по поводу функционального состояния желудка также нуждаются в плановой госпитализации, хотя бы временной, с последующим переводом на амбулаторное (поликлиническое) лечение или в дневной стационар. При наличии у больного язвенной болезни со среднетяжелым и тяжелым течением, частых рецидивов и осложнений в анамнезе также необходима плановая госпитализация в гастроэнтерологическое отделение или отделение общетерапевтического профиля. При легком течении и течении средней тяжести на современном этапе следует широко использовать дневные стационары в две смены — в утренние и в вечерние часы, что позволяет повысить оборот койки, способствует более комфортному состоянию больного, а последнее не безразлично для быстрого перехода заболевания из стадии рецидива в стадию ремиссии. Кроме этого, экономический эффект, достигаемый при использовании дневного стационара, позволяет увеличить число койко-дней больных, нуждающихся в стационарном лечении. Сокращение количества медперсонала и расходов на питание больных также будет положительно сказываться на госбюджете и позволит в необходимых случаях увеличить фонды на препараты и медоборудование. Больные язвенной болезнью, получающие только дието-, фито-, физиотерапию и таблетированные препараты, вполне могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Стационар на дому длябольных язвенной болезнью используется не так часто, так как предусматривает проведение медицинских мероприятий средним и высшим звеном медперсонала. Поэтому, за исключением редких случаев, удобнее таких больных направлять на стационарное лечение.
Наряду с соблюдением режима важным фактором в комплексной терапии больных язвенной болезнью является лечебное питание. Больным назначают диету № 1 по Певзнеру, разработанную в клинике лечебного питания АМН СССР. Столы № 1а и 16 из-за нефизиологичности в настоящее время не применяют. Кроме того, применение таких мощных ингибиторов желудочной секреции, как блокаторы Нг-рецепторов гистамина II, III, IV поколения, позволяет расширять диету, а у конкретных больных отменять стол № 1. Диета способствует заживлению язвенного дефекта путем уменьшения функционального напряжения главных желез желудка, подавления выработки HCl и пепсина, а также путем их связывания благодаря свойствам ряда продуктов (молока, яиц, масла), торможения моторики, предохранения СО гастродуоденальной зоны от действия повреждающих факторов. Адекватное обеспечение необходимыми нутриеитами способствует повышению регенераторных возможностей СО желудка и двенадцатиперстной кишки (Л. П. Мягкова, 1987).
Лечебное питание представляет собой необходимую основу в комплексной терапии язвенной болезни и без него невозможно успешно проводить другие лечебные мероприятия.
Питанию принадлежит важнейшая роль в нормализации реактивности организма и, прежде всего, в восстановлении нормальной функции нервной системы, без чего не могут быть устранены функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлена нормальная трофика их тканей.
Система лечебного питания больного язвенной болезнью включает в себя организацию режима питания, выбор диеты, рациональное сочетание питания с другими лечебными мероприятиями.
Большое значение режиму и характеру питания при язвенной болезни придавал еще В. П. Образцов. Нарушения режима питания ведут к глубоким функциональным расстройствам органов пищеварения и обусловливают развитие в них дистрофических изменений, способствуя, в частности, развитию язвы желудка (Н. И. Путилин, 1963- Г. И. Бурчйиский, Н. И. Путилин, 1963- Я. Я. Лиепинь, 1969).
У больных язвенной болезнью, как правило, нарушена первая (сложнорефлекторная) фаза желудочной секреции. Поэтому особое значение приобретают внешние условия непосредственно перед едой и во время нее. Так, не рекомендуется приступать к еде сразу же после физического или нервного напряжения. Перед едой необходимо отдохнуть. Следует обращать внимание не только на своевременность приема пищи, но и на сервировку стола, создание спокойной обстановки во время еды.
Различные нейротропные лекарственные средства, а также физиотерапевтические процедуры наиболее целесообразно назначать, за 1,5—0,5 ч до еды.
Прием пищи больным язвенной болезнью. Является значительной перегрузкой не только для органов пищеварения, но и для всей системы нейрогуморальной регуляции. По наблюдениям Г. И. Бурчинского, В. Е. Кушнира (1973), функциональная нагрузка на желудок у этих больных сопровождается значительными изменениями ряда гуморальных показателей и, в частности, отчетливым повышением (и без того высокой) концентрации гистамина в крови. Если учесть также характерные для язвенной болезни нарушения второй нейрогуморальной фазы деятельности желудка, то понятна целесообразность 15—30-минутного отдыха больного и после еды. В течение 1,5—2 ч после еды не следует назначать больному никаких процедур.
Важное значение имеют прежде всего частота и регулярность приема пищи, распределение объема, состава и энергетической ценности между отдельными ее приемами. Характеру питания, на что обращают внимание врачи, придается в настоящее время меньшее значение.
При организации питания, подборе и приготовлении продуктов необходимо учитывать, что пища должна оказывать механическое, химическое, термическое щажение желудка, обеспечивать всасывание питательных веществ и эвакуацию шлаков.
Основным принципом противоязвенной диеты остается химическое щажение. Из рациона исключают сокогонные продукты, мясные, рыбные, овощные, грибные бульоны и отвары, консервы, соления, маринады, копчености, газированные напитки, алкоголь, ограничивается употребление молока. В пищевой рацион больного должны входить: сливки, яйца, жиры (растительное и сливочное масло), отварные нежирные сорта мяса, рыбы, каши, овощные пюре и супы, белый и серый несвежий хлеб. Включение белковых продуктов в рацион обусловлено их способностью связывать часть кислоты и пепсина в полости желудка и участвовать в качестве структурного материала (аминокислот в пластических процессах при репаративной регенерации). Диета должна быть малосолевой (от 3 до 5, иногда до 8 г в день) и содержать достаточное количество витаминов, особенно С, Вь В6, токоферолов, учитывая их дефицит в организме больных язвенной болезнью (Э. В. Литинская, 1970- И. И. Дегтярева и соавт., 1986). В первые 2 нед при тяжелом течении назначают диету в жидком и желеобразном виде без хлеба. Энергетическая ценность — 2000 ккал (белки — 80 г, жиры— 100 г, углеводы — 200 г.). Затем больного переводят на диету Mb 16. Продукты дают в кашицеобразном виде с добавлением мясных и рыбных суфле, каш,, белого черствого хлеба. Энергетическая ценность — 2500 ккал (белки — 100 г, жиры — 100 г, углеводы — 100 г). Затем больного переводят на стол № 1. разрешаются мясные, рыбные блюда, блюда из яиц, свежеприготовленного творога, овощные и ягодные соки, сливочное, масло, настой шиповника. Запрещаются очень горячие и холодные напитки, мороженое. Употреблять пищу нужно 5—6 раз в день и небольшими порциями.
В зарубежной литературе существует мнение, что придерживаться диеты при язвенной болезни не обязательно, поскольку отсутствуют доказательства эффективности диетотерапии в контролируемых исследованиях (М. Feldman и соавт., 1985- Е. Buchman и соавт.- 1969- J. S. Zawrense, 1952, и др.). Однако все же многие врачи и за рубежом больным с пептической язвой рекомендуют соблюдать диету (McHardy, 1976- R. Welsh, 1977). Мы полагаем, что в период обострения следует придерживаться щадящего режима питания, в то время как в неактивной фазе — стадии ремиссии при легкой и средней степени тяжести течения заболевания и отсутствии выраженных гастритических изменений и соответственно жалоб больным язвенной болезнью можно придерживаться стола № 5 или, реже, № 15 с некоторыми ограничениями, прежде всего исключая острые приправы и сырокопченые продукты. Следует учитывать индивидуальную непереносимость отдельных продуктов. Например, больные со спазмом привратника часто не переносят огурцы, арбуз, виноград, мягкие несочные яблоки, мягкий хлеб. Эти продукты раздражают пилорический отдел желудка, образуя «ватный» комок, и способствуют спазму привратника, что сопровождается болевыми ощущениями. В то же время сладкие сочные сорта яблок такие больные переносят, поскольку они долго не задерживаются в желудке и не раздражают привратник.
При тяжелом течении болезни и выраженных остаточных явлениях воспаления и очаговой дистрофии в виде гастродуоденита (чаще аитропилородуоденита) больной должен придерживаться диетического режима даже вне фазы обострения, который соответствует хроническому гастриту с сохраненной секрецией, — стол № 1. Если врач даже и позволит таким больным не придерживаться диеты и перейти на стол № 15, они сами от него откажутся, поскольку даже при зажившей язве после употребления определенных продуктов могут возникнуть боль, отрыжка, изжога и т. д. Скептическое отношение к диете при язвенной болезни в определенной степени вызвано тем, что ожидаемое повышение pH в полости желудка вследствие буферного действия слизи, к сожалению, не всегда и не у всех больных оправдывалось, так как среднесуточное выделение HCl в результате диеты не изменяется (А. С. Фельдман и соавт., 1985).
Правда, имеются сведения, что если у основания язвы имеется грубая руОцовая ткань, то заживление язвы при приеме грубой пищи происходит медленнее (G. В. Fayley, 1930). В диету больных язвенной болезнью часто входят сильные стимуляторы желудочной секреции. Например, согласно данным S. Saint-Hilarie (1960), W. S. Blachword и соавторов (1976), молоко (особенно нежирное) является сильным стимулятором желудочной секреции, так как Содержит белок и излишне ощелачивает антральный отдел, а через гастриновый механизм через некоторое время стимулирует выработку HCl париетальными клетками аналогично питьевой соде, поскольку в ней нет буферной емкости (acid rebound effect). Правда, существует и другая точка зрения, что молоко нецелесообразно употреблять больным язвенной болезнью, поскольку оно не дает достаточного нейтрализующего еффекта (J. В. Kirsner, W. Н. Palmer, 1940- J. Е. Lennard-Iones, 1965). Таким образом, при регулярном употреблении молока кислотность желудочного сока фактически повышается (J. P. Bingle, J. Е. Lennard-Iones, 1960), и наоборот, соки из цитрусовых (С. Dimmler и соавт., 1938- F. Harard, 1941) и пряности (F. Sanchez-Palomera, 1965- А. Шнайдер, 1985), обычно запрещаемые при язвенной болезни, оказывают незначительное раздражающее действие на желудок. Опять-таки следует учитывать индивидуальную переносимость. По данным J. Е. Lennard- Iones (1961), показатели кислотной продукции были одинаковыми у получавших два варианта противоязвенной диеты и обычное недиетическое питание. Диета, используемая при язвенной болезни, исключает кофе и алкоголь. Небезынтересно то обстоятельство, что как стимулятор в кофе больше действует не столько кофеин, сколько другие вещества, поэтому больным не следует рекомендовать и декофеинизированный кофе. Зарубежные авторы полагают, что применение фармакопрепаратов типа блокаторов Нг-рецепторов — гистамина (циметидин), гастроцепина и других настолько блокирует кислотовыделение в ночное и дневное время, что нет особого смысла осложнять жизнь больного диетой. Не следует только принимать пищу в часы, отведенные для сна, чтобы избежать стимулирования ночной секреции (М. Фельдман, А. Шиллер, 1985). По данным J. В. Fordtran (1973), употребление большого количества молока может вызвать молочный алкалоз. На аутопсии после длительной диеты у больных язвенной болезнью часто регистрируется инфаркт миокарда (М. Feldman, 1985)-.
В исключительных случаях при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов, субкомпенсированного стеноза привратника назначают стол JSfe la. Больные получают пищу 5—6 раз в день. Не рекомендуется больше двух блюд на прием. Вея пища дается только в жидком виде или в виде желе, пюре, ограничивается количество соли (до 4?—5 г в сутки) и веществ, возбуждающих секрецию желудка.
Назначают сливки, сливочное масло, протертый творог с молоком, яйца всмятку или в виде омлета, слизистые отвары из круп или отрубей, жидкие каши, до 50 г сахара в сутки, кисели и желе ягодные, фруктовые (некислые) и молочные. Хлеб и сухари не дают. Мясо и рыбу употребляют в виде суфле 1 раз в день, в небольшом количестве. О. С. Радбиль (1969) включает в указанный рацион несколько большее количество соли (до 5—8 г в сутки).
Описанная диета, наряду со щажением нейросекреторного аппарата желудка, имеет ряд недостатков. Прежде всего, стол № 1а имеет низкую энергетическую ценность, его применяют обычно лишь в стационаре при соблюдении больными строгого постельного режима, ограничивающего энергетические затраты. Несмотря на это, длительное применение стола № 1а может привести к потере массы тела (И. М. Флекель, 1958). Ряд больных при назначении стола № la испытывают постоянное чувство голода, что неблагоприятно отражается на состоянии их нервной системы. В связи с этим период назначения стола № 1а должен быть по возможности минимальным.
По мере дальнейшего улучшения состояния больного еще через 8—12 дней его следует перевести на более расширенный стол № 1. Однако резкий переход от стола № 1а к столу № 1 у большинства больных сопровождается возобновлением изжоги, кислой отрыжки и т. д. (О. Л. Гордон, 1949). В настоящее время применение мощных фармакотерапевтических средств позволяет быстро подавить клинические проявления заболевания — боль, изжогу.
Стол № 1 при том же солевом, минеральном и витаминном составе отличается большей калорийностью, физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов. Больному разрешают белый черствый хлеб, супы из протертых круп и овощей, макароны, молоко (в ограниченном количестве), сливки, простоквашу и сметану (некислые), творог, яйца всмятку, некислые спелые фрукты и ягоды, паровое мясо, докторскую колбасу, несоленую вареную ветчину, масло сливочное. При таком питании строгий постельный режим сменяют полупостельным. Стол № 1 назначают до конца пребывания больного в стационаре, а также после выписки. Следует лишь постепенно уменьшить количество приемов пищи до 4 раз в день, а также довести калораж до физических норм в зависимости от характера работы.
Против тенденции к ограничению механического щажения в период обострения язвенной болезни в свое время возражал С. О. Бадылькес (1956). С. М. Рысс и Е. С. Рысс (1968) полагают, что принцип механического щажения в отношении питания больных язвой желудка, у которых в значительном числе случаев наблюдается и хронический гастрит, должен быть сохранен. В то же время, по мнению этих авторов, при язве двенадцатиперстной кишки указанный принцип имеет меньшее значение, так как у больных обычно отсутствуют морфологические изменения в СОЖ.
Между тем, П. А. Канищев и соавторы (1969) с помощью аспирационной биопсии выявили наличие гастрита у большинства обследованных больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Нами (И. И. Дегтярева, 1977, 1983- Н. В. Харченко, 1993) у всех обследованных больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были гистохимически и электронно-микроскопически обнаружены изменения в СОЖ, свидетельствующие о нарушении тканевых обменных процессов. Совокупность морфохимических данных, позволившая диагностировать разные формы гастрита, была выявлена у 65% больных.
Не следует переоценивать роль гастрита в происхождении язвенной болезни, однако вряд ли подлежит сомнению, что сопутствующий гастрит способствует развитию обострения язвенной болезни и неблагоприятно отражается на заживлении язвы. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о том, что при расширении диеты у больных с обострением язвенной болезни необходима осторожность.
С. О. Бадылькес (1956) рекомендовал назначать больным язвенной болезнью 25—40 г оливкового масла за 30—40 мин до еды.
Диета, содержащая, народу с животными жирами, оливковое или подсолнечное масло, оказывает положительное влияние на нарушенный у больных язвенной болезнью белково-липидный обмен, а также покрывает дефицит витамина Е, характерный для больных язвенной болезнью (И. С. Савощенко, А. П. Нестерова, 1966, и др.).
И. С. Савощенко (1971) советует включать в суточный рацион больных язвенной болезнью 25—30 г растительного масла (взамен такого же количества сливочного масла), так как это способствует снижению рефлекторной возбудимости желудка, стимуляции репаративных процессов в СО, улучшению опорожнения желчного пузыря и кишок, а также уменьшает чувство голода.
Приведенные выше рекомендации, учитывающие типично циклическое течение язвенной болезни, могут быть приняты за основу организации лечебного питания больных. Однако опыт показывает (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973), что лечебное питание эффективно только при индивидуальном подходе к больному, при учете не только фазы заболевания, но и многочисленных особенностей клинического течения и всего комплекса лечебных мероприятий.
При назначении стандартной диеты по Певзнеру не следует забывать о том, что автор указывал на необходимость применения различных вариантов лечебных столов. При этом он основывался на подразделении больных язвенной болезнью на группы в зависимости от преобладающих патогенетических факторов — больные с так называемым гастритическим, нервно-вегетативным, трофическим и сосудистым типами течения заболевания. Так, например, больным с нервно-вегетативным типом течения язвенной болезни был предложен тот же стол № 1, но с ограничением углеводов- больным с трофическим типом течения — стол № 1 с увеличением количества белка. Следует подчеркнуть, что нарушение нервной регуляции трофики тканей желудка и двенадцатиперстной кишки характерно для всех больных язвенной болезнью (Г. И. Бурчинский, 1963).
Несмотря на условность этой классификации, предложенные М. И. Певзнером варианты лечебных столов на практике себя оправдали. О. Л. Гордон (1949), Г. И. Бурчинский и В. Е. Кушнир (1973) подчеркивают, что стойкая изжога, не поддающаяся действию лекарств, исчезает через 2—3 дня при ограничении в пище легкорастворимых углеводов. Если изжога возникает систематически после обеда, причиной ее нередко бывает сочетание первого (жидкого) и второго блюд. У многих больных язвенной болезнью исчезает изжога лишь при отмене первого (жидкого) блюда. Компенсировать необходимое количество жидкости можно водой или жидкой пищей в другое время.
Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходимо назначать диету с повышенной энергетической ценностью за счет белка и витаминов. Таким больным в последние годы нередко назначают анаболические гормоны, которые без увеличения количества белка в рационе малоэффективны.
У многих больных язвенной болезнью наблюдаются сопутствующие заболевания и осложнения, требующие внесения коррективов в стандартную диету-.
Больным язвенной болезнью с сопряженным рефлюкс-ззофагитом следует принимать пищу каждые 2 ч. Дробное питание устраняет регургитацию кислого содержимого в пищевод, способствует выходу желчи в двенадцатиперстную кишку и быстрому продвижению пищи по пищевому каналу.
При хронических гепатитах, атеросклерозе приходится ограничивать употребление продуктов, богатых холестерином и витамином D, и включать в диету вещества, обладающие липотропкым действием, — творог, овсянку, рис (Ф. К. Меньшиков, 1965). При сопутствующем хроническом холецистите нередко отмечается непереносимость яиц, растительного масла. Больным язвенной болезнью с сопутствующим хроническим панкреатитом рекомендуется ограничить жиры и несколько увеличить содержание белков в диете, отказаться от молока (3. А. Бондарь и соавт., 1967-. При сопутствующем энтероколите при употреблении молока возникают вздутие живота, урчание, нарушения стула, кишок- в таких случаях показаны кальцинированный творог (100 г), кисель из черники (Е. И. Самсон, 1979).
По нашим наблюдениям, многие больные, не переносящие обычное молоко, охотно пьют ионитное молоко.
При упорных запорах в диету включают отвар пшеничных отрубей (50 г в день), витамин Bi, фруктовые и овощные соки и ограничивают употребление молока (однако в этих случаях нередко хорошо переносятся и способствуют урегулированию стула простокваша, ацидофильное молоко).
Молоко больным язвенной болезнью нужно давать в теплом виде, а молочно-кислые продукты — комнатной температуры.
Из овощных соков особую популярность за последние годы приобрел сок из свежей белокочанной капусты, содержащий в значительном количестве так называемой пищевой противоязвенный фактор — витамин U. Отжатый капустный сок назначают по 200—250 мл 3—4 раза в день перед едой. Однако следует иметь в виду, что более 10% людей не переносят лечения свежим капустным соком в основном из-за его неприятного запаха (Е. М. Вермель, 1960) и вздутия кишок. По нашим наблюдениям, в первые дни лечения целесообразно начинать с 1/4 стакана сока (за 15 мин до еды) и в дальнейшем постепенно увеличивать однократную дозу до 1 стакана (3—4 раза в день).
Ранее считали, что чем меньше объем пищи, тем меньше секреторная реакция из-за небольшого раздражения привратника, благодаря чему не выделяется гастрин: Вместе, с тем, при частом приеме пищи нарушается физиологическая фазность работы органов пищеварения, которые не получают сколько-нибудь длительной передышки. Слишком частые приемы пищи, как правило, неосуществимы в условиях обычной трудовой деятельности больного. Поэтому в последний период пребывания в стационаре больного нужно постепенно перевести на четырехразовое питание (В. Е. Кушнир, 1973).
В Институте питания АМН СССР была разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белков и жиров (П. Я. Григорьев, 1986). В диете № 1 содержится 100 г белка и 100 г жиров, а в новой диете количество белков увеличено до 125 г, жиров — до 130 г. Коррекция лечебного питания связана с тем. что у больных язвенной болезнью, особенно молодых, организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Установлено, что минимальная и оптимальная потребность в белках у таких больных, независимо от локализации язвы, выше, чем у здоровых. Повышение потребности в белках обусловлено ростом катаболических процессов и уменьшенным использованием белков, а. не недостаточностью переваривания белков или абсорбции аминокислот. Оптимальной считается диета с повышенным содержанием белков: 1,5 г/кг массы тела в сутки при язве желудка и 2 г/кг массы тела в сутки при язве двенадцатиперстной кишки. Установлено, что такая концентрация белка, поступающего с пищей в желудок, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшая продукцию HCI и пепсина, оказывает нейтрализующее влияние на кислое содержимое, способствуя эвакуации его в дуоденальную зону, что, в свою очередь, обеспечивает покой этой зоны и приводит к исчезновению болевого синдрома. Кроме того, белок как гуморальный фактор воздействует на нервно-регуляторные механизмы, нормализует патологически повышенную моторику желудка у больных с пилоробульбарными язвами и ослабленную моторно-эвакуаторную функцию у больных с медиогастральными язвами (Е. И. Самсон, 1971- Л. Д. Зинченко и соавт., 1971- О. А. Плотникова, 1981).
При рецидиве язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые аминокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Белок пищи усиливает процессы регенерации, что чрезвычайно важно при изъязвлениях и воспалительно-дистрофических изменениях в СО эзофагогастральной зоны (Г. К. Бливол, 1976). При включении в лечебный комплекс диеты, богатой белками, терапевтический эффект наступает быстрее, ускоряются заживление язв и стихание воспалительного процесса {А. П. Нестерова и соавт., 1976).
Кроме того, белок оказывает мощное буферное действие по отношению к кислотно-пептическим свойствам желудочного сока в определенный отрезок времени (А. С. Белоусов, Л. Т. Ракитская, 1973), В пищевой рацион больных язвенной болезнью вводят различные белковые продукты, особенно животного происхождения (мясо, рыба, яйца).
Повышенное содержание жира в противоязвенной диете в основном обеспечивается сливочным маслом, при хорошей переносимости 1/3 его можно заменить оливковым или подсолнечным в натуральном виде. Полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенераторных процессов и оказывают ингибирующее влияние на желудочную секрецию и моторику (Н. С. Тайц, 1968- О. А. Плотникова, 1981).
В рационе больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме белков и жиров, должно быть достаточное количество углеводов, витаминов и минеральных веществ.
С современных позиций, по данным внутрижелудочного pH, соблюдение ритма приема пищи для больных язвенной болезнью более существенно, чем состав самой пищи (А. С. Белоусов и соавт., 1У/b). Относительно частые приемы пищи обеспечивают длительное осреднение желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам- непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному тракту ослабляет антифизиологические регургитации дуоденального содержимого в желудок, а желудочного содержимого — в пищевод. Кроме того, устраняются «фармакологические блокады» — холерез и холекинез, возникающие на фоне приема холинолитиков.
Назначая лечебное питание, необходимо учитывать особенности клинического течения язвенной болезни, сопутствующие заболевания, возраст и состояние больного, его нервной системы, жевательного аппарата и др.
Следует также иметь в виду, что белки обладают наибольшей буферной способностью, жиры — незначительной, а углеводы этими свойствами не обладают. Проведенные исследования и результаты курсового диетического лечения указывают на целесообразность назначения больным язвенной болезнью в юношеском возрасте белково-жирового рациона (белка 125—130 г, жира 130 г) с энергетической ценностью до 3000 ккал. Его химический состав адекватен патогенетической сущности болезни. Для предупреждения рецидивов заболевания оправдано пролонгированное лечение в течение 2,5 года — 3 лет противоязвенной диетой с повышенным содержанием белка и жира (Е. И. Самсон, 1971- М. В. Лукашева, 1976- Г. К. Бивол, 1977, и др.).
Учитывая наличие рефлюкса при язвенной болезни, не рекомендуются или резко ограничиваются продукты, оказывающие желчегонный эффект (животные и растительные жиры, жареное мясо, яичные желтки, редька, редис и др.), так как усиление желчевыделения неизбежно усилит и заброс желчи в желудок.
Для восстановления клапанной функции привратника необходимо, чтобы в двенадцатиперстную кишку выходило кислое желудочное содержимое. Поэтому Я. Д. Витебский (1986) рекомендует начинать прием пищи с каких-либо слабокислых продуктов, содержащих такие органические кислоты, как лимонная, молочная, яблочная. Это может быть два глотка разбавленного лимонного или гранатового сока, квашеный огурец, кислая капуста. С помощью слабокислых пищевых продуктов удается быстро и эффективно снизить до нормы кислотность желудочного сока. Не меньшее значение имеет кислая диета для больных язвенной болезнью желудка, сопровождающейся пониженной кислотностью. Она выполняет заместительную функцию, вызывает из двенадцатиперстной кишки рефлюкс на закрытие привратника. При наличии рефлюкса необходимо дробное питание и тщательное пережевывание пищи. Можно употреблять постное мясо, нежирные сорта рыбы (в отварном и паровом виде), каши (манную и рисовую на воде — при поносах и неустойчивом стуле и грубых сортов — гречневую, пшеничную, овсяную — при запорах). При наклонности к запорам полезны грубые овощи — свекла, морковь, капуста, при поносах от овощей следует отказаться. Редьку, редиску из-за желчегонного эффекта исключают.
Горизонтальное положение тела можно принимать не раньше чем через 2—2,5 ч после еды, особенно после ужина. Возвышенное положение в постели. Весной — осенью — профилактические курсы лечения без обострения.
Нами (И. И. Дегтярева и соавт., 1990- И. И. Дегтярева, И. В. Харченко, 1991- И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994) разработана патогенетическая диета с включением продуктов, обогащенных пищевыми волокнами и остродефицитными при язвенной болезни витаминами. В рацион входят пшеничные отруби мелкого помола, которые следует давать в запаренном виде по 1 столовой ложке через 40 мин после еды 3 раза в день в связи с их способностью связывать небольшое количество свободных водородных ионов и активного пепсина в, полости желудка. Кроме того, отруби устраняют запор, кишечный дисбактериоз, выводят токсические биоамины типа гистамина. В рацион ежедневно включают кашу из цельносмолотого зерна — пшеничного, ржаного, овсяного, ячменного. Кроме того, больным в первой половине дня вместо сахара дают мармелад или зефир, а также пектинсодержащие фруктовые и овощные пюре, а во второй половине дня — отварную свеклу или тертую морковь. Для восполнения дефицита витаминов Bi, С, Е, F рекомендуют гречневую кашу, растительное масло, петрушку, укроп, с целью стимуляции белковосинтетических процессов — продукты, содержащие железо, магний, — гречневую кашу, печеные яблоки и др.
Результаты наших исследований (Н. В. Харченко, 1992, 1993- И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994) показали, что применение рациона, обогащенного пищевыми волокнами и остродефицитными при язвенной болезни витаминами, на фоне лазеротерапии и малых доз современных алюмиииево-магниевых (тисацид, маалокс) и антисекреторных препаратов Н2-блокаторов (ранисан, зантак., ульфамид, квамател, лецедил, топсид), Mi-холинолитиков (гастроцепин), ингибитора Н+/К+-АТФ-азы. (омепрол), аитацидов позволяет достичь клинической и эндоскопической ремиссии в 96% случаев, нормализовать соотношение агрессивных и защитных свойств желудочного сока, удлинить межрецидивные периоды при среднетяжелом течении язвенной болезни до- 1,5 года — 2 лет, нормализовать иммунограмму.
Наряду с традиционными продуктами, содержащими белок (нежирные сорта мяса, рыбы, свежеприготовленный творог, неострый сыр, яйца, кисло-молочные продукты), оправдано применение некоторых новых продуктов, к выпуску которых в последние годы приступили предприятия пищевой и мясомолочной промышленности.
С успехом при язвенной болезни используют крупы с повышенной биологической ценностью — комбинированные продукты, состоящие из обработанных особым способом круп и молочного белка: крупа «Здоровье» (65% мучнистых продуктов из дробленого риса, 15% пшеничной муки, 20% обрата)- крупа «Пионерская» (80% гречневой муки и 20% обрата), крупа «Спортивная» (80% овсяной муки и 20% обрата). По содержанию и пищевой ценности эти крупы превосходят натуральные. Немаловажное значение имеет более высокое содержание в них витаминов группы В.
Хорошо себя зарекомендовал и такой белковый продукт, как паста «Океан» (паста из криля). В качестве добавки к рыбным суфле и при приготовлении других блюд ее можно использовать на любом этапе лечения.
Немалый опыт накоплен по лечебному применению продукта «Белип», состоящего из творога и мышц рыбы с добавлением спассерованного на растительном масле лука. «Белип» отличается высоким содержанием незаменимых аминокислот (особенно метионина), оптимально сбалансированных между собой, и полиненасыщеиных жирных кислот. Этот продукт можно использовать при приготовлении котлет, тефтелей и других блюд.
При язвенной болезни показан энпит белковый, получаемый из сухого растворимого молочного белка, коровьего молока, сливок, растительного масла с добавлением жиро- и водорастворимых витаминов. Этот продукт отличается высоким содержанием полноценных сбалансированных по аминокислотному составу белков, минеральных солей и витаминов. Его применяют как пищевую добавку для обогащения рациона полноценными белками и другими нутриентами.
Украинским НИИ мясной и молочной промышленности совместно с Киевским институтом гигиены питания разработан сухой белковый таблетированный продукт «Олимпиец», вырабатываемый на основе ультрафильтрационного молочно-белкового концентрата (добавки молочно-белковой) с пониженной долей минеральных веществ и лактозы. В качестве вкусовых наполнителей применяют сахарную пудру или глюкозу. Его применяют при язвенной болезни для дополнительного питания по 2 таблетки (4 г) 5 раз в день.
Оптимальным путем диетической коррекции имеющихся у больных язвенной болезнью нарушений белкового обмена и его регуляции, несомненно, является адекватное дифференцированное лечебное питание с. использованием новых белковых продуктов с высокой онологической ценностью, к выпуску которых в последние годы приступили предприятия мясной и молочной промышленности- Среди них -наиболее адаптированными к потребностям больных язвенной болезнью является высокобелковый таблетированный продукт «Бодрость», изготовленный на основе сухой белковой смеси из осветленной крови крупного рогатого скота и сухого обезжиренного молока с высоким содержанием белка (58%) и минеральных веществ. В белках этого продукта имеются все незаменимые аминокислоты в хорошо сбалансированном сочетании, он относится к биологически полноценным и высокоусвояемым (усвояемость 94,6%). Показатели анаболической эффективности белка высокие и соответствуют казеину. Содержание жира и углеводов невелико (соответственно 1,36 и 26,71%). Энергетическая ценность 100 г —346 ккал (1447 кДж).
В продукте содержится много минеральных веществ. Прежде всего следует отметить высокое содержание (106 мг) легко всасываемого (31,2%) геминового железа. Это обстоятельство обусловливает особую ценность продукта, ибо при язвенной болезни всасывание в кишках имеющегося в пище негеминового железа существенно снижено (менее 10%). Важно отметить значительное количество в продукте магния, меди, цинка, кобальта, а также рибофлавина.
Выпускается «Бодрость» экспериментально-технологическим заводом Украинского НИИ мясной и молочной промышленности, поступает Для продажи в розничную торговую сеть, а также в лечебно-профилактические учреждения. Форма выпуска — таблетки по 2 г в упаковке по 200 г.
Высокая терапевтическая эффективность продукта «Бодрость» обусловлена прежде всего хорошо сбалансированным аминокислотным составом белка, а также необычно высоким, по сравнению с другими продуктами, содержанием железа в геминовой форме, которое легко всасывается в кишках и способствует восстановлению или повышению активности железосодержащих и железозависимых ферментов, улучшению процессов биоэнергетического обмена и тканевого дыхания. Ведь дефицит железа и связанная с ним тканевая гипоксия сами по себе являются пусковым механизмом сложных метаболических изменений в тканях, в том числе в СО желудка и двенадцатиперстной кишки (В. В. Щедрунов и соавт., 1989).
Немаловажным фактором, объясняющим благоприятный эффект продукта «Бодрость», является значительное содержание в нем магния, который служит активатором многих ферментативных процессов (регулирует реакции фосфорного обмена, гликолиза, многие этапы синтеза белков, жирных кислот и липидов, синтез и распад нуклеиновых кислот).
Наиболее адекватен потреоностям сольных язвенной болезнью с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы и кишок высокобелковый витаминизированный таблетированный продукт «Биостим», созданный нами совместно с сотрудниками Украинского НИИ мясной и молочной промышленности Академии аграрных наук Украины. Он в наибольшей степени восполняет имеющийся у таких больных дефицит высококачественных белков, витаминов, макро- и микроэлементов, а по своему компонентному, химическому составу, пищевой, биологической ценности и лечебно- профилактическому эффекту значительно превосходит как ранее созданный продукт «Бодрость», так и все остальные используемые в настоящее время белковые продукты длительного хранения.
Компонентный состав продукта «Биостим», помимо сухой осветленной крови и сухого обезжиренного молока, включает яичный порошок, соевый белковый концентрат (изолят), молочно-белковую добавку, мед, пектин, метионин, витамины Bi, Ва. В6, фолиевую, никотиновую, аскорбиновую кислоты, различные технологические и вкусовые добавки, сублимированные фруктовые соки. Его аминокислотный состав близок к идеальному белку. Особое значение имеет высокое содержание магния, железа (в виде гема), участвующих во многих окислительно-восстановительных процессах, лежащих в основе тканевого дыхания, а также цинка, меди и селена, необходимых, в частности, для синтеза ключевых ферментов антирадикальной защиты — супероксиддисмутазы и оксидазы.
Результаты многочисленных исследований на протяжении последних лет доказывают, что применение высокобелкового витаминизированного продукта «Биостим» на фоне базисной противоязвенной терапии позволяет обеспечить довольно высокий уровень функционирования механизмов компенсации нарушений азотистого объема, биоэнергетики, патологического усиления процессов свободнорадикального окисления липидов и биополимеров. Такой вывод нашел убедительное подтверждение не только в клинике, но и в эксперименте, в ходе которого у белых крыс вызывали хроническую гастродуоденальную язву и затем лечили их путем включения в рацион продукта «Биостим». Исследования показали хороший противоязвенный эффект продукта «Биостим»- в тканях печени и желудка увеличивалось содержание нуклеиновых кислот, восстановленного глутатиона, существенно уменьшался уровень малонового диальдегида, повышалась эффективность функционирования глутатионзависимых ферментов и супероксиддисмутазы.
Следует также отметить и превентивный антиульцерозный эффект высокобелкового витаминизированного продукта «Биостим», доказанный нами в эксперименте на моделе стрессовой (иммобилизациойной) гастродуоденальной язвы у белых крыс (М. Ю. Коломсец, И. Ф. Мещишин, 1992).
Немаловажным является и то обстоятельство, что продукт микробиологически чист и может храниться в сухом помещении в течение длительного времени (не менее 1 года) без какого-либо ухудшения его качества и биологической ценности.
Для больных, у которых основному заболеванию сопутствует лактазная недостаточность, предусмотрен безлактозный вариант продукта.
Продукт удобен в применении на любом этапе лечения и назначается обычно по 30—40 г в сутки (в 3—4 приема) во время или после еды в течение длительного времени (2—4 мес) по 2— 3 курса в год.
В последние годы отечественная промышленность выпускает новые сухие сбалансированные продукты с высокой биологической ценностью, которые целесообразно использовать в ряде случаев при язвенной болезни. К таким продуктам следует отнести «Оеолакт» и «Унипит» (разработан Институтом питания АМН СССР совместно с Московским технологическим институтом мясной и молочной промышленности). «Оволакт» вырабатывается из молока, яичного белка, кукурузной патоки, растительного масла с добавлением витаминов, ароматических и вкусовых веществ, макро и микроэлементов. Его можно применять для питания больных в послеоперационный период (через, зонд или в виде напитка). В этих же случаях можно рекомендовать продукты «Унипит-1» и «Унипит-2» в качестве полного или дополнительного питания.
Критерием эффективности лечения обострения язвенной болезни является клиническая (исчезновение симптомов заболевания) и эндоскопическая ремиссия (зарубцевавшаяся или зажившая язва без признаков воспалительно-Дистрофических изменений в СО желудка и двенадцатиперстной кишки). Дополнительным надежным критерием лечения является морфологический и биохимический контроль биоптатов СО желудка, двенадцатиперстной кишки из периульцерозной зоны и отдаленных от язвы участков СО, а также регрессия обнаруженных изменений в желудочном соке и крови при обострении язвенной болезни.
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения язвенной болезни, многие аспекты, особенно касающиеся патогенеза данного заболевания, остаются до конца не выясненными, равно как и лечение больных язвенной болезнью не всегда дает удовлетворительные результаты.
Раскрытие новых и более глубокое изучение известных звеньев патогенеза язвенной болезни приводит ежегодно к созданию новых фармакотерапевтических средств, направленных на устранение патогенетических факторов, ведущих к рецидивам заболевания, ускоряющих сроки заживления язв и удлиняющих межрецидивные периоды.
В связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических проявлений при лечении язвенной болезни нельзя ограничиваться назначением какого-либо одного лекарственного средства, фармакотерапия должна быть комплексной.
Среди огромного количества лекарственных средств, применяемых при язвенной болезни, врачу-клиницисту приходится устанавливать план лечебных мероприятий с учетом: 1) различных патогенетических звеньев, максимально определяющих заболевание у данного конкретного больного- 2) локализации язвенного дефекта- 3) фазы, тяжести течения и давности заболевания- 4) наличия осложнений- 5) пола, возраста больных- 6) побочных эффектов и индивидуальной переносимости препаратов и т. д.
Несмотря на большое количество способов лечения язвенной болезни, ежегодную информацию об изучении патогенетических звеньев заболевания и о синтезе большого количества новых фармакотерапевтических средств, необходима разработка рекомендаций по лечению язвенной болезни с учетом прогресса теоретической и практической гастроэнтерологии, фармацевтической промышленности и клинического опыта применения новых фармакотерапевтических препаратов за последние годы.
Если фармакотерапевтические средства, направленные на снижение тонуса блуждающего нерва и нормализующие функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно входят в любую комбинацию фармакотерапевтических средств при язвенной болезни, то средствам репаративного действия не всегда уделяется должное внимание, хотя последние принимают непосредственное участие в регенерации и заживлении язвенного дефекта.
Большинство исследований, посвященных терапевтической эффективности лекарственных препаратов при язвенной болезни, направлено на изучение их клинической эффективности, в то время как не изучено влияние различных противоязвенных препаратов на ферментативную активность и ультраструктуру СОЖ с учетом функционального уровня клеток, белковосинтетических процессов, обеспечивающих репарацию, состояние соединительнотканных структур и образований, находящихся в соединительной ткани, играющих значительную роль в патогенезе заболевания.
Электронно-микроскопическое изучение в СОЖ структур, имеющих непосредственное отношение к развитию язвенной болезни, нервных окончаний и капилляров, особенно важно, ибо, как известно, нарушение нервно-трофических процессов обусловлено повышенной парасимпатической импульсацией, нарушением микро» Циркуляции, также обеспечивающей трофические процессы и резистентность клеток. Поэтому изучение ультраструктуры нервных окончаний и сосудистого русла под влиянием лечения крайне важно для оценки терапевтических мероприятий и дальнейшей коррекции последних.
В литературе мало освещен вопрос о влиянии лекарственной терапии язвенной болезни на аминокислотный состав сыворотки крови и совершенно отсутствуют данные об изменении аминокислотного фонда СОЖ в процессе лечения больных язвенной болезнью.
Важным и новым представляется также изучение влияния различных средств комплексной терапии на белковый спектр желудочного сока и выведенные нами Ка пепсина и К3 желудочного сока, отражающие выраженность пептической агрессии и защиты желудочного сока у больных язвенной болезнью. Залогом успешного лечения больных является рациональное лечебное питание, составленное на основании современных основ нутрициологии и новых данных о влиянии пищевых веществ на агрессивные и защитные свойства желудочного сока, эвакуаторно-моторную функцию и репаративные возможности гастродуоденальной зоны.
Всем этим> вопросам посвящена настоящая глава монографии. Лечебное питание представляет собой необходимую основу комплексной терапии язвенной болезни и без его осуществления невозможно успешно проводить другие лечебные мероприятия. Питанию принадлежит важнейшая роль в нормализации реактивности организма и, прежде всего, в восстановлении нормальной функции нервной системы, без чего не могут быть устранены функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и восстановлена нормальная трофика их тканей (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973- П. Я. Григорьев, 1986).
В комплексном лечении язвенной болезни существенное значение имеют тепловые процедуры и физиотерапия. Тепловое лечение включает: грелки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации. Тепло способствует снятию спазма гладких мышц и нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, что дает болеутоляющий эффект, улучшает кровообращение и тем самым способствует заживлению язвы (Л. П. Мягкова, 1987). При осложнениях язвенной болезни (кровотечении, стенозе привратника, пенетрации язвы в другие органы), подозрении на раковое перерождение язвы тепловые процедуры противопоказаны. Физиотерапия показана больным язвенной болезнью как в активной фазе заболевания, так и в стадии ремиссии. Помимо вышеперечисленных тепловых процедур при язвенной болезни применяют также индуктотермию, УВЧ на область шейных вегетативных узлов, электрофорез лекарственных веществ, микроволновую терапию (СВЧ), магнитотерапию, электросон, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, дозированное общее ультрафиолетовое облучение с целью стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы, гипнотерапию и др. Детально с вопросами физиотерапевтического лечения больных язвенной болезнью можно ознакомиться в монографии Г. И. Бурчинского и В. Е. Кушнира (1973), Е- Б. Выгоднер (1987). Одним из принципов лечения больных язвенной болезнью является психотерапия, поскольку развитию язвенной болезни обычно предшествует эмоциональный стресс. Непременным условием лечения больных язвенной болезнью является отказ от курения вообще или на время лечения (В. X. Василенко и соавт., 1987- Walker, Taylov, 1979- Wovmsley, 1978). Как следует из работы М. Battaglia и соавторов (1987), наиболее важным фактором, препятствующим заживлению язвы, является курение. У курящих пациентов риск незаживления или рецидива язвы значительно выше, чем у некурящих. Кроме того, следует учитывать повреждающее действие спиртных напитков и ульцерогенных препаратов (индометацина, ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты, резерпина, кортикостероидов и др.), особенно натощак и перед сном (Н. М. Кузина и соавт., 1984- П. Я- Григорьев, 1986).
Одним из основных средств лечения язвенной болезни является фармакотерапия, которая должна быть, как уже указывалось, комплексной, патогенетической и дифференцированной (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973- Ф. И. Комаров, О. С. Радбиль, 1978- А. В. Водолажская, 1980- И. И. Дегтярева, 1983- П. Я. Григорьев, 1984, и др.).
Традиционная фармакотерапия язвенной болезни, основанная на воздействии на патогенетические звенья заболевания, во многом остается несовершенной. Однако сам метод лечения больных продолжает совершенствоваться главным образом в связи с включением в традиционную терапию новых, эффективных лекарственных средств (П. Я. Григорьев, 1986). По всей вероятности, ни при одном заболевании не применяется такое количество медикаментозных средств, как при язвенной болезни. Число этих препаратов превысило 500 (В. X. Василенко, 1970), поэтому мы остановимся лишь на оценке эффективности основных групп препаратов, используемых в настоящее время при лечении больных язвенной болезнью.
1. Средства, нормализующие гипоталамичеекие взаимодействия, нервную трофику и функции желудка. К средствам, устраняющим кортико-гипоталамические расстройства и оказывающим также нейро- и тимолептическое действие, относится сульпирид (эглонил), являющийся центральным холинолитиком и нейролептиком (П. Я. Григорьев, 1986). Он обладает оригинальным действием на уровне третьего желудочка гипоталамических ядер и центров двигательной активности пищеварительного аппарата. Считается, что эглонил — антагонист допаминергических рецепторов, с чем связано его противорвотное, а также нормализующее гастро- пилородуоденальную моторику действие. Как считают Ж- Буассон (1981) и другие авторы, с коррекцией дисфункции гипоталамуса связано кровоостанавливающее и нормализующее микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне действие сульпирида. Эглонил при язвенной болезни назначают независимо от локализации — желудочной или бульбарной. Он ускоряет эпителизацию, усиливает рост капилляров и пролиферацию фибробластов, уменьшает зону некроза, устраняет анорексию, тревожное состояние и раздражительность больного (А. С. Логинов и соавт., 1981). Эглонил назначают больным язвенной болезнью с вегетативными реакциями при торпидном течении каллезных язв, с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях, а также при стероидных язвах. В процессе лечения эглонилом отмечено быстрое (к 5—7-му дню лечения) купирование болевого и диспепсического синдромов. Однако рубцевание язвы отмечают в среднем в течение (36±2,3) дня у 60% больных. В результате исследований А. Л. Гребенев, В. Г. Авдеев (1981), Ж. Буассон (1981) установили достаточную эффективность эглонила при язвенной болезни и гастродуодеиитах. Препарат не влияет на кислотообразование в желудке, а при торпидном течении заболевого и диспепсического синдромов. Однако рубцевание язвы назначать в сочетании с противокислотными препаратами, а при тяжелом течении — с репарантами (Ж- Буассон, 1981). У некоторых больных после приема эглонила отмечают сонливость и нейромышечную дискинезию. У женщин препарат может вызывать транзиторную аменорею или галакторею.
Эглонил является препаратом выбора и прежде всего должен назначаться при сочетании язвенной болезни с одним из соматогенных неврозов, поскольку сульпирид дает выраженный антидепрессивный эффект и относится к неседативным гипоталамическим нейролептикам. Вместе с тем имеются убедительные данные, что эглонил в качестве монотерапии малоэффективен, а сочетанное его применение с антацидами и цитопротекторами местного действия приводит к рубцеванию язв в течение 4 нед у 80% больных.
У большинства больных язвенной болезнью в патогенезе заболевания ведущую роль играет повышенный тонус блуждающего нерва, поэтому при составлении фармакотерапевтических комбинаций для лечения больных язвенной болезнью продолжают применять традиционные группы препаратов с холинолитическим эффектом — различные М- и Н-холинолитики и их сочетания. Антихолинергические средства блокируют постсинаптические холинореактивные системы, прерывают передачу патологической импульсации от центральных нервных образовании к периферическим и в обратном направлении, нормализуют уровень желудочной секреции и моторно-эвакуаторцую функцию желудка, кишок и желчных путей. В настоящее время продолжают применять М-холинолитики периферического действия. К ним относятся: атропин, метацин/ платифиллин, про-бантин, хлорозил. При применении этих препаратов возможны побочные явления — тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков, расстройства аккомодации, головная боль, головокружение, затрудненное мочеиспускание, запоры. При аденоме предстательной железы, глаукоме, ИБС М-холинолитики противопоказаны. При язвенной болезни применяют также перитол, который оказывает антихолинергическое, антисеротониновое, антигистаминное действие, влияет на пищевой центр гипоталамуса, улучшает аппетит, способствует повышению массы тела, потенцирует действие болеутоляющих и снотворных средств, обладает выраженными антиаллергическими свойствами. При глаукоме, беременности- задержке мочеиспускания перитол противопоказан. При его приеме могут возникать побочные явления: сонливость, сухость во рту, атаксия, тошнота, головная боль, головокружение и др.
Назначение Н-холиполитиков, ганглиоблока.торов (гексония, ганглерона, кватерона, гифацила) оправдано при упорном болевом синдроме у больных язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью и в небольших дозах во избежание побочных явлений. Среди побочных эффектов Н-холинолитиков следует отметить их выраженное гипотензивное действие и появление стойких запоров.
Важным средством повышения эффективности лекарственных препаратов является их рациональное комбинирование. Применяют комбинации лекарственных средств, состоящие из малых доз атропина (0,25 мл 0,1% раствора), бензогексония (0,25 мл 2,5% раствора) и папаверина (0,5 мл 2% раствора на 1 мл дистиллированной воды)- при равномерном распределении их в течение суток у больных наблюдается снижение патологической вагусной импульсации, дающей, как установлено рядом авторов (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- И. И. Дегтярева, 1983), положительный эффект при лечении язвенной болезни желудочной и дуоденальной локализации. После лечения стадия ремиссии наблюдалась у 66,9% больных, в том числе с язвой двенадцатиперстной кишки — у 68%, с язвой желудка— у 56,3%. В лекарственной комбинации на одну инъекцию приходится: атропина — 0,00025 г, бензогексония — 0,00625 г, папаверина — 0,005 г, дистиллированной воды — 1 мл. Лекарственная смесь готовится по прописи в аптеке: 240 мл дистиллированной воды, 4,8 г папаверина, 0,12 г атропина. Разливается смесь в 12 бутылочек по 20 мл- стерильно, срок хранения до одного месяца, одному больному вводят 1,5 мл смеси, перед инъекцией в нее добавляют 0,25 мл 2,5 раствора бензогексония. Лекарственную комбинацию вводят 3—4 раза в день подкожно за 1 ч до еды и на ночь. Курс лечения 21 день.
Продолжаются поиски новых холинолитических средств лечения язвенной болезни. Т. Л. Вирабян (1982) высоко оценил эффективность ганглиоблокирующего средства димекумарона. Положительно оценен при лечении язвенной болезни отечественный ганглиоблокирующий препарат темехин, обладающий периферическим и центральным холинолитическим действием.
К нейротропным средствам, влияющим на триггерные зоны головного мозга, относятся метаклопрамид (реглан, церукал, примперан), димепромид, мотилиум. Метаклопрамид не оказывает холинолитического действия. Его благотворное влияние при язвенной болезни выражается в нормализации эвакуаторно-моторной функции желудка (усиливает перистальтику желудка, расширяет привратниковую пещеру, привратник, расслабляет мышцы двенадцатиперстной кишки) и в противорвотном эффекте. Метаклопрамид применяют в комплексном лечении язвенной болезни — рефлюксах, функциональных и (временно) органических стенозах привратника, широко используется его антиэметический эффект. В литературе отмечено, что при длительном применении метаклопрамида повышается уровень соматотропина и через гастриновый механизм — уровень продукции HCl. Поэтому прием метаклопрамида более 3—4 нед нежелателен. Проведенные Л. П. Мягковой (1987) исследований показали, что метаклопрамид в дозе 10 мг нормализует пассаж химуса по желудку и двенадцатиперстной кишке, углубляет перистальтику желудка и способствует более ритмичному сокращению привратника, а в дозе 5 мг вызывает замедление эвакуации, т. с. действует подобно атропину, но с менее выраженным эффектом расслабления.
При язвенной болезни продолжают применять самостоятельно или в сочетании с другими препаратами спазмолитики миотропного ряда: папаверина гидрохлорид, но-шпу, галидор, феникаберан и др. Используют также бишпан — комбинированный препарат, содержащий М-холинолитик изопрамид и спазмолитик но-шпу.
Чтобы улучшить нейротрофические процессы в желудке, при язвенной болезни рекомендуют назначать предшественник норадреналина L-ДОФА, леводопа (И. С. Заводская с соавт., 1978- Я. С. Циммерман, И. Я. Циммерман, 1979). Полагают, что при развитии дистрофического процесса уменьшается содержание норадреналина в стенке желудка. L-ДОФА способствует синтезу норадреналина, активации трофической функции симпатической нервной системы и усилению в СОЖ репаративных процессов, прежде всего, энергообразования. Под влиянием лечения L-ДОФА у 77% больных отмечается рубцевание язвы (И. С. Заводская и соавт., 1978). При язвенной болезни применяют также психотропные средства и антидепрессанты (диазепам, седуксен, элениум, фенобарбитал). Препараты этой группы ликвидируют церебральные расстройства и создают «функциональный покой» органам гастродуоденальной системы, что способствует заживлению язвы (Л. П. Мягкова, 1987). Продолжают использовать и антидепрессанты. Среди препаратов этой группы назначают амитриптилин, тримипрамин, дающие выраженный антихолинергический эффект (А, С. Логинов и соавт., 1981- М. Danashnrend и соавт., 1981- Н. Valnes и соавт., 1982), а также циклические антидепрессанты, оказывающие антисеротониновое, антигистаминовое и мускариноподобное действие, как гастроцепин и пиренцепин (А. Л. Гребенев и соавт., 1983- Е. И. Жаров и соавт., 1983- П. Я Григорьев и соавт., 1984- R. Feldman, 1984- S. J. Shimcvi, R. J. Masata, 1982). Последние препараты благоприятно действуют на ЦНС, оказывают выраженное обезболивающее действие, дают терапевтический эффект у 77% больных.
М-холинолитики по своему действию разделяются на две группы: Mi- и Мг-холинолюики. Mi-холинолитики оказывают влияние преимущественно на секреторную деятельность пищеварительных желез и особенно на париетальные клетки. Их действие на гладкие мышцы выражено слабо. К неселективным холинолитикам относятся средства, оказывающие влияние как на пищеварительные железы, так и на гладкие мышцы сердца, глаз,, мочевого пузыря и другие органы. К неселективным холинолитикам относятся атропин и его производные, к Мхолинолитикам — пиренцепин (Хаммер и соавт., 1981).
Гастроцепин (пиренцепин) получил высокую оценку клиницистов и в настоящее время широко применяется в различных странах, в том числе и в нашей стране, для лечения язвенной болезни. Являясь трициклическим соединением и имея сходную структуру с антидепрессантами, препарат, ввиду того что он нерастворим в липидах, не может проникать в ЦНС через гематоэнцефалический барьер. Обладая выраженным антимускариновым эффектом, в то же время отличаясь от классического антимускаринового агента N-метилскополамина, гастроцепин обладает селективным тропизмо
