Морфологическая диагностика - язвенная болезнь желудка
При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отделе желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел остаются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни воспалительные изменения в гастродуоденальной СО особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки (П. Я. Григорьев, 1986). Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни (Л. Б. Берлин и соавт., 1975- Л. И. Аруин, В. С. Городинская, 1976).
В ряде случаев в СОЖ, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить очаги атрофии. СО имеет пятнистый вид, на розовом фоне четко видны серовато-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающими кровеносными сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии (П. Я. Григорьев, 1986).
Морфологические формы гастритов и дуоденитов различают по результатам гистологических, гистоэнзимологических и электронно-микроскопических исследований (Л. В. Берлин и соавт., 1975- П. Ф. Крышень, Ю. В. Пругло, 1978). Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки описанные изменения распространяются не только на клетки покровного эпителия, но и на железистый аппарат СОЖ- Имеет место мукоидизация париетальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои СО. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением СО, уменьшением числа желудочных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной боле ни имеет различные формы от поверхностного до атрофическогэ. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распространяется на всю СО, при интерстициальном — на всю глубину СО, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфо- и гемостазом, клеточной инфильтрацией, увеличением количества фолликулов. Атрофический дуоденит сопровождается истончением СО, в результате чего уменьшается количество крипт, ворсинок эпителия, бокаловидных клеток. Соединительная ткань распространяется в собственном слое и подслизистой оболочке. В строме имеет место лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Наиболее выражены изменения в луковице двенадцатиперстной кишки (П. Я. Григорьев, 1986).
Таким образом, при язвенной болезни выявляются различные формы гастродуоденитов — от поверхностного до атрофического. При ремиссии язвенной болезни нужно определять не только состояние рубца, но и СО гастродуоденальной области (П. Я. Григорьев, 1986). Многочисленные данные литературы (Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 1978- В. М. Успенский, 1982- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- Г. И. Бурчинский, Т.. М. Галецкая, И. И. Дегтярева и соавт., 1986- П. Я. Григорьев, 1986) свидетельствуют о возможности рецидива язвенной болезни с морфологическим субстратом в виде выраженного ограниченного гастрита, дуоденита без язвенного дефекта или эрозивно-язвенного поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
При применении метода световой микроскопии некоторые исследователи у определенного• процента больных язвенной болезнью с дуоденальной локализациейи. у части больных с желудочной локализацией язвы, даже при тяжелом течении заболевания, не обнаруживают изменений в СОЖ (В. И. Мосин, 1968- В. П. Салупере, 1969- В. М. Успенский, Г. И. Дорофеев, 1977- И. А. Морозов и соавт., 1977- J. A. Wood и соавт., 1949- М. Jablonska, A. Schluper, 1969).
При применении гистоэнзимологических и гистохимических методик выявляются более глубокие изменения СО при локализации язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Так, А. В. Корнейчук (1973), Н. А. Ляшко (1976) указывают на низкое содержание кислых и нейтральных гликозамингликанов, особенно в эпителии ямочных желез. Содержание РНК в цитоплазме и ДНК в ядрах эпителиальных клеток желудочных и ямочных желез было умеренным, местами низким, установлено повышенное накопление кислых гликозамингликанов в соединительнотканных структурах СО (основное вещество, стенки кровеносных сосудов, а главное — обычно не содержащие их базальные мембраны железистых аппаратов).
В. М. Успенским, В. Б. Гриневич (1979) выявлено значительное увеличение количества тучных клеток с «омоложением» их клеточной формулы у больных с предъязвенным состоянием и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Исследования В. М. Успенского, Г. И. Дорофеева (1977) показали, что у 73,5% больных с предъязвенным состоянием (донишевая стадия язвенной болезни) и у 73,6% больных язвенной болезнью выявляются гистохимические признаки повышенной функциональной активности главных и париетальных клеток — увеличение размеров париетальных клеток и количества белково-липидных комплексов. Повышение активности главных клеток подтверждалось увеличением гранул пепсиногена в цитозоле и увеличением содержания РНК.
Исследования Л. И. Геллера и соавторов (1981) показали, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки скорость обновления эпителия дуоденальной СО оказалась значительно сниженной. У больных с выраженным дуоденитом (предъязвенное состояние), в первую очередь с выявленными при дуоденоскопии эрозиями, также снижена скорость обновления эпителия СО двенадцатиперстной кишки (изучалась по критерию включения меченного Н3 тимидина в ДНК).
Микроскопическая и субмикроскопическая картина СО при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Л. Б. Берлин и соавт., 1975) не однотипна и зависит от стадии обострения и ремиссии. При обострении зона фибриноидного некроза в дне и краях язвы обширна. В стенках сосудов, расположенных вблизи язвы, -обнаруживаются мукоидный отек и фибриноидный некроз. Зона воспалительной инфильтрации широко распространяется по подслизистому и мышечному слоям. В составе инфильтрата преобладают нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты. Выявляются лейкоциты, плазматические и тучные клетки в значительном количестве. Отмечается- пролиферация гистиоцитов и фибробластов. Набухает и пролиферирует эндотелий сосудов, образуются сосудистые «почки». В стадии ремиссии зона фиброноидного некроза не выражена или отсутствует. В мелких инфильтратах преобладают лимфоциты и плазматические клетки. Стенки сосудов в результате продуктивного васкулита утолщены. Деформированные и гипертрофированные нервные стволы имеют характер невром. Дифференцированный эпителий разрастается в краях язвы в виде тяжей и пластов, распространяется на ее дно, иногда приводит к эпителизации язвы. В подслизистом слое и мышечной основе развивается и созревает грануляционная ткань. При электронно-микроскопическом исследовании краев язвы выявляются недифференцированные клетки, богатые свободными рибосомами. Межклеточные пространства в пласте этого эпителия расширены.
Гастрит при язве желудка, по данным JI. Б. Берлина и соавторов (1975), характеризуется резким изменением париетальных клеток. Часть их подвергается некрозу, клеточная мембрана разрывается, структуры эндоплазматического ретикулума фрагментируются, микроворсинки исчезают, систему внутриклеточных секреторных канальцев проследить не удается. В другой части клеток некробиотические процессы отсутствуют, но, так как в них мало митохондрий и пузырьков и очень слабо развита система секреторных канальцев, можно полагать, что эти клетки находятся в неактивном состоянии.
Исследования P. Rryszen, J. Pruglo (1976) показали, что при язве желудка все отделы СОЖ поражены в одинаковой степени. Аналогичная картина СО наблюдается у больных хроническим гастритом с сопутствующей гипохлоргидрией. Оба заболевания сопровождаются одинаковыми гистохимическими и гистоэнзимологическими изменениями. Проксимальное расширение зоны пилорических желез является одной из патогенетических особенностей язвенной болезни желудка. При язве двенадцатиперстной кишки в патологический процесс вовлекаются преимущественно дистальные отделы желудка и морфологические изменения в СО, по мнению авторов, выражены глубже, чем при язве желудка. Авторы обнаружили увеличение количества аргирофильных эндокринных клеток в СО фундальной части желудка, что характерно для язвы этой локализации.
По мнению JI. И. Аруина (1981), у больных язвой двенадцатиперстной кишки происходит гиперплазия и ранняя дифференцировка париетальных клеток в результате десинхронизации фаз регенерации, что и определяет высокий уровень секреции НС1. Гистохимические и гистоавторадиографические исследования показали, что в краях хронических язв усилена пролиферация эпителия, но замедлена дифференциация. В связи с этим целесообразно назначать препараты, нормализующие процесс регенерации (соотношение пролиферации и дифференциации), в частности карбеноксолон натрия, увеличивающий длительность существования эпителиоцитов.
В. Д. Калинкой и Ж- К. Браке (1974) изучены ультраструктурные изменения СОЖ при хронической язве с локализацией по малой кривизне желудка. В краеобразующей зоне язвы выявляются эпителиальные клетки и их фрагменты с обильным электронно-плотным материалом, особенно в центре митохондрий. В непосредственной близости к язве порой невозможно идентифицировать клетки эпителия. Эти клеточные элементы имели вид малодифференцированных клеток типа мукоидных (истмических и примитивных). В собственном слое СО отмечается капиллярная гиперемия, а также плазматические, эозинофильные, тучные клетки и фибробласты. За пределами краеобразующей зоны ультратонкая дифференцировка сохраняется, но со значительными изменениями ультраструктуры клеток. Цистерны эндоплазматической сети париетальных клеток расширены и имеют множество вакуолей. Рибосомы отсутствуют, много набухших дистрофических, атрофических митохондрий. Секреторные каналикулы заполнены ворсинками. Описанная картина, по мнению авторов, свидетельствует о нарушении внутриклеточного синтеза белка. В главных клетках имеется четко выраженная гранулярная эндоплазматическая сеть, плотно заполняющая базальную часть цитоплазмы. Между ее цистернами обнаружены мелкие вакуоли, много набухших митохондрий с неправильно расположенными кристами. Обнаруживаются мукоидные клетки с большим количеством гранул слизи.
Во всех зонах СО В. Д. Калинка и Ж. К. Браке (1974) наблюдали дистрофические и некробиотические процессы, что можно расценивать как патологические изменения и физиологические проявления отмирания клеток и субцеллюлярных структур.
Железистая зона СО, по данным К. Ю. Юлдашева и К. А. Зуфарова (1976), у большинства больных язвенной болезнью увеличена, железы расположены параллельными рядами, тесно прилегая друг к другу. Увеличено количество париетальных клеток в железах. С помощью электронной микроскопии обнаруживают париетальные клетки в различном функциональном состоянии. Наряду с умеренно функционирующими имеются периетальные клетки, усиленно синтезирующие НС1.
При язвенной болезни с повышенной кислотностью К. Ю. Юлдашевым и К. А. Зуфаровым (1976) были обнаружены главные клетки на разных фазах секреторного цикла. Одни содержали незначительное количество мелких секреторных гранул, другие значительное количество секреторных гранул, которые, сливаясь между собой, образовывали светлые секреторные поля.
Изучая ультраструктурную организацию париетальных клеток фундальных желез желудка человека в условиях повышенной секреции НС1, В. Г. Шаров (1972) с помощью гистологического исследования установил, что при язве двенадцатиперстной кишки и в 80% случаев при пострезекционной пептической язве СОЖ не изменена. В редких случаях при пострезекционной язве обнаруживали поверхностный гастрит. Автору не удалось установить каких-либо различий в ультраструктуре париетальных клеток при язве двенадцатиперстной кишки по сравнению с пострезекционной пептической язвой. Клетки с нормальной структурой составляли половину всех обнаруженных париетальных клеток и представляли собой «резерв хлористоводородной кислоты» в СО желудка. Другая половина париетальных клеток имела измененную структуру. Митохондрии в этих клетках расположены так близко, что между ними иногда не остается места для других структур. Цитоплазма содержит в большом количестве свободные гранулы РНП. Просвет внутриклеточных канальцев расширен и заполнен электронно-прозрачным содержимым. В полость расширенных канальцев выступают короткие и редко расположенные микроворсинки. Тубуловезикулярных элементов мало, они находятся вокруг внутриклеточных и межклеточных канальцев, многие везикулы и тубулы непосредственно контактируют с мембраной канальцев или апикальной плазмолеммой, что свидетельствует об активном выбросе секрета париетальной клеткой в просвет железы. В. Г. Шаров отмечает, что при язве двенадцатиперстной кишки и пептической пострезекционной язве в париетальных клетках увеличивается количество лизосом, что также может быть показателем как высокой функциональной активности клеток и ускоренных процессов дифференциации, так и физиологической инволюции («ста. рения» клеток). В зрелых париетальных клетках большое количество цитолизом отражает ускоренные катаболические процессы в связи со «старением» дифференцированных структур.
При патологических состояниях желудка, особенно при язвенной болезни с резко выраженной повышенной или пониженной кислотностью желудочного сока, К. И. Расулевым и соавторами (1976) обнаружены значительные изменения ультраструктуры париетальных клеток. Выявлены субмикроскопические изменения париетальных клеток с учетом фаз секреторного процесса при pa3j личных функциональных состояниях. У больных с повышенной кислотностью изменения ультраструктур большинства париетальных клеток свидетельствуют о необычайно высоком уровне их функционирования. При этом сохраняются общая направленность и фазность секреторного процесса, но в каждой фазе наблюдаются резко выраженные ультраструктурные изменения, свидетельствующие об усиленной деятельности клеток. В синтетической фазе резко возрастает количество везикул, появляются многочисленные крупные митохондрии с просветленным матриксом. Для фазы выведения секреторного материала характерны интенсивное развитие сети внутриклеточного секреторного канальца и появление большого количества микроворсинок. Вокруг внутриклеточного секреторного канальца и в матриксе микроворсинок обнаруживается значительное число везикул. Изучение, серии электронограмм позволяет проследить за динамикой образования микроворсинок.
Совершенно иная картина при пониженной кислотности желудочного сока. Большинство париетальных клеток находится на низком функциональном уровне. Отдельные фазы секреторного цикла не различаются, так как в париетальных клетках нет выраженных ультраструктурных преобразований. Даже в фазе максимального накопления секреторного материала не отмечается функционального напряжения митохондрий и мало цитоплазматических везикул, а в фазе выведения секрета внутриклеточные секреторные канальцы не развиты и вокруг них мало везикул.
Г. И. Дорофеев и соавторы (1980) также считают, что увеличение протяженности внутриклеточных канальцев, которые иногда достигают основания клеток, увеличение количества микроворсинок и митохондрий свидетельствуют о повышенной скорости секреции НС1 париетальными клетками. Подобная организация характерна для париетальных клеток при дуоденальной язве.
Результаты исследований В. А. Самсонова и соавторов (1977) показали, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки, в отличие от больных язвой желудка, эпителиальная формула фундальной железы характеризовалась меньшим содержанием недифференцированных и обкладочных клеток и большим количеством главных- гиперпепсиногенный клеточный сдвиг (повышение содержания главных клеток до 50% и более) наблюдался у них в 4—5 раз чаще. Индекс соотношения главных и обкладочных клеток при язве желудка чаще всего, (в 75,7% случаев) составлял 1—1,9 (условная норма) и лишь в 18,6% наблюдений оказался выше. При язве двенадцатиперстной кишки индекс был повышен в 54,8% случаев.
В. М. Успенским (1978) выделены 3 варианта изменений эпителиальной формулы фундальной железы вследствие увеличения количества 1) главных клеток, 2) главных и париетальных клеток, 3) париетальных клеток. Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и с предъязвенным состоянием характерен гиперпепсиногенный сдвиг в эпителиальной формуле фундальной железы (46% и 31—38% соответственно) вследствие увеличения количества главных клеток.
И. А. Морозовым и соавторами (1972) на основании электронно-микроскопического исследования и морфометрического анализа материала 30 биопсий дна желудка, больных язвенной- болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперацидным синдромом обнаружено на всех уровнях главных желез (генеративная зона, зона наиболее активных в функциональном отношении клеток и зона дна желез) преобладание париетальных клеток с морфологическими признаками напряженной секреторной деятельности, что и является (помимо увеличения массы обкладочных клеток) одной из причин значительного повышения секреции НС1. Предполагается, что морфологическим субстратом высокой функциональной активности париетальных клеток СОЖ при гиперацидном синдроме является значительное увеличение (по сравнению с нормой) площади поверхности крист митохондрий при одновременном снижении коэффициента их фрагментации. В результате исследования авторы делают вывод, что повышенная секреция НС1 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлена не только увеличением массы париетальных клеток, но и внутриклеточной гиперплазией структур, обеспечивающих высокую функциональную активность, а также тем, что при гиперсекреции НС1 сглаживается отмеченный в норме градиент функциональной активности в разных отделах фундальной железы. Париетальные клетки на всех уровнях желез содержат структуры, способные обеспечить высокую функциональную активность.
Анализируя гистологические изменения СОЖ при язвенной болезни различной локализации, П. Ф. Крышень, Ю. В. Пругло (1978) обращают внимание на необходимость градации язвенной болезни в зависимости от локализации язвы: язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальной части желудка имеет целый ряд отличий клинического, функционального и морфологического характера от язвенной болезни пилороантральной и дуоденальной локализаций. Чем ближе язва расположена к привратнику, тем сильнее выражены гистологические изменения в СО дистального отдела желудка. Большей частью они сводятся к проявлениям атрофического гастрита, нередко сочетающегося с процессами интестинализации. Частота патоморфологических находок в теле желудка в немалой степени связана с местом расположения язвы. При низко расположенных язвах гистологические изменения могут отсутствовать, при язвах препилорической части — даже сопровождаться гиперплазией железистого аппарата и повышенной секреторной функцией желудка. Язвы тела и субкардиального отдела желудка, как правило, протекают на фоне тотального поражения СО с преобладанием суб- и атрофических процессов.
Таким образом, анализируя собственные данные, авторы показывают, что независимо от локализации язвы в желудке почти постоянно в его дистальном отделе можно обнаружить морфологические изменения. При удалении язвенного дефекта от привратника изменения гистоструктуры желудка носят субтотальный или тотальный характер. В период обострения дно язвы желудка состоит из некротических масс, содержащих нейтрофильные лейкоциты. Грануляционная ткань, расположенная под зоной некроза, находится на разных стадиях формирования. В ее клеточный состав входят лимфоплазмоцитарные элементы с примесью нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов.
Эпителиальные изменения происходят в глубоких слоях дна хронических язв. Наряду с коллагенизацией подслизистого и мышечного слоев отмечается утолщение подслизистых и межмышечных нервных стволов, разрастание между их пучками волокон соединительных тканей. В отдельных случаях ввиду крупных размеров они могут напоминать неврому. В основе репаративных процессов, ведущих к эпителизации язвы, которая происходит от краев к ее центру, лежит усиление митотической активности камбиальных элементов. Эпителий, покрывающий дно язвы, малодифференцированный, базофильный. В краях язвы обычны глубокие атрофические изменения, сопровождающиеся процессами перестройки, увеличением количества тучных клеток, приводящих к метахромазии и аргирофилии и интенсивно окрашивающихся с помощью ШИК-реакции. В связи с тем что язва окружена гистологически измененной СО, можно думать о первичности гастритических изменений, предшествующих язве.
Двенадцатиперстная кишка при язвенной болезни желудка, по данным П. Ф. Крышеня, Ю. В. Пругло (1978), редко остается интактной. В большей части случаев в ней выявляются патологические изменения, усиливающиеся при осложненном течении заболевания.
Таким образом, на основании данных литературы можно прийти к заключению, что изменения в СОЖ при язвенной болезни выявляются с помощью световой микроскопии только при наличии гастритических изменений. На гистохимическом уровне при морфологически интактной СО доказаны определенные нарушения структуры и обменных процессов в СОЖ не только при язве желудка, но и при язве двенадцатиперстной кишки. И, наконец, с помощью электронной микроскопии, особенно в сочетании с.морфометрическим анализом, при язвенной болезни обеих локализаций более подробно и глубоко изучены и зарегистрированы функциональное состояние и нарушения структуры органелл, ответственных за разные виды обмена.
Так видно из обзора литературы, большинство исследователей изучали ультраструктуру отдельных клеточных элементов секреторного аппарата желудка (главных, париетальных, добавочных, эпителиальных, эндокринных клеток) при различных формах хронического гастрита. Значительно меньше работ посвящено ультраструктурной организации функциональных желез желудка при язвенной болезни различной локализации (желудочной и дуоденальной).
При исследовании отдельных клеточных элементов СОЖ или даже всех типов клеток главных желез невозможно разобраться в определенных вопросах этиологии и патогенеза язвенной болезни. Для этого необходимо комплексное изучение всех клеточных элементов (главных желез желудка, одноклеточных желез — фибробластов, плазмоцитов и тучных клеток) и неклеточных образований СОЖ, ответственных за иннервацию и трофику ткани желудка (нервные окончания, капилляры).
В связи с этим представляет интерес электронно-микроскопическое и гистоэнзимологическое исследование всех клеточных и неклеточных элементов СОЖ при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Поскольку состояние СОЖ при язве желудка изучалось в основном (по данным электронной микроскопии) при пониженной кислотности и атрофическом гастрите, определенный интерес представляет изучение ультраструктурного состояния СО при язве желудка с повышенной или сохраненной кислотностью. Так как в литературе отсутствуют работы, посвященные изучению ультраструктуры СОЖ при предъязвенном состоянии с гистоморфологически нормальной СО, интересно исследование структуры и при этом состоянии.
В заключение приведем результаты собственных исследований (И. И. Дегтярева, 1977, 1978, 1980- О. А. Хомутовский, И. И. Дегтярева, 1978- И. И. Дегтярева, Г. И. Бурчинский, 1981- И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983- И. И. Дегтярева, А- В. Матвиенко, Е. В. Родонежская, 1984- И. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1984- О. Khomutovsky, I. Degtjaryova, 1978, 1980- I. Degtjaryova, G. Burchynsky, 1980- G. Burchynsky, I. Degtjaryova, 1980- И, И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева и соавт., 1994), посвященных изучению субмикроскопической организации клеточных и неклеточных элементов СОЖ при предъязвенном состоянии и язвенной болезни как желудка (низкие язвы), так и двенадцатиперстной кишки.
Биопсионный материал получали при эндоскопическом исследовании из средней трети передней стенки тела желудка из неизмененной на глаз СО.
Гистоморфологический контроль кусочков СОЖ проводили общепринятым методом после предварительной окраски гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
Рис. 7. Участок главной клетки. В митохондриях видны кристаллические структуры и миелиновые фигуры. Х40 000
Рис. 8. Участок главной клетки, на котором видно формирование внутриклеточного канальца (стрелка).
«смешанные» (микст) клетки встречаются в СОЖ животных, находящихся на более низких Уровнях филогенетического развития. Х32 500
Для электронно-микроскопического исследования кусочки ткани СОЖ фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида, приготовленном на 0,1 М какодилатном буфере (рН 7,4), который содержал 7% поливинилпирролидона. Дофиксацию проводили 2% раствором 0s04, приготовленном на веронал-ацетатном буфере (рН 7,4). После фиксации ткань заключали в ЭП0Н-812- ультратонкие срезы, полученные на ультрамикротоме УМЛТП-3, доконтрастировали уранилацетатом и свинцом и просматривали в электронном микроскопе ЭВМ-100 JI. Ультратонкие срезы готовили по методике, предложенной И. А. Морозовым (1976, 1977), на уровне генеративной зоны, зоны роста (150 мкм), тела желез (400—500 мкм) наиболее активных в функциональном отношении клеток и дна желез. Ультратонкие срезы готовили после того, как железы ориентировались в поперечном направлении.
Для выявления кислых гликозамингликанов с использованием рутениевого красного была применена гистохимическая методика электронной микроскопии, предложенная J. Zuft (1965, 1966).
Окислительные ферменты определяли с помощью диаминобензидина по методу К. Hirai (1971).
Для изучения патогенетических механизмов развития язвенной болезни (нарушения нейротрофических, обменных процессов, микроциркуляции в СОЖ), обусловливающих снижение клеточной резистентности и характеризующих язвенную болезнь, а также для подтверждения единства заболевания при различной локализации (дуоденальной и желудочной) язвенного дефекта (исследовали в основном «низкие» язвы либо медиогастральные с сохраненной кислотообразующей функцией) и выраженности процесса (язвенная болезнь с наличием язвы и предъязвенного состояния как проявления начальной стадии заболевания) у больных язвенной болезнью обеих локализаций и предъязвенным состоянием нами проведено электронно-микроскопическое исследование всех элементов СОЖ- клеток главных желез желудка (мукоидных, главных, париетальных, эндокринных), клеток соединительной ткани (лаброцитов, фибробластов, плазмоцитов) и неклеточных элементов, расположенных в соединительнотканных прослойках (капилляры, нервные окончания и коллагеновые волокна). В результате обнаружено следующее: на фоне гиперфункционального состояния клеток главных желез желудка, одноклеточных соединительнотканных желез развиваются глубокие нарушения в структурах, ответственных за энергообразование (митохондрии) и белковый обмен (рис. 7). Нарушения последнего можно характеризовать как дегенеративные изменения в уже синтезированном белковом материале и угнетение синтеза белка в результате нарушений в белоксинтезирующих системах на фоне резкой активации даже в молодых, еще не закончивших свою дифференциацию, клетках лизосомальной системы, отражающих глубину катаболических процессов.
Рис. 9. Участок париетальной клетки после проведения гистохимической реакции для выявления активности окислительных ферментов. Цитохром G и цитохромоксидаза располагаются лишь на отдельных участках митохондриальных крист. Х34 000
Рис. 10. Формирование мукоидных масс в добавочной клетке вследствие слияния секреторных гранул. Х20 000
Видео: В Израиле опровергли мой диагноз - язвенная болезнь и эрозия желудка (отзыв)
В клетках СОЖ, особенно при желудочной локализации язвы, часто наблюдали нарушение дифференциации клеток, приводившее к появлению клеток смешанного типа: оксинтопептических, несущих черты главных и париетальных (рис. 8), «мукоидизированных» главных, имеющих гранулы смешанного типа — пепсиногенные и мукоидные, что особенно демонстративно при проведении гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным, выявляющим кислые гликозамингликаны, в данном случае белков слизи добавочных клеток.
Нарушения энергообразующего аппарата митохондрий даже молодых клеток СОЖ, как главных желез, так и соединительнотканных и эндотелиальных, заключались в набухании, просветлении матрикса, выраженной редукции крист, миелиновой перестройке содержимого митохондрий, уменьшении количества депозитов, свидетельствующих о снижении активности окислительно-восстановительных ферментов — ЦХО и цитохрома С (рис. 9). Следует отметить, что наименее измененными были митохондрии, париетальных клеток при дуоденальной язве и предъязвенном состоянии, а в части париетальных клеток энергообразующий аппарат был не только не нарушен, а, судя по ультраструктуре митохондрий, можно было думать о гиперфункциональном статусе клеток. В синтезированном белковом материале наблюдали дегенеративные изменения, характеризующиеся появлением паракристаллических, ламеллярных и миелиновых фигур внутри секреторных гранул главных и мукоидных клеток и в местах скопления коллагеновых волокон. Последние были резко изменены: в них терялась поперечная исчерченность и появлялись изменения, характерные для мукоидного набухания. В главных и мукоидных клетках вместо отдельных гранул наблюдали сплошные секреторные поля (рис. 10), что, по-видимому, препятствует выведению секреторных белков в полость желудка. О нарушении протеинового обмена свидетельствует также патологическое выпадение волокон коллагена в цитоплазме фибробластов, находящихся, как правило, у больных язвенной болезнью и с предъязвенным состоянием в гиперфункциональном состоянии.
Изменения в белоксинтезирующих системах клеток СОЖ заключались в нарушении образования мембран гранулярного ретикулума общеизвестным путем (А. Поликар, М. Бесси, 1970) из базальной клеточной мембраны: часто на пузырьках, предшественниках будущего гранулярного ретикулума, рибосомы располагались не только на наружной, но и на внутренней поверхности, а сами пузырьки были двухслойными. Внутри таких пузырьков образовывались слоистые структуры. Эти образования с элементами окружающей цитоплазмы ограничивались мембраной, и в результате возникали аутофагосомы.
Рис. 11. Вторичные лизосомы и миелиновые фигуры в молодой париетальной клетке при предъязвенном состоянии. X27 500
Рис. 12. Уменьшение содержания рутенийположительного компонента и разрыхление рутенийположительиого слоя базальной мембраны и десмосомы. Х82 50б
О катаболической направленности процессов СОЖ При предъязвенном состоянии и особенно при язвенной болезни свидетельствовала значительная активация, даже в молодых клетках, не закончивших свою дифференциацию, лизосомального аппарата (появление огромного количества пузырьков Гольджи 1-го порядка, первичных и вторичных лизосом). Наряду с выраженной активацией лизосомального аппарата клеток СОЖ при предъязвенном состоянии и язвенной болезни даже в клетках генеративной зоны желез и молодых соединительнотканных клеток появлялось большое количество миелиновых фигур, являющихся остатками недорасщепленных лизосомальными гидролазами клеточных органелл (рис. 11).. Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели при предъязвенном состоянии, и особенно при язвенной болезни, даже молодых клеточных элементов СОЖ.
Как показали наши исследования, при предъязвенном состоянии и язвенной болезни в клетках СОЖ процесс сегрегации отдельных органелл (митохондрий, секреторных гранул) реализовывался иногда путем контактных их взаимодействий с первичными элементами лизосомальной системы, пузырьками Гольджи 1-го порядка. В результате контакта пузырька с органеллой матрикс ее просветлялся и сама органелла приобретала свойства лизосомальной структуры и могла, вероятно, вызывать лизис при контакте с другими органеллами. При такой селективной деструкции контактное взаимодействие может оказаться эффективным без нарушения целостности мембран в месте контакта. В результате всего этого в цитоплазме появляются мелкие очаги сегрегации без явного присутствия лизосом, что также можно считать отражением усиления катаболических процессов в клетках, ведущих к снижению их резистентности и преждевременной гибели.
Исследования, проведенные с использованием гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным — маркером кислых гликозамингликанов, — позволили сделать заключение о выраженном нарушении тонкого строения десмосом, базальных, апикальных, латеральных клеточных (рис. 12) и некоторых субклеточных мембран и особенно примембранных слоев капилляров (рис. 13), что свидетельствует о нарушении клеточной и сосудистой проницаемости и микроциркуляции в СОЖ, более выраженной в венозных отделах капилляров — в большей их части наблюдалось тромбообразование или запустевание. В базальных мембранах секреторных клеток, в примембранных слоях эндотелия и особенно артериальных отделов капилляров клеток установлено, что содержание рутенийположительного компонента было значительно более рыхлым, однако менее электронно-плотным (рис. 14).
Рис. 13. Уменьшение содержания и разрыхление рутенийположительного компонента (кислых гликозамингликаиов) базального слоя капилляра. X 85 000
На некоторых участках примембранные слои капилляров отделялись от мембран, местами наблюдалось скопление рутенийположительного вещества в кавеолах, расположенных на люминальной поверхности капилляров. Увеличивалось количество фибриллярных структур, не имеющих рутенийположительного компонента. Описанные нарушения могут обусловить изменения физикохимических свойств неклеточного вещества, ведущих к нарушению проницаемости капилляров — лизории. Существовала прямая зависимость между степенью поражения капилляров и изменениями, развивающимися в клетках прилегающих желез. Нарушение субклеточной, клеточной и сосудистой проницаемости является отражением нарушенной резистентности СО гастродуоденальной зоны, имеющей патогенетическое значение и ответственной на конечном этапе, наряду с кислотопептической агрессией, за язвообразование.
Рис. 14. Участок стенки артериального отдела капилляра.
Видны разрыхления примембранного слоя (стрелка). В кавеоле (две стрелки) происходит накопление рутенийположительного вещества.
Многие фибриллы базального слоя демаскированы. Х85 000
Нарушения, обнаруженные в ультраструктуре нервных окончаний, особенно смешанного типа, позволили сделать вывод о резкой активации холинергических, на фоне снижения адренергических процессов в СОЖ. Нервные окончания смешанного типа содержали светлые везикулы холинергического типа и плотные гранулы адренергического типа, причем при язвенной болезни как желудочной, так и особенно дуоденальной локализации и предъязвенном состоянии, на фоне резко увеличенного количества светлых пузырьков уменьшалось число плотных гранул в нервных окончаниях (рис. 15, 16). В претерминалях часто наблюдалось разрыхление нейрофибрилл. В перицитах — клетках-посредниках передачи медиатора на эндотелий было заметно уплотнение матрикса цитоплазмы, появлялись миелиновые фигуры и очаги сегрегации.
Рис. 15. Нервные окончания в СОЖ больного дуоденальной язвой, расположенные в прослойке соединительной ткани, содержащие в основном светлые пузырьки. X 30 000
Исследования клеток главных желез желудка и соединительнотканных (лаброцитов, фибробластов и плазмоцитов), неклеточных образований (коллагеновых волокон), структур, расположенных в соединительной ткани (нервных окончаний, капилляров), позволили нам сделать общие выводы, касающиеся патогенеза язвенной болезни. Несмотря на то что тучные (рис. 17), секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции, заболевание протекает на фоне резкой активации катаболических и угнетения белковосинтетических процессов в клетках, возникающих при нарушении в СОЖ нервно-трофической регуляции, микроциркуляции, гипоксии, что приводит к резкому снижению ее резистентности.
Рис. 16. Нервные окончания смешанного типа у больного хроническим гастритом типа В (предъязвенное состояние), в которых превалируют светлые холинергические пузырьки над адренергическими темными гранулами. Х24 000
Ультраструктурное исследование СОЖ при дуоденальной, желудочной локализации язвы и при предъязвенном состоянии позволило установить, несмотря на существенные отличия, общие черты (гиперфункциональное состояние секреторных и соединительнотканных клеток, нарушения в белоксинтезйрующих и энергообразующих структурах клеток, катаболическая направленность процессов в них, нарушения в ультраструктуре базальных клеточных мембран, капилляров и нервных окончаний) и сделать вывод об однонаправленности нарушений, но разной степени их выраженности. Все сказанное дает основание полагать, что существует патогенетическое единство язвенной болезни с различной локализацией язвенного процесса и предъязвенного состояния как начальной. предъязвенной, стадии болезни.
Рис. 17. Участок тучной клетки, на котором расположены зрелые гранулы, подвергающиеся дезагрегации. X 48 000
В СОЖ при язвенной болезни часто наблюдались очаговая деструкция десмосом, фиксирующих клетки (см. рис. 12), а в межэпителиальных пространствах — бактерии, похожие на Helicobacter pylori (рис. 18). При гастрите типа В бактерии были в состоянии активного деления (рис. 19). При антральном гастрите типа В (неязвенная диспепсия — предъязвенное состояние) в белоксинтезирующих клетках, особенно в мукоидных покровных гландулоцитах, наблюдалось нарушение энергообразования, что выражалось в просветлении матрикса и лизисе крист митохондрий (рис. 20).
Глубокие нарушения структур, ответственных за энергообразование (митохондрии), микроциркуляцию (капилляры), активация лизосомальной системы, обнаруженная при язвенной болезни на основе ультраструктурного анализа СОЖ, подтверждены нами (И. И. Дегтярева, 1983- И. И. Дегтярева, А. В. Матвиенко, Е. В. Родонежская, 1984- И. И. Дегтярева и соавт., 1987, 1988, 1992, 1993- Н. В. Харченко, 1994) при проведении гистохимических реакций на ферменты, обеспечивающие основные реакции гликолиза и окислительного фосфорилирования, и на ферменты, свидетельствующие о повышенном выходе в цитозоль лизосомальных гидролаз (кислой фосфатазы и арилсульфатазы, рис. 21) и отражающие репаративные возможности мезенхимальных элементов. Как показали полученные данные, в СОЖ активность некоторых ферментов, отражающих гликолитические процессы в клетках (ЛДГ) как при дуоденальной, так и при желудочной локализации была повышена. 
Рис. 18. Межэпителиальный промежуток, в который проникли микроорганизмы, в том числе Helicobacter pylori. X 30 000
В то же время активность ферментов, отражающих процессы окислительного фосфорилирования, — СДГ, АТФ-аза (магний-зависимая аденозинтрифосфатаза) и, в меньшей степени, ЦХО была снижена (рис. 22). Причем, если при желудочной локализации язвы наблюдалось равномерное снижение в СОЖ активности этих ферментов, то при дуоденальной язве наблюдались очаговые изменения активности СДГ и особенно ЦХО. Наряду с резким снижением их активности отмечали очаги повышенной активности, что, по-видимому, по данным Л. И. Аруина (1969) и И. А. Морозова (1977), соответствует местонахождению париетальных клеток, при дуоденальной язве мало поврежден.
Рис. 19. Helicobacter pylori из CO антрального отдела желудка в состоянии активного деления.
Больной с хроническим гастритом типа В (неязвенная диспепсия — предъязвеиное состояние). Х48 000
При гистохимическом исследовании СОЖ на кислую фосфатазу (КФ) и арилсульфатазу (АрС) нами обнаружено выраженное повышение активности этих ферментов как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, на основании чего можно говорить о повышенном выходе лизосомальных гидролаз, обусловливающих катаболическую направленность, процессов в СОЖ. Полученные нами данные подтверждают результаты исследований, выполненных на ультраструктурном уровне, которые свидетельствуют о том, что язвенная болезнь сопровождается резким преобладанием катаболических процессов над белковосинтетическими в СОЖ-.
Рис. 20. Нарушение энергообразования (лизис крист митохондрии) в мукоидной клетке больного с предъязвенным состоянием, х 48 000
Последнее может быть связано как с активацией лизосомальной системы — большого количества всех ее элементов, так и с повышенным выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз.
В результате проведенных нами гистоэнзимологических исследований СОЖ на щелочную фосфатазу (ЩФ) и АТФ-азу при язвенной болезни обеих локализаций мы смогли установить снижение активности этих ферментов. Поскольку ЩФ и АТФ-аза в СОЖ располагаются в основном в стенке капилляров и в молодой грануляционной ткани, следует полагать, что снижение их активности в СОЖ при язвенной болезни свидетельствует о сниженных репаративных возможностях соединительной ткани и нарушении микроциркуляции.
В результате проведенных исследований сделан вывод, что в развитии нарушений в СОЖ у больных язвенной болезнью-основное патогенетическое значение имеют нарушения нервной трофики, микроциркуляции, ведущие к гипоксии и угнетению пластических процессов (снижение синтеза и усиление катаболизма белка), что в совокупности лежит в основе нарушения резистентности — одного из факторов, ответственных за язвообразование.
Рис. 21. Резкое усиление реакции на кислую фосфатазу в СОЖ у больного язвенной болезнью дуоденальной локализации. Х180
Рис. 22. Очаговое ослабление реакции на цитохромоксидазу в СОЖ больного язвенной болезнью желудочной локализации (по Нокласу и соавт.). Х180
На повышение активности в СОЖ у больных язвенной болезнью лизосомальных ферментов, в частности КФ, указывают Н. Ш. Амиров (1976), И. Ф. Львов и соавторы (1980), Н.А. Остапчук (1981), Н. Ш. Амиров, И. Е. Трубицына (1982), А. Г. Опарин и соавторы (1982).
Сказанное дает основание рекомендовать применение в комплексном лечении больных язвенной болезнью фармакологических препаратов, нормализующих нервно-трофические взаимодействия и функции желудка, а также стимуляторов белкового синтеза.
