Лабораторные методы диагностики - язвенная болезнь желудка
Интрагастральная регистрация желудочной секреции и кислотообразования
Для подтверждения диагноза язвенной болезни и хронического первичного гастродуоденита (предъязвенного состояния), уточнения наиболее уязвимых звеньев патогенеза у данного конкретного больного, и на этой основе составления рациональных лечебных комплексов, а также прогнозирования течения и рецидивов язвенной болезни широко используют лабораторные (биохимические, физико-химические, иммунологические) методы исследования. При этом наиболее частыми объектами исследования являются желудочный сок и кровь, реже — моча и каловые массы.
Важное значение в диагностике язвенной болезни имеет исследование секреторной, пепсино-, кислотообразующей и кислотонейтрализующей функции желудка.
Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости Использования показателей секреции HCl при диагностике язвенной болезни желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Причем исследование желудочной секреции у больных имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата (П. Я. Григорьев, 1986).
К основным показателям желудочной секреции у больных язвенной болезнью можно отнести объем желудочного сока, концентрацию и дебит HCl, общее количество белка в соке, концентрацию и дебит белков слизи, общего пепсина (активного и неактивного), концентрацию и дебит активного пепсина (протеолитической активности).
Объем желудочной секреции позволяет оценить часовое напряжение секреции и вычислить часовую продукцию (дебит) HCl.
Определение общей кислотности желудочного содержимого позволяет судить об уровне кислотообразующей функции париетальных клеток. Связанная HCl отражает концентрацию в желудочном соке белков и, прежде всего, белков слизи.
Понятие «связанная HCl» в последнее время подверглось критике как лишенное физиологического и физико-химического обоснования, однако оно широко используется в лабораторной практике: Этим термином принято обозначать активную, диссоциированную на Н+ часть HCl, которая в определенных условиях способна повреждать СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (П. Я. Григорьев, 1986).
При оценке кислотообразующей функции желудка основное значение имеет вычисление дебита HCl, т. с. количественное определение ее продукции за 1 ч. Эти показатели выражаются в миллиграммах, а по современной системе СИ — в миллиэквивалентах в час (мэкв/ч) или в миллимолях в час (ммоль/ч). Последние две единицы для HCl имеют одинаковые абсолютные значения, поскольку HCl является одноосновной кислотой.
Иногда концентрацию HCl выражают в миллимолях или миллиэквивалентах в литре желудочного сока. Для вычисления дебита необходимо определить объем желудочного сока за определенный отрезок времени, его кислотность в титрационных единицах по формуле: Д=УЕ/1000, где Д — дебит HCl в миллимолях- V—объем желудочного сока в миллилитрах- Е — концентрация HCl в титрационных единицах, пересчитанная на абсолютное содержание HCl.
Желудочную секрецию исследуют в базальной и стимулированной фазе. Уровень базальной кислотной продукции, обозначаемый БКП (ВАО — basal acid output), отражает влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока, максимальная кислотная продукция — МКП (МАО — maximal acid output) отражает дебит HCl после максимальной гистаминовой или пентагастриновой стимуляции желудочных желез, прямо зависящей от количества париетальных клеток. В некоторых случаях во избежание побочного действия пентагастрина и гистамина (аллергических и сосудистых реакций) используют половинную дозу стимулятора, называющуюся субмаксимальной кислотной продукцией, обозначаемую как СКП (SAO — submaximal acid output).
Для выяснения соотношения нейрохимической фазы, стимулируемой гистамином и пентагастрином, и условно-рефлекторной фазы, стимулируемой блуждающим нервом, применяются малые дозы инсулина, вызывающие через слабый гипогликемический эффект возбуждение высших гипоталамических центров парасимпатической импульсации и последующую за этим стимуляцию функциональной активности париетальных клеток.
Гистаминово-инсулиновый тест осуществляется в два приема (каждый стимулятор применяется в 1 день) и служит основанием для выбора лечения (хирургической ваготомии или фармакологической блокады блуждающего нерва), а также для оценки функции желудка после селективной проксимальной ваготомии.
В настоящее время применяют и другие стимуляторы HCl — кофеин, алкоголь, эуфиллин (внутривенно по 10 мл 2,4% и перорально у детей по 0,25—0,5), глюконат кальция (внутривенно по 10 мл), мясной пептон и др. Эуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, разрушающую цАМФ — основной компонент секреторного комплекса париетальных клеток. Са2+ также является одним из основных компонентов секреторного комплекса, ответственного за синтез Н+ в париетальной клетке.
Согласно современным представлениям (А. А. Шептулин, 1987), следует воздерживаться от слабых стимуляторов HCl типа кофеина и пробных завтраков, поскольку на характер желудочного кислотовыделения оказывают влияние различные субъективные факторы (обстановка, усталость, волнение больных и их отношение к процедуре), которые при применении слабых раздражителей в значительной мере искажают истинные данные исследования.
Обычно исследуют порции сока, полученные натощак, часовую базальную и стимулированную порции.
С целью стимуляции желудочной секреции вводят подкожно 0,1% раствор гистамина (по 0,2 мл или чаще по 0,1 мл на 10 кг массы тела больного), что называется максимальным или субмаксимальным тестом Кея соответственно.
При наличии противопоказаний к введению гистамина (выраженные аллергические реакции, распространенный атеросклероз сосудов, склонность к сосудистым кризам), по мнению П. Я. Григорьева (1986), целесообразно, воспользоваться пентагастриновым тестом, который по силе и механизму действия близок к максимальному гистаминовому тесту, хорошо переносится больными и не оказывает побочного действия, кроме неярко выраженных аллергических реакций.
Однако наш опыт применения пентагастрина в качестве стимулятора желудочной секреции позволяет сделать вывод, что пентагастрин довольно часто вызывает аллергические реакции, вплоть до случаев анафилактического шока, поэтому при применении пентагастрина следует проявлять осторожность — необходимо присутствие врача во время забора сока, а при наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе пользоваться пентагастрином не рекомендуется.
Пентагастрин вводят из расчета 6 мкг на 1 кг тела исследуемого. Вводить гистамин и пентагастрин целесообразно на фоне антигистаминных препаратов (супрастина или димедрола), которые вводят по 1 мл парентерально непосредственно перед стимуляцией желудочной секреции.
Гистамин, возбуждая аденилатциклазу париетальных клеток, способствует образованию цАМФ, который и является стимулятором продукции HCl. Пентагастрин стимулирует образование РНК-зависимой гистидиндекарбоксилазы, под действием которой из гистидина образуется гистамин, далее реакция стимуляции париетальных клеток идет по вышеописанному пути.
Однако пентагастрин может и непосредственно стимулировать кислотообразование, воздействуя на гастриновые рецепторы париетальных клеток.
Инсулин с целью стимуляции желудочной секреции вводят по 2 ЕД на 10 кг массы тела исследуемого. Следует помнить, что в 1-и час исследования инсулин обычно тормозит желудочное кислотообразование и только во 2-и час имеет место вагусная стимуляция функциональной активности париетальных клеток. В последние годы инсулиновый тест утратил свое значение как стимулятор желудочной секреции, но используется при определении показаний к проведению селективной проксимальной ваготомии. Положительный инсулиновый тест свидетельствует о доминирующем значении повышенного тонуса блуждающего нерва у данного больного и целесообразности проведения органосберегающей операции — ваготомии. Инсулиновый тест используют также для определения полноты выполнения СПВ. По инсулинотрицательному тесту после ваготомии можно судить об успешно проведенной операции.
Согласно многочисленным публикациям, показатели секреции HCl рассматриваются как важный вспомогательный фактор, облегчающий диагностику язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации.
Обнаружение у мужчин уровня базальной и максимальной кислотной продукции, превышающего соответственно 7—12 и 35— 40 мэкв/ч (при нормальных значениях 1,5—5 и 18—26 мэкв/ч), указывает на наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или предъязвенного состояния — неязвенной диспепсии, гастрита В (Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 1978- В. М. Успенский, 1982- Й. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1987, 1992- В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, А. А. Шептулин, 1987).
У женщин уровень кислотопродукции несколько ниже, чем у мужчин.
Диагноз язвенной болезни с локализацией поражения в луковице или постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, а также в пилорическом отделе желудка становится проблематичным в тех случаях, когда показатели субмаксимальной и максимальной кислотной продукции не превышают соответственно 3 и 10—15 мэкв/ч. Анацидное состояние исключает возможность язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации. Уровни базальной и стимулированной кислотной продукции, превышающие соответственно 15 и 60 мэкв/ч, а также повышение отношения ВАО/МАО более 0,6 заставляют предположить ульцерогенную гастриному — синдром Золлингера-Эллисона (И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- А. А. Шептулин, 1987).
При значительном повышении уровня максимальной кислотной продукции возрастает возможность развития таких осложнений язвенной болезни, как перфорация, кровотечение, а также рецидив заболевания. Резкое повышение уровня базальной кислотной продукции часто сопровождается неэффективностью консервативной терапии и является показанием к ваготомии.
Секреторная функция желудка повышена, как правило, у большинства больных язвенной болезнью дуоденальной локализации и предъязвенным состоянием (Г. И. Бурчинский, 1978- И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и соавт., 1982, 1992- П. Я. Григорьев, 1986).
Нормальные цифры секреции за 1-и час составляют 50—100 мл, за 2-и час после стимуляции— 100—150 мл (табл. 2).
Таблица 2. Нормативы показателей желудочной секреции для мужчин (у женщин эти показатели на 25—30 % ниже) (по П. Я. Григорьеву, J 986)
Показатели | Секреция | ||
Базальная | Стимулированная субмакси максимальмальная 1пая | ||
Объем желудочного содержимого | 50—100 | 100—140 | 180—220 |
Общая кислотность, титрационные единицы | |||
40—60 | 80-100 | 100—120 | |
Свободная HCl, титрационные единицы | 20—40 | 65—85 | 90—110 |
Дебит-час связанной HCl, ммоль | 1,5—5,5 | 8—14 | 18—26 |
Дебит-час свободной HCl, ммоль | 1—4 | 6,5-12 | 16—24 |
Дебит-час пепсина (по Туголукову), мг | 10—40 | 50—90 | 90—160 |
Анализ показателей кислотообразующей продукции желудка у больных язвенной болезнью показывает, что они могут превышать верхнюю границу нормы у 30—35% пациентов, оставаться в пределах нормальных величин или даже быть сниженными (А. А. Шептулин, 1987).
Диагностическое значение выявления у больных повышенного уровня секреции HCl снижается и в связи с тем, что у многих здоровых людей кислотная продукция желудка может превышать нормальные показатели (С. Б. Коростовцев, 1976- В. А. Горшков, 1980). Спорной и неоднозначной является трактовка диагностической ценности исследования показателей секреции HCl у больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке (А. А. Шептулин, 1987). У таких больных часто обнаруживают нормальный или даже несколько сниженный уровень кислотообразования в желудке. Дебит-час HCl может быть высоким при антропилорической локализации язв, нормальным — при медиогастральной и низким — при высоком расположении язв в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Однако при язвенной болезни не может быть гистамиирезистентной ахлоргидрии, при ее наличии следует думать о злокачественном характере язвы — озлокачествлении язвы (cancer ex ulcere) или первично-язвенной форме рака: желудка (carcinoma ulcereforme).
Таким образом, характерным признаком язвенной болезни, чаще дуоденальной локализации, является повышение секреции желудка с высокой кислотностью желудочного сока, особенно натощак, а в базальном и стимулированном гистамином секрете желудочного сока у больных язвенной болезнью кислая продукция увеличивается в 2—3 и 1,5 раза соответственно (И. Д. Сперанский, Р. А. Гинзбург, 1954- Л. И. Геллер и соавт., 1969- В. А. Горшков, 1980- Z. О. Dragstedt, 1942- Н. Humphreys и соавт., 1960). По данным литературы, больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82% (С. В. Коростовцев, 1976- И. С. Синдаловская, 1981). Ряд авторов придают большое значение также непрерывному образованию HCl (Н. Humphreys и соавт., 1960). Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нормальной или даже пониженной кислотности (М. И. Аринкин, 1952- И. М. Флекель, 1958- К. М. Быков, И. Т. Курицын, 1962). Исследования, проведенные Е. Ю. Линаром (1968) и Ю. Я. Лея (1965), показывают, что ни у одного больного язвенной болезнью в содержимом желудка не было обнаружено ахлоргидрии. Данные И. М. Флекеля (1958) и Д. В. Филимонова (1923) о снижении кислотности желудочного содержимого при язвенной болезни можно объяснить многолетним течением заболевания и длительностью гиперфункции секреторного аппарата желудка, которые ведут к его «утомлению» и истощению. J. Spranger, F. Н. Dietze (1979, 1993) на основании морфологических и биохимических исследований пришли к выводу, что гиперхлоргидрия при язвенной болезни и увеличение количества париетальных клеток приводят к развитию эрозивных гастритов и изъязвлений пищеварительного аппарата.
Некоторые авторы считают, что в патогенезе язвенной болезни существенную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличение продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с дискинезией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением буферных свойств панкреатических и билиарных секретов (В. И. Есенин и соавт., 1975- Л. А. Серебрина и соавт., 1978- И. И. Дегтярева, 1992).
Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета с СО приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных Н+ через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептической язвы (Н. Ш. Амиров, 1976- Н. Ш. Амиров, И. Е. Трубицына, 1982).
Таким образом, исследования кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни имеет довольно большое значение для диагностики (как дополнительный диагностический критерий) и лечения заболевания, однако вариабельность кислотности желудочного сока при этом заболевании зависит от локализации процесса, давности заболевания, выраженности патологических изменений, нейрогуморальных ответов организма и требует осторожной и правильной оценки этих показателей, поскольку, как свидетельствуют данные литературы, при изучении кислотообразующей функции желудка возникает много противоречий (С. В. Коростовцев, 1976). При комплексном обследовании больных язвенной болезнью, безусловно, необходимо исследование желудочного содержимого с определением кислотной продукции желудка, однако это не может иметь основного диагностического значения и должно быть интерпретировано в каждом конкретном случае и использовано для разработки комплексной дифференцированной терапии, в частности, включения антацидных средств и выбора их доз.
Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что нужно отказаться от использования беззондовых методов исследования желудочного кислотовыделения (метод Сали, применение ионообменных смол, препаратов «ацидотест», «гастротест» и др.), которые еще встречаются в амбулаторной практике. Указанные методы не характеризуют в полной мере нарушения кислотообразующей функции желудка, обладают низкой чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. Их допустимо применять лишь при наличии у больных противопоказаний к применению желудочного зондирования или pH-метрии (В. X. Василенко, A. JI. Гребенев, А. А. Шептулин, 1987).
В практике определенное распространение получили нормы основных показателей секреции желудка, рекомендованные Ю. И. Фишзон-Рысс (1972). Из приведенных данных нормы очевидна значительная вариабельность показателей секреции желудка у здоровых, крайне затрудняющая индивидуальную клиническую оценку результатов исследования у конкретного обследуемого.
Имеются данные (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1972), что показатели секреции желудка в возрасте старше 40—50 лет снижаются у женщин на 25%, у мужчин — на 30%. О существенной зависимости данных исследования секреции желудка от пола обследованных сообщают также М. Keki и соавторы (1983). Однако еще нет четких критериев оценки показателей секреции желудка с учетом пола, возраста, других факторов, основанных на математических методах обработки исходных параметров у здоровых.
Косвенные данные о состоянии кислотообразующей функции желудка дает исследование содержания хлоридов в желудочном соке.
Вычисляемый при этом хлоридный показатель (отношение хлора, содержащегося в солях, к суммарному хлору) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно снижается (А. А. Шептулин, 1987).
