Лабораторные методы исследования крови - язвенная болезнь желудка
При исследовании крови у больных язвенной болезнью показатели гемограммы при неосложненной язвенной болезни не отличаются от нормальных величин. У многих пациентов уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в крови близки к верхним границам нормы, а у некоторых больных появляется эритроцитоз при снижении СОЭ. При осложненной язвенной болезни, в частности состоянии после кровотечения, наблюдается гипохромная постгеморрагическая анемия.
При наличии пенетрации язвы и выраженных перипроцессах возможен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. СОЭ увеличивается при наличии осложнений язвенной болезни или сочетаний ее с другими заболеваниями смежных органов — хроническим холециститом, панкреатитом, гепатитом, циррозом печени.
Некоторые авторы (В. Е. Кушнир, 1973- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983) до настоящего времени указывают на необходимость исследования при язвенной болезни и предъязвенном состоянии количества гистамина крови и уровня гистаминопексии.
Общепринятым методом определения гистамина крови является метод, описанный S. Rosental, Н. Tabor (1948). Уровень гистамина крови у больных с предъязвенным. состоянием имеет тенденцию к повышению и составляет 3,7—9 мкг %, в то время как при язвенной болезни обеих локализаций наблюдается выраженная гистаминемия: количество гистамина крови колеблется от 8,1 до 15,4 мкг%. У здоровых людей количество гистамина крови составляет 2,1—6,8 мкг%. Иногда количество гистамина выражается в микромолях на литр. Тогда у здоровых содержание гистамина крови составляет (0,54+0,05) мкмоль/л- у больных язвенной болезнью в стадии обострения — (0,75+0,04) мкмоль/л, а у больных С ремиссией язвенной болезни—(0,69±0,04) мкмоль/л. Напротив, гистаминопектический индекс (ГПИ) и активность гистаминазы крови снижаются. Так, у здоровых ГПИ составляет (20,6+2,41), у больных с обострением язвенной болезни—(25,0+1,17), а у больных с ремиссией язвенной болезни—(22,5+1,14). Гистаминаза у здоровых составляет (21,95+2,83) нмоль/мл/24 ч, у больных с обострением язвенной болезни— (19,07+1,8) нмоль/мл/24 ч, у больных с ремиссией язвенной болезни — (19,0,7+ ±2,16) нмоль/мл/24 ч <И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983).
Из- других показателей нарушения нейрогуморальной регуляции имеет значение определение ложной, сывороточной холинэстеразы, которая вырабатывается в гепатоците и косвенно указывает на повышенное содержание в крови медиатора парасимпатической части вегетативной нервной системы — ацетилхолина. Сывороточная холинэстераза определяется по общеизвестной методике Хестрена и в норме составляет 15 000—18 000 мкг/мл. Повышение ее (более чем 20 000 мкг/мл) в крови косвенно указывает на наличие язвенной болезни. Снижение количества сывороточной холинэстеразы до 11 000 мкг/мл и менее указывает на нарушение белковообразовательной функции гепатоцита.
В настоящее время для диагностики и выбора лечения широко используют радиоиммунологические методы определения концентрации гормонов и биологически активных веществ в крови, таких, как секретин, простагландины, соматостатин, гастрин. Наиболее доступным в клинической практике является определение при язвенной болезни и переходе ее в стадию ремиссии содержания в сыворотке крови гастрина. Установлено, что хотя абсолютные цифры гастрина в крови больных язвенной болезнью дуоденальной локализации обычно незначительно превышают нормальные величины или находятся на верхней границе нормы, однако при ремиссии концентрация гастрина статистически достоверно снижается по сравнению с периодом обострения заболевания. У здоровых людей концентрация гастрина в крови составляет (68,9± +5,3) пг/мл, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения— (81,06+8,45) пг/мл, в то время как в стадии ремиссии концентрация гастрина в сыворотке крови падает до (62,1+5,2) пк/мл. При язвенной болезни желудка содержание гастрина в сыворотке крови больных не отличается от нормальных величин.
В определенной степени концентрация гастрина в сыворотке крови отражает состояние кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью. В пределах базальной секреции кислоты от 0 до 7,99 ммоль/ч выявляется прямая корреляционная связь между ВАО и содержанием гастрина сыворотки (Е. Н. Кочина, 1983).
Радиоимунный метод определения гастрина основан на том, что исследуемый гастрин сыворотки крови, выполняющий роль антигена, избирательно конкурирует с гастрином стандартного реактива, меченным радиоактивным lS8I, и вытесняет его из иммунного комплекса. Возникающие таким образом изменения радиоактивности системы позволяют судить о концентрации исследуемого гастрина в сыворотке крови.
В последние годы при дифференциальной диагностике язвенной болезни желудочной локализации и первично-язвенной формы рака определяют концентрацию лимонной кислоты в крови.
Несмотря на широкое использование эндоскопического метода диагностики рака желудка с цитологическим методом исследования биоптата СОЖ, имеют место ложноотрицательные и ложноположительные заключения ввиду крайне небольшого количества материала, что затрудняет гистологический контроль.
При язвенной болезни желудка концентрация лимонной кислоты в сыворотке крови падает и составляет в среднем (0,014± 0,0003) г/л, у больных раком желудка концентрация лимонной кислоты значительно выше, чем в норме, и составляет (0,023± 0,0009) г/л, т. с-.в 1,6 раза превышает концентрацию лимонной кислоты у больных язвенной болезнью. Нормальное содержание лимонной кислоты в крови в среднем 0,017 г/л (Г. И. Малкина, 1987). Концентрация лимонной кислоты определяется по методу Мартиуса (1955). На основании исследований П. Д. Рабиновича и П. В. Милюшкина (1979) установлено, что доброкачественная язва, т. с. язвенная болезнь желудка, сопровождается в связи с эндогенным дефицитом витамина Bi угнетением окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты, что приводит к уменьшению активированной уксусной кислоты, дефицит которой затрудняет синтез лимонной кислоты. При раке желудка наблюдается некоторое увеличение синтеза лимонной кислоты в связи с повышенной интенсивностью окисления глюкозы раковыми клетками (В. С. Шапот, 1975).
По мере развития и совершенствования методов исследования иммунной системы человека в литературе накапливаются сведения об участии в возникновении и развитии язвенной болезни иммунекомпетентных клеток, что выражается в определенных нарушениях систем Т- и В-лимфоцитов, имеющих дополнительное диагностическое значение в период обострения заболевания, поскольку язвенная болезнь относится к числу заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом- Суммируя данные ряда авторов (Ю. С. Малов и соавт., 1981- Г. Ф. Бондарчук, 1981- Н. В. Лукаш, В. Г. Передерий, 1983- В. М. Успенский и соавт., 1983- В. С. Помелов и соавт., 1984- И. А. Ерюхин и соавт., 1985- В. Н. Преображенский и соавт., 1985- П. М. Сапроненков, 1987- И. И. Дегтярева и соавт., 1989, 1990- Н. В. Харченко, 1993), можно прийти к заключению, что у больных язвенной болезнью превалирует нарушение Т-снстемы иммунитета в виде снижения Т-РОК. Количество В-клеток при неосложненной язвенной болезни увеличивается. При язвенной болезни в фазе ремиссии снижается способность лимфоцитов периферической крови больных трансформироваться в бластные формы в ответ на стимуляцию фитогемагглютинином. При этом повышается бластная трансформация лимфоцитов больных вследствие стимуляции антигенами из резецированного желудка. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, нарушается функциональная активность Т-, В-лимфоцитов и макрофагов у больных язвенной болезнью обеих локализаций. Одновременно с описанными нарушениями при язвенной болезни регистрируется выраженный дефицит IgA более чем на 50% при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на 70% — при язве желудка, при наличии повышенного уровня lgG. Однако в литературе существуют различные данные об изменении концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. Так, суммируя данные литературы и основываясь на собственных данных, А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина (1986) отмечают, что у больных язвенной болезнью уровень всех видов иммуноглобулинов (А, М, G), независимо от локализации, повышен. П. М. Сапроненков (1987) на основании анализа 25 источников литературы пришел к выводу, что данные различных авторов весьма неоднозначно свидетельствуют об изменениях иммуноглобулинов в крови у больных язвенной болезнью. Поэтому с точки зрения иммунокоррекции у больных язвенной болезнью в период обострения необходимо соответствующие препараты назначать после изучения иммунологических показателей системы Т- и В- иммунитета у каждого больного, а не пользоваться данными литературы, ссылаясь на одного из авторов.
Тяжелое течение язвенной болезни с развитием атрофического гастрита приводит к снижению уровня всех -классов иммуноглобулинов, что можно объяснить истощением резервов иммунного ответа. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета, подобные таковым у больных язвенной болезнью, наблюдаются у больных с предъязвенным состоянием и имеют значение для диагностики первичного хронического гастродуоденита (В. М. Успенский и соавт., 1981, 1987). Основные показатели, характеризующие нормальные цифры клеточного и гуморального иммунитета, имеются в соответствующих руководствах по иммунологии (А. А. Сохин, Е. Ф. Чернушенко, 1984- А. С. Логинов и соавт:, 1986- Р. В. Петров, 1985- П. М. Сапроненков, 1987).
Нормальный уровень иммуноглобулинов сыворотки крови: G ХЮ±0,9) г/л- А (1,6+0,2) г/л- М (1,08±0,11) г/л (А. С. Логинов и соавт., 1986).
При иммунологическом ооследовании оольных язвенной болезнью для установления степени и характера вторичного иммунодефицита Ю. Г. Вельтищев (1984) предлагает использовать следующие методы:
Генеалогический анализ.
Исследование формулы крови.
Исследование гуморального звена иммунитета (функции В-лимфоцитов):
Определение общего уровня гамма-глобулина.
Определение Ig плазмы крови методом простой радиальной диффузии по Манчини.
Иммунофорез белков плазмы.
Исследование титра противококлюшных, специфических, антитоксических дифтерийных антител, группы крови и титра изогем агглютининов.
Определение поверхностных Ig лимфоцитов антисыворотками, меченными флуоресцеином.
Исследование ЕАС-розеткообразования.
Определение секреторного IgA (SIgA).
Исследование клеточного звена иммунитета (функции Т- лимфоцитов):
Исследование образования Е-розеток.
Реакция бластной трансформации:
а) при неспецифической стимуляции ФГА-
б) при стимуляции антигенами.
Исследование подавления миграции макрофагов.
Исследование реакции ГЗТ.
Б. Исследование основного иммунорегуляторного индекса1 Тхел/Тсуп.
Специальные исследования:
1. Исследование функции лимфоцитов Т-хелперов и Т-супрессоров.
Исследование системы комплемента.
Исследование функции фагоцитоза.
При язвенной болезни обеих локализаций повышается индекс Тхел/Тсуп (И. И. Дегтярева и соавт., 1989, 1990, 1991- Н. В. Скопиченко, 1991- Н. В. Харченко, 1993- Т. Р. Галинская, 1993), что косвенно свидетельствует о снижении репаративных возможностей СО гастродуоденальной зоны.
При язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации, в слюне и желудочном соке больных резко уменьшается содержание SIgA —до (0,12±0,03) г/л при норме (0,83±0,04) г/л (И. И. Дегтярева и соавт., 1994, 1995- В. Г. Передерий и соавт., 1992). Снижение концентрации в желудочном соке SIgA указывает на нарушение в системе макрофаг — фибробласт, регулирующей репаративные процессы в СО гастродуоденальной зоны и, таким образом, способствующей заживлению язвы.
К числу диагностических мероприятий можно отнести применяемое в настоящее время определение в сыворотке крови коллагеноподобного белка и его фракций у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания. Общее количество коллагеноподобного белка и его фракций выделяют хроматографически на колонках в сефадексе Т=200 при температуре -4 °С с последующей идентификацией белка на спектрофотометре и определением количества КПБ по оксипролину (А. А. Крель, А. И. Фурцева, 1968). Результаты выражали в микромолях на литр оксипролина.
Установлено (Б. М. Каргин, 1986), что в период обострения язвенной болезни увеличивается как содержание коллагеноподобного белка до (49,1 ±0,99) мкмоль/л при норме (46,5 ± ±0,61) мкмоль/л, так и высокомолекулярных фракций этого белка до (22±0,92) мкмоль/л при норме (18,2±0,92) мкмоль/л и низкомолекулярной фракции до (13±0,69) мкмоль/л при норме (11,5±0,99) мкмоль/л. В период ремиссии наблюдалась выраженная тенденция к уменьшению количества коллагеноподобного белка, а количество его фракций в сыворотке крови почти нормализовалось.
В последние годы определенное значение в патогенезе язвенной болезни придается состоянию клеточной резистентности СОЖ, основными компонентами которой являются структура и функции клеточных, субклеточных и сосудистых мембран. Как показали данные многочисленных исследований (Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков, 1972- Ю. Н. Кожевников, 1985, и др.), решающую роль в жизнедеятельности биомембран, одной из структурных единиц которых являются липиды с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играют процессы их Переоксидации. Свободнорадикальное окисление представляет собой процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, причем характерной чертой реакции является ее цепной, самоиндуцирующий характер.
Процессам перекисного окисления подвержены аминокислоты, белки, вода, углеводы, но в организме решающее значение имеют липиды за счет входящих в их состав ненасыщенных жирных кислот.
Существует мнение, что дистрофические изменения в СОЖ развиваются пропорционально длительности гипоксии, что приводит к декомпозиции мембранного ансамбля, перекисному окислению фосфолипидов мембран и нарушению активности мембрансвязанных ферментов. Все это в конечном итоге может привести к необратимым изменениям в клетке и к ее гибели.
Интенсификация процессов перекиеного окисления липидов (ПОЛ) является важным звеном в развитии язвенной болезни (С. Г. Вайнштейн и соавт., 1984- И. -И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева и соавт., 1987- И. И. Дегтярева и соавт., 1987- О. Л. Палладина, И. И. Дегтярева, 1994- I. Degtjaryova и соавт., 1994). Мощность антиоксидантной системы во многом определяет устойчивость организма к стрессорному воздействию, снижению антиоксидантной активности- усиление процессов ПОЛ на фоне стресса, вероятно, в определенной мере обусловливает обострение язвенной болезни. В настоящее время для диагностики активной фазы язвенной болезни используют биохимические методы, позволяющие судить об уровне ПОЛ: концентрация в крови малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), и состоянии антиокгпянтной системы: концентрации в крови а-токоферола (витамина Е). глутатиона to супероксиддисмутазы (СОД). В клинической практике об уровне ПОЛ судят по концентрации МДА, ДК, а также спонтанной и инициированной солями Fe2+ и перекисью водовода хемолюминесценции (хемолюминометр ХЛМ/Ц-01). Существует несколько методов определения МДА в крови. Наиболее доступным является метод И. Д. Стальной и Т. Г. Гаришвили (1977). Определяют концентрацию МДА в эритроцитах крови как неинициированную его форму, т. с. скорость бесферментного автоокисления липидов, так и ферментативную: аскорбат + Р+-зависимого и НАДФ-Н+-зависимого. Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение, что у больных язвенной болезнью ускоряются процессы ПОЛ, о чем можно судить по концентрации МДА в крови. Концентрация МДА бесферментного составила (1,1±0,05) мкмоль/мл, а ферментозависимого—(1.14±: ±0,06) мкмоль/мл и (5,5±0,09) мкмоль/мл, в то время как у здоровых концентрация МДА составляла (0,4+0,02) мкмоль/мл, (0,65+0,03) мкмоль/мл, (2,9 ±0,08) мкмоль/мл соответственно.
Нами установлено (И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева и соавт., 1986- Е. Ц. Тотева, И. И. Дегтярева и соавт., 1988), что у больных язвенной болезнью, особенно в зимне-весенний период, имеется дефицит а-токоферола. У обследованных нами больных концентрация витамина Е составляет (0,83+ 0,07) мг%, у здоровых — (1,15±0,08) мг%.
Исследование концентрации витамина Е в летне-осенний период не выявило выраженного дефицита токоферола в организме больных, а уровень ПОЛ остался таким же повышенным, как в зимне-весенний период. Поэтому можно прийти к заключению, что если в зимне-весенний период дефицит витамина Е в организме больных способствует усилению переоксидации фосфолипидов мембранных образований СО гастродуоденальной зоны, то в летне-осенний период можно говорить лишь об относительном дефиците витамина Е и о возможности интенсификации ПОЛ за счет других механизмов (стресса и т. д.), а не только за счет истощения антиоксидантной системы.
Большое значение для диагностики сопутствующих язвенной болезни поражений печени, составления с учетом обнаруженных изменений и назначения лечебных комплексов больным язвенной болезнью имеет выявление степени нарушения белковообразовательной функции гепатоцита. Наиболее распространенным методом, позволяющим судить о белковообразовательной функции печени. (альбуминообразовательной), является метод электрофореза белков сыворотки крови.
В литературе имеются сведения о том, что нарушения нейрогуморальной регуляции в организме больных язвенной болезнью, в частности, снижение функционального состояния симпатикоадреналовой системы, способствуют снижению синтеза белка (Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, 1979). Установлено, что при язвенной болезни, протекающей даже без осложнений, наблюдается диспротеинемия, выражающаяся в снижении содержания альбуминов, повышении аг- и -глобулинов, снижении средней величины коэффициента А/Г (А. М. Спивак, 1969- А. А. Дегтярева и соавт., 1975- Н. Д. Донцова, В. И. Поспелова, 1977- Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, 1979- Ахмед ибн Йдрис Эль Сиддик, 1982).
Проведенное А. А. Дегтяревой (1980) радионуклидное исследование белкового обмена (введение меченого альбумина и метионина) позволило установить, что язвенная болезнь ведет к развитию скрытого дефицита белка в организме больного. В результате исследования установлено, что причиной белкового голодания при язвенной болезни является увеличение потерь альбумина и плазмы через просвет кишок и замедление синтеза белка в печени.
В. В. Жила (1980), используя метод диск-электрофореза белков сыворотки крови в полиакриламидном геле, у больных язвенной болезнью обнаружил уменьшение количества белка в зонах альбумина и преальбумина, а также увеличение содержания медленных иммуноглобулинов классов G и М и а2-микроглобулинов, причем эти изменения были особенно выраженными у больных пожилого возраста.
Указанные исследования выполнены либо с помощью сложных методов с применением меченых атомов, диск-электрофореза в полиакриламидном геле, либо методом электрофореза на бумаге, позволяющими констатировать лишь относительные процентные нарушения между отдельными белковыми фракциями крови.
Нами (И. И. Дегтярева и соавт., 1987- И. Н. Старостенко, 1987- Е. С. Юрченко, И. Н. Старостенко, И. И. Дегтярева, 1987) для исследования концентрации белковых фракций сыворотки крови (альбуминов и глобулинов) использован легко воспроизводимый в любой Клинической лаборатории метод диффузного высаливания белков (Н. В. Зеленский, 1959), позволяющий судить не только о качественных, но и о количественных нарушениях содержания белковых фракций сыворотки крови при язвенной болезни. В процессе выполнения данной части работы была исследована сыворотка крови 15 здоровых и 57 больных язвенной болезнью (из них 10 человек—-с желудочной локализацией язвы и 47 — с дуоденальной).
Данные кривых, полученных при высаливании белков сыворотки крови и отражающих концентрацию альбуминовых и глобулиновых фракций, представлены на рис. 24.
У здоровых концентрация общих глобулиновых фракций, представляющих собой сумму гамма-глобулинов средней высаливаемости, высокой высаливаемости прим, два-прим и три-прим, составляла (37,8+1,0) г/л, в то время как концентрация альбуминов — (53,6+0,9) г/л, количество общего белка — (90,2± ±1,8) г/л.
Таким образом, соотношение А/Г составляет 1,43+ 0,08.
У больных язвенной болезнью в стадии обострения наблюдались изменения концентрации альбуминов, глобулинов и их соотношений, в то время как общая концентрация белка оставалась прежней. Так, концентрация суммы глобулиновых фракций у больных язвенной болезнью составляла (45,5+0,5) г/л, в то время как концентрация альбуминов— (43,2+0,6) г/л, общее количество белка — (88,8+0,5) г/л.
Таким образом, при язвенной болезни наблюдается гипоальбуминемия (снижение общего количества альбуминов на 18,4%), гиперглобулинемия (повышение концентрации глобулинов на 21,6%) и снижение А/Г коэффициента (на 33,6%) при сохранении общего количества белка сыворотки крови.
Данные собственных исследований, основанные на количественном определении белковых фракций сыворотки крови при язвенной болезни, еще раз подтверждают факт диспротеинемии белков сыворотки крови, заключающейся в увеличении концентрации глобулинов и уменьшении концентрации альбуминов, отражающей снижение белковосинтетических возможностей гепатоцита. Диспротеинемию, наблюдаемую при язвенной болезни, можно объяснить наличием вторичных изменений в печени, так как из данных литературы, основанных на клинических наблюдениях, биохимических методах исследования (П. Ф. Крышень, А. М. Охримович, 1980- А. П. Пелещук с соавт., 1985), известно, что у определенного процента больных язвенной болезнью, особенно при длительном ее течении, наблюдаются изменения в печени по типу функциональных нарушений реактивного гепатита.
Рис. 24. Белковая кривая сыворотки крови здоровых лиц и больных язвенной болезнью
Таким образом, мы придерживаемся высказанной нами точки зрения (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и Е. В. Солодова, 1984), что снижение белковосинтетической функции печени следует рассматривать как результат нейрогенной дистрофии в организме больных язвенной болезнью, которая приводит к катаболической направленности процессов, и выраженному снижению синтеза белка не только в страдающем органе (гастродуоденальной зоне), но и в других органах с высоким уровнем синтеза белка, в частности, в печени.
Мы полагаем, что в лечебные комплексы больных язвенной болезнью, наряду с препаратами, устраняющими нейрогенную дистрофию в организме и нормализующими функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, следует включать препараты, стимулирующие синтез протеинов в органах с высоким уровнем белковосинтетических процессов.
Одним из тонких и ранних показателей нарушения белкового обмена в организме и, в частности, в гепатоците, является аминокислотообразующая функция печени, о которой можно судить по аминокислотному составу сыворотки крови.
Таким образом, определение аминокислотного состава сыворотки крови является высокоинформативным методом диагностики белковообразующей функции печени.
До настоящего времени недостаточно освещен вопрос об изменениях свободных аминокислот при хроническом гастрите, язвенной болезни, несмотря на большое количество работ, выполненных в этом направлении (В. М. Зыбии, 1968, 1972- Л. И. Чернова и соавт., 1969- Ф. И. Комаров, И. В. Лисовский, 1969- П. Ф. Попелюк, 1972- М. М. Ковалев, В. К. Теплый, 1973- Н. П. Шкодич, 1975- У. Э. Соботия, 1978, и др.). Данные этих авторов позволяют прийти к заключению, что при хроническом гастрите и язвенной болезни наблюдаются гипоаминоацидемия и дисаминоацидемия.
Однако эти работы выполнены методом одномерной нисходящей хроматографии на бумаге, где процент ошибки может достигнуть 20, кроме того, этим методом нельзя определить некоторые аминокислоты (такие, как пролин), а другие можно определить только суммарно (по 2 вместе) и при изменении в этих фракциях невозможно судить, какая из них обусловила патологические изменения.
Однако результаты исследований Ф. И. Комарова, И. В. Лисовского (1969), В. А. Лисовского, И. В. Лисовского (1969), И. В. Лисовского (1973), выполненных методом бумажной хроматографии, отличаются соответствием данных по изменению аминокислот сыворотки крови при язвенной болезни, полученных на автоматическом аминокислотном анализаторе, в том числе в наших собственных исследованиях и исследованиях других авторов (И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1977- В. П. Пасечников, 1980- П. И. Коржукова и соавт., 1981- И. И. Дегтярева, 1985). Из них следует, что язвенная болезнь как дуоденальной, так и, в несколько меньшей степени, желудочной локализации сопровождается значительным снижением общего количества аминокислот сыворотки крови. Однако на фоне снижения общего количества большинства аминокислот количество некоторых из них не только не уменьшается, а, наоборот, выраженно увеличивается. Все цитируемые работы сводятся к описанию количественных изменений аминокислот, т. с. носят информативный характер. Причины аминокислотного дисбаланса не обсуждаются, кроме предположения о влиянии частичного белкового голодания в связи с диетой и снижения всасывания аминокислот в тонкой кишке.
Такое объяснение наблюдаемой при язвенной болезни гипо- и особенно дисаминоацидемии представляется недостаточным, ибо язвенная болезнь не сопровождается диареей, а даже отмечается повышенный аппетит, в связи с чем увеличивается количество потребляемой пищи. Некоторое нарушение всасывания аминокислот, выявленное при помощи тонких методов с меченым лизином, —15N (А. А. Али, 1977), не может убедить в значительном нарушении энтерального пути поступления аминокислот, который, как известно, мало поражается при язвенной болезни. Несмотря на то что существует избирательное нарушение всасывания аминокислот в тонкой кишке, при язвенной болезни такого явления не наблюдается. Поэтому если бы нарушения аминокислотного фонда сыворотки крови при язвенной болезни зависели только от нарушенного всасывания аминокислот в энтероците, то можно было бы ожидать, в большей или меньшей степени, снижения количества каждой аминокислоты соответственно скорости ее всасывания, в то время как при язвенной болезни многими авторами отмечена на фоне гипоаминоацидемии выраженная дисаминоацидемия.
Имеются работы (Д. К. Гречишкин, В. И. Запорожец, 1976- В. П. Долгих, 1980) об изменениях аминокислотного состава сыворотки крори в предоперационный период у больных язвенной болезнью, осложненной стенозом привратника, пенетрацией и кровотечением, выполненные на автоматическом аминокислотном анализаторе, и методом тонкослойной хроматографии. Д. К. Гречишкин и В. И. Запорожец (1975, 1976) у больных язвенной болезнью, осложненной стенозом привратника, определяли значительное снижение общего количества аминокислот в основном за счет незаменимых. Наряду с гипоаминоацидемией наблюдается выраженная дисаминоацидемия. Причем при язве двенадцатиперстной кишки содержание всех аминокислот было более низким, чем при язве желудка.
В. П. Долгих (1980) обнаружил снижение суммарного количества аминокислот за счет незаменимых у больных со стенозом привратника в сыворотке крови воротной вены и периферической крови, что сопровождалось также снижением коэффициента, характеризующего отношение концентрации незаменимых аминокислот к общей концентрации аминокислот.
При язвенной болезни, осложненной пенетрацией в смежные органы, автор отмечает также снижение количества заменимых аминокислот. Это неудивительно, ибо вовлечение в процесс поджелудочной железы или гепатобилиарной системы, по нашему мнению, влечет за собой нарушение трансаминирования и гидрат ксилирования в гепатоцитах — основных биохимических реакции, обеспечивающих образование заменимых аминокислот.
При язвенной болезни, осложненной кровотечением, В. П. Долгих (1980) также наблюдал снижение количества аминокислот в крови, однако, наряду с этим, отмечено увеличение таких заменимых аминокислот, как аспарагиновая и тирозин.
Приведенные данные нельзя сравнивать с результатами исследований при неосложненной язвенной болезни, ибо стеноз, пенетрация сопровождаются более глубокими нарушениями белкового обмена, вовлечением в процесс других органов, а кровотечение ведет к потере всех компонентов крови, в том числе и аминокислот.
Для определения аминокислотного состава сыворотки крови мы (И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1977- И. И. Дегтярева, 1983) использовали метод жидкостной колоночной хроматографии Мура и Штейна (1951).
Нами (И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1977, 1984- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, Е. В. Хоменко, Е. П. Тотева, 1987) с помощью жидкостной колоночной хроматографии аминокислот установлено у больных Язвенной болезнью выраженное снижение в сыворотке крови общего количества аминокислот и абсолютного количества большинства из них на фоне резкого увеличения уровня некоторых аминокислот. Так, общее количество аминокислот, по сравнению с аналогичным показателем в группе здоровых, почти в 2 раза уменьшалось. Причем количество большинства аминокислот было снижено в среднем на 40—60% (в 2 раза), а аланина и метионина — в среднем на 70% (более чем в 3 раза), количество аргинина, глутаминовой кислоты, валина и лейцина было снижено на 30% (в 1,4 раза). Наименее сниженным (на 16%) было количество серина. При этом наблюдалось увеличение количества лизина на 13%, а аспарагиновой кислоты — на 108% (более чем в 2 раза).
При анализе процентного соотношения аминокислот в сыворотке крови у больных язвенной болезнью оказалось, что только резкое снижение абсолютного количества аминокислот приводит к процентному их снижению. При нерезком снижении количества аминокислот возможно даже увеличение процентного содержания, а при незначительном увеличении абсолютного количества аминокислот сыворотки крови — резкое увеличение их процентного содержания. Это тем более относится к процентному содержанию аминокислот, абсолютное количество которых в крови значительно увеличено. Таким образом, анализ процентного содержания аминокислот еще более ярко подтвердил наблюдаемый при язвемной болезни дисбаланс между определенными аминокислотами сыворотки крови.
У больных язвенной болезнью процент суммы незаменимых аминокислот повышался, а яаменимых снижался, что приводило к увеличению коэффициента, определяющего соотношение незаменимых к заменимым аминокислотам, до 1 против нормы 0,66, т. с. этот коэффициент увеличивался почти в 1,5 раза, что свидетельствует о снижении на 50% способности гепатоцита синтезировать заменимые аминокислоты. Ту же зависимость можно наблюдать при вычислении коэффициента незаменимые 4 полузаменнмые к заменимым аминокислотам, который увеличивался до 1,3 против 0,9 в норме, т. с. в 1,5 раза.
При язвенной болезни значительно нарушаются коэффициенты, определяющие превращение отдельных аминокислот в печени, что также свидетельствует о выраженном нарушении аминокислото- образовательной функции печени. Коэффициент фенилаланин/тирознн увеличился с 1 до 1,2, глутаминовая кислота/пролин — с 0,3 до 0,4 и аспарагиновая кислота/аланин — с 0,03 до 0,2, т. с. в 6,6 раза. Коэффициент лейцин/изолейцин, определяющий включение аминокислот в белки, также увеличился до 2,3 (при норме 1,7), что свидетельствует об ухудшении условий для конкурентного включения аминокислот в белки (табл. 9, 10).
Таблица 9. Процентные соотношения незаменимых и заменимых аминокислот сыворотки крови здоровых и больных язвенной болезнью и коэффициенты, t отражающие превращение аминокислот
Аминокислоты | Здоровые | Больные | р |
Процент незаменимых аминокислот | 39,9 (40) | 48,7 (50) | |
Процент заменимых аминокислот | 60,1 (60) | 51,3 (50) | |
Коэффициент незаменимые/ /заменимые | | | 0,94±0,09 | 0,02 |
Процент незаменнмых+полузаменимыхаминокислот | 47,5 (50) | 56,4 (56) | |
Процент заменимых аминокислот | 52,5 (50) | 43,5 (43) | |
Коэффициент незаменимые+полузаменимые/заме- | 0,9±0,07 | 1,29±0,1 ; | 0,002 |
Коэффициент аспарагиновая кнслота/алаиин | 0,03±0,002 | 0,2±0,001 | 0,001 |
Коэффициент глютаминова* кислота/пролин | 0,3±0,032 | 0,4±0,027 | 0,001 |
Коэффициент фенилаланин/ /тирозин | 1,04±0,02 | 1,2±0,01 Видео: #бизнес Анализ компании IMAGINE PEOPLE О Медведев 2 | 0,002 |
Коэффициент лейцин/изолейцин | 1,72 ±0,03 | 2,3±0,01 | 0,001 |
Таблица 10. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови здоровых и больных язвенной болезнью (мкмоль/100 мл)
Аминокислоты | Здоровые, М±ш | * | Вольные, М±гп | % | Р< |
Лизин | 15,34±1,1 | 7,88 | 17,31 ±0,71 | 15,06 | Недост. |
Гистидин | 7,42±0,45 | 3,81 | 3,13±0,2 | 2,72 | 0,001 |
Аргинин | 7,47±0,58 | 3,84 | 5,81 ±0,36 | 5,08 | 0,02 |
Аспарагиновая | |||||
к-та | 0,9±0,23 | 0,46 | 1,88±0,18 | 1,63 | 0,02 |
Треонни | 15,14±1,33 | 7,78 | 8,43±0,54 | 7,33 | 0,02 |
Серии | 10,25±0,67 | 5,27 | 8,83±0,49 | 7,68 | Недост. |
Глутаминовая | 0,05 | ||||
к-та | 6,26±0,61 | 3,21 9,83 | 4,27±0,32 | 3,71 | |
Пролин | 19,13±2,26 | 11,01 ±0,65 | 9,58 | 0,002 | |
Глицин | 24±1,6 | 12,33 | 10,13±0,5 | 8,81 | 0,001 |
Аланнн | 33,71 ±2,25 | 17,32 | 9,44 ±0,31 | 8,21 | 0,001 |
Валин | 21,53±1,2 Видео: Современные методы лечения сердца | 11,06 | 15,04±0,62 | 13,08 | 0,002 |
Цнстеин | 2,31 ±0,14 | 1.18 | 1,25±0,16 | 1,08 | 0,002 |
Метионнн | 2,28±0,2 | 1,17 | 0,74 ±0,07 | 0,64 | 0,001 |
Изолейцнн | 6,56±0,46 | 3,37 | 3,50±0,28 | 3,91 | 0,002 |
Лейцин | 11,29±0,08 Видео: Как обезопасить себя от заболеваний желудочно-кишечного тракта? | 5,8 | 8,08±0,1 | 6,16 | 0,001 |
Тирозин | 5,2б±0,33 | 2,7 | 2,42±0,09 | 2,1 | 0.001 |
Фенилаланйн | 5,61 ±0.48 | 2,83 | 2,88±0,18 | 2.5 | 0,02 |
Общее количество аминокислот | 194,34±3,1 | 114,8±2,4 | 0,01 | ||
Пределы колебаний | 139,4—250,2 | 72,53—147,62 |
Обсуждение причины выраженной гипо- и дисаминоацидемии, обнаруженной у больных язвенной болезнью, дает основание считать, что, помимо сниженного поступления аминокислот из пищеварительного аппарата в результате уменьшения потребления их с пищей (диета), ускоренного пассажа по тонкой кишке и некоторого снижения всасывания в энтероциты, основной причиной снижения количества аминокислот и их дисбаланса является общая катаболическая направленность процессов в организме. Эта направленность обусловлена нейрогенной дистрофией, прежде всего отражающейся на органах с высоким уровнем белковосинтетических процессов, таких как СО желудка и двенадцатиперстной кишки, печень, интенсивность протеинового обмена которой обеспечивает белками и пластическим материалом (аминокислотами) все белковосинтетические процессы в органах и тканях.
В литературе уже имеются данные о том, что нарушения нейрогуморальной регуляции в организме, в частности, снижение функционального состояния симпатико-адреналовой системы, способствуют снижению синтеза белка (Р. М. Гланц, Ф. Ф. Усиков, 1979). Снижение функциональной активности гепатоцита при язвенной болезни сопровождается нарушением синтеза белка, что выражается в снижении количества альбуминов сыворотки крови (у обследованных нами больных количество последних было снижено на 15—20%), нарушении синтеза и межуточного обмена аминокислот.
Наблюдаемую при язвенной болезни гипо- и дисаминоацидемию можно представить следующим образом. Уменьшенное поступление из пищеварительного аппарата незаменимых аминокислот еще больше усугубляется в связи с использованием их для синтеза заменимых аминокислот. Являясь аминостатом, печеночная клетка ответственна не только за включение аминокислот в синтез белка, но и за межуточный обмен аминокислот, в результате которого путем трансаминирования, гидроксилирования и других реакций образуются заменимые аминокислоты из определенных заменимых и незаменимых. Резкое снижение количества заменимых аминокислот, синтезируемых из других аминокислот, можно объяснить резким снижением их образования в гепатоците в связи с нарушением легко уязвимой реакции переаминирования. Об этом свидетельствуют и полученные нами данные о снижении в сыворотке крови больных язвенной болезнью процента заменимых аминокислот.
Определенное значение для диагностики хронического первичного дуоденита (предъязвенного состояния) и язвенной болезни имеют установленные А. И. Волошиным и И. Ф. Мещишиным (1987) факты нарушения биоэнергетики в организме больных. Авторами установлено при обострении заболевания повышение в крови активности пирувата, лактата и активности ЛДГ на фоне снижения концентрации АТФ, незначительного повышения АДФ по сравнению со здоровыми лицами.
После лечения названные параметры нормализовались при предъязвенном состоянии и существенно улучшались при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Определенное диагностическое значение имеет лабораторная диагностика сопутствующего язвенной болезни панкреатита, который наблюдается у 20% больных язвенной болнзнью (3. А. Макаревич и соавт., 1977- И. И. Дегтярева, 1983) и сопровождает пенетрацию язвы в поджелудочную железу. Развивающиеся изменения в поджелудочной железе у больных язвенной болезнью даже такими современными методами, как ультрасонографический, возможно диагностировать в 70% случаев, а амилазурию или амилаземию — в 25—50% случаев (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и соавт., 1986). Трипсинемия крайне трудно регистрируется, поскольку активный трипсин в крови очень быстро связывается с ингибиторами и обычными биохимическими методами определить гипертрипсинемию невозможно.
Современный радиоиммунный анализ трипсина позволяет определять в основном трипсиноген в комплексе с ингибитором трипсина + трипсин.
Нами разработан лабораторный метод выявления в крови больных продуктов расщепления фибрина и фибриногена (ПРФ), позволяющий, в 100% случаев судить о предшествующем выходе панкреатических протеаз (трипсина, химотрипсина, эластазы) в кровь.
Методика определения ПРФ
Реактивы и материалы: 1. Исходный раствор трис-НСb-буфера (0,05 М, pH 7,5, нонной снлы 0,25). Для получения его смешивают 25 мл 0,2 М раствора трис(оксиметил)-аминометана (для приготовления его 24,23 г вещества растворяют в 1 л воды) и 40 мл 0,1 и. раствора HCl, добавляют 0,9353 г NaCl, доливают до 100 мл водой.
Рабочий буфер. Готовят смешиванием 16 мл трис-HCl-буферного раствора HCl, 1 мл соевого ингибитора трипсина (4 мг в 5 мл трис-HCl-буферного раствора и 0,5 мл раствора СаС1г (8- 1С—3 М). Рабочий буфер хранят в холодильнике, используют в течение 7—10 дней. По истечении этого времени готовят новый раствор.
Мономерный фибрин. Сгусток фибрина растворяют в 0,02 М растворе уксусной кислоты при 0°С. Хранят в холодильнике, используют в течение 1— 1,5 мес.
Соевый ингибитор трипсина фирмы «Reanal» (Венгрия) растворяют в 0,05 М трис-HCl-буферном растворе (pH 7,5, ионной силы 0,25).
Кальция хлорид. Его очищают перекристаллизацией и удалением следов тяжелых металлов- с помощью 8-оксих-инолина. Раствор 8-10—3 М.
Раствор натрия цитрата (3,8 %) в 0,2 М растворе 6-амнногексановой кислоты. Для приготовления его растворяют 3,8 г натрия цитрата и 2,62 г 6-аминогексановой кислоты, доводя объем до 100 мл.
Исследуемая плазма крови. Ее получают в день определения.
Кровь, взятую из локтевой вены, помещают в полиэтиленовые пробирки, содержащие антикоагулянт—раствор цитрата натрия с 6-аминогексановой кислотой и соевым ингибитором трипсина (0,1 мг на 1 мл крови). На 1 объем антикоагулянта берут 9 объемов крови, быстро и тщательно перемешивают, центрифугируют 20 мин при 300—600 об/мин- плазму отделяют и помещают на лед. Используют свежую плазму. Только при острой необходимости допускается использовать плазму, хранившуюся несколько дней в замороженном состоянии.
Оборудование: центрифуга лабораторная, термостат на 37°С со стеклянными стенками, аналитические весы типа АДВ-200, секундомер, прозрачные полиэтиленовые пробирки диаметром 14—16 мм, высотой 110—120 мм.
Методика определения. Прежде всего в исследуемой плазме определяют содержание фибриногена одним из точных методов (В. А. Белицер и соавт., 1983). Затем плазму разбавляют трис-HCl-буферным раствором так, чтобы в образце содержание фибриногена составляло 1,5 мг/мл. Далее определяют время свертывания мономерного фибрина. Для этого в пробирку диаметром 14— 16 мм, высотой 110—120 мм вливают 1,8 мл рабочего раствора (буфера) и 0,1 мл исходного трис-НСГ-буферного раствора, помещают ее в термостат при температуре 37°С. После нагревания до 37°С вносят 0,1 мл 0,5 % раствора мономерного фибрина, который прибавляют быстро из мнкропипеткн (лучше на 0,2 мл). Содержимое пробирки перемешивают. Время внесения мономерного фибрина фиксируют секундомером. Проводят визуальное наблюдение в водяном термостате, и засекают время появления видимого сгустка или частиц. Время свертывания мономерного фибрина обычно составляет 31—37 с, это контроль. После этого выполняют такое же измерение, но вместо исходного буфера вносят в пробу 0,1 мл исследуемого образца разбавленной плазмы. Засекают время свертывания. В плазме, не содержащей ПРФ, время свертывания составляет 45—120 с. Такую задержку свертывания вызывает фибриноген плазмы. Время
свертывания, значительно превышающее 20 мин, свидетельствует о наличии ПРФ, которые определяют количественно. Прн времени свертывания около 2 мин измерение повторяют с внесением в пробу 0,15 мл исследуемого образца плазмы. В этом случае увеличивается количество вносимого фибриногена и соответствующее ему время свертывания составляет 3—5 мни. Такая величина указывает на отсутствие ПРФ. При времени свертывания более 5 мин производят количественное определение содержания ПРФ. Если время свертывания в пробе, содержащей 0,15 мл плазмы, превысит 10 мин, то более удобной для отсчета будет проба с внесением 0,13 мл исследуемого образца. В этом случае время свертывания 2—3 мни соответствует внесенному фибриногену. Время свертывания, превышающее 3 мни, свидетельствует о присутствии ПРФ, количество которых рассчитывают по калибровочной кривой.
На основании полученных величин времени свертывания в контрольной пробе и исследуемых образцах рассчитывают тормозящий эффект по формуле:
t—to
to
где t0 — время свертывания в контрольной пробе (с)- t —время свертывания в опытной пробе (с).
В литературе приводятся сведения об отсутствии ПРФ в плазме крови при неосложненной язвенной болезни и наличии их у больных на фоне геморрагических осложнений (А. Г. Юмашкина и соавт., 1977). Однако имеются сведения (Я- А. Макаревич и соавт., 1977, 1981) о наличии у ряда больных язвенной болезнью- ПРФ и высокой трипсиноподобной активности крови, определяемых методами, не имеющими прямого отношения к обнаружению ПРФ. Продукты специфического ограниченного протеолиза фибрина/фибриногена могут возникнуть только под действием протеиназ трипсиноподобного типа (трипсина, плазмина, химотрипсина, эластазы). Поэтому изучение роли ПРФ при неосложненной и осложненной язвенной болезни для уточнения патогенеза и выявления осложнений и сопутствующих язвенной болезни заболеваний весьма актуально.
При помощи современных методов исследования нами установлено (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева, Г. И. Бурчинский, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1985, 1986- И. И. Дегтярева, Т. В. Варецкая с соавт., 1986), что неосложненная язвенная болезнь не сопровождается нарастанием в плазме крови количества ПРФ. Полученные данные дали нам основание отрицать патогенетическую роль ПРФ при язвенной болезни. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, в некоторых случаях сопровождается увеличением уровня ПРФ в крови, их количество положительно коррелирует с тяжестью кровотечения. Наличие ПРФ в плазме крови у больных язвенной болезнью мы объясняем не самим заболеванием, а кровотечением и связанной с этим вторичной активацией ФА. При обследовании контрольных групп больных язвенной болезнью, страдающих сопутствующим реактивным панкреатитом или осложненной пенетрацией в поджелудочную железу, нами выявлено наличие ПРФ в плазме крови, количество которых
соответствовало тяжести реактивного панкреатита (от 7 до 78 мкг/мл и выше). Таким образом, обнаружение ПРФ в плазме крови у больных язвенной болезнью свидетельствует о наличии осложнений (кровотечение, пенетрация в поджелудочную железу) или сопутствующего панкреатита, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечебных мероприятий. Наше предположение подтверждено обнаружением ПРФ в плазме крови при заболеваниях поджелудочной железы (острые, хронические панкреатиты), в то время как при других гастроэнтерологических заболеваниях со сходной клинической картиной (острые и хронические холециститы, хронический панкреатит, проявляющийся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, ангулярный колит, спаечная болезнь, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы, дистальный колит, синдром селезеночного угла, язвенная болезнь, осложненная пенетрацией в другие органы, кроме поджелудочной железы) ПРФ в плазме крови отсутствовали.
