Лапароскопическая еюностомия - руководство по клинической эндоскопии
Лапароскопическая еюностомия (ЛЕС) основана на принципе выведения конуса из кишечной стенки в прокол брюшной стенки.
Показания и противопоказания.
Основанием для проведения еюностомии является: 1) непроходимость пищевода и кардии у лиц, которые перенесли операции на желудке- 2) опухолевая непроходимость выходного отдела желудка- 3) несостоятельность швов анастомоза или его непроходимость после операций на желудке и пищеводе- 4) ожоги желудка в острой стадии и в более отдаленном периоде, когда развивается его рубцовая непроходимость. При лечении непроходимости анастомоза после резекции желудка свищ накладывают в тех случаях, когда консервативное лечение непроходимости неэффективно в течение 12—14 дней с момента ее появления [Прудков И.Д., Копылов Ф.Н., 1977].Противопоказанием к еюностомии являются асцит и значительное ожирение. Н. Савченко (1977) в экспериментальных исследованиях установил, что предельной толщиной брюшной стенки, при которой не существует опасности развития непроходимости тонкой кишки на уровне стомы после пункционной еюностомии, является 4 см.
Методика.
Еюностому обычно накладывают в области второго сегмента левой прямой мышцы живота, при необходимости можно использовать и другие участки брюшной стенки. При выборе места для еюностомии необходимо руководствоваться тем, что свищ должен быть наложен без натяжения брыжейки кишки, а у полных больных следует также определить место на брюшной стенке, где она имеет меньшую толщину. Нередко ЛЕС приходится выполнять больным, которые перенесли операции на органах брюшной полости. Место для введения лапароскопа должно находится у них по возможности дальше от послеоперационных рубцов. Несмотря на то что методика выполнения ЛЕС во многом сходна с таковой при ЛГС, на каждом этапе еюностомии имеются определенные особенности.- Прокол брюшной стенки. При выполнении анестезии в месте прокола не следует вводить слишком много раствора новокаина, так как при этом искусственно увеличивается толщина брюшной стенки. Надрез кожи делают узким скальпелем в поперечном направлении, длина кожной рапы должна быть не более 6 мм- при растягивании пункционного канала зажимом нужно следить за тем, чтобы не увеличить размеры кожной раны.
- Захватывание и выведение тощей кишки. Свищ должен быть наложен на участок кишки, расположенный недалеко от дуоденоеюнального изгиба. В то же время следует иметь в виду, что слишком высокое расположение свища может привести к опасному натяжению подшитой петли. При свободной от сращений брюшной полости начало тощей кишки обычно удается определить, приподнимая манипулятором поперечную ободочную кишку, предварительно опустив головной конец операционного стола. У больных, которые перенесли операцию на органах верхнего отдела живота, нахождение начального отдела тонкой кишки облегчается тем, что поперечная ободочная кишка и сальник бывают припаяны к послеоперационному рубцу и в момент введения газа в брюшную полость приподнимаются вместе с брюшной стенкой, в результате чего становится хорошо видно начало тощей кишки. В случаях, когда этот отдел увидеть не удается, следует опустить ножной конец стола, повернуть его слегка вправо и манипулятором переместить петли тонкой кишки из левого подреберья вниз и вправо. После этого можно взять для еюностомии одну из петель кишки, лежащую слева от позвоночника, ближе к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Мы выполнили 103 еюностомии, при этом свищ всегда удавалось наложить в должном месте тощей кишки. Захватывать стенку кишки следует строго за противобрыжеечный край, перед втягиванием ее в канал брюшной стенки нужно еще раз убедиться в достаточной подвижности взятой петли.
- Формирование стомы. Стенку кишки сшивают с кожей четырьмя тонкими швами, следя за тем, чтобы по всей окружности кожной раны слизистая оболочка прилегала к коже и в то же время не выступала над ее поверхностью.
- Завершение вмешательства. Вводить ниппельную трубку в свищ следует под лапароскопическим контролем. Наблюдая за отводящей петлей кишки, нужно следить за продвижением конца трубки и, если она упирается в стенку кишки, расправить складки слизистой оболочки, введя в трубку жидкость. Трубку достаточно продвинуть на глубину 15—20 см. Нужное направление она получит в результате перистальтики кишки. Введенная трубка должна быть надежно фиксирована к двум кожным швам.
Послеоперационный период.
Питание больных через еюностому следует проводить, учитывая, что прилежащая петля кишки имеет небольшую емкость, поэтому за один раз допустимо вводить не более 150— 200 мл пищи. Вводить пищу можно уже в день наложения свища при уверенности в том, что конец трубки находится в отводящей петле. В противном случае лучше начать кормить больного на следующий день после еюностомии.
Ниппельная трубка должна находиться в еюностоме постоянно не менее 12—14 сут. У наиболее истощенных больных, при замедленном срастании стенки кишки и кожи заменять трубку на более толстую следует еще позже. Закрепляют трубку с помощью ниток, которые фиксируют к коже липким пластырем. При этом очень важно следить за тем, чтобы выступающий из свища конец трубки располагался перпендикулярно к поверхности кожи, так как прогибание ее со временем приводит к увеличению свищевого отверстия и нарушению герметичности свища. С первых дней после операции кожа вокруг свища должна быть открыта. Швы снимают через 12—14 дней, несмотря на то что прорезывание их начинается раньше. В отличие от гастростомии после еюностомии трубка и в дальнейшем должна находиться в свище постоянно, так как интубация еюностомы самим больным может привести к перфорации брыжеечного края стенки кишки.
Неудачи, ошибки, опасности и осложнения. При обширном спаечном процессе в брюшной полости выполнение ЛЕС может оказаться невозможным, в этих случаях вмешательство заканчивают лапаротомии. Грубой ошибкой следует считать наложение свища на недостаточно подвижный участок кишки. Серьезным осложнением является преждевременное выпадение трубки, так как введение ее в ранние сроки грозит образованием ложного хода в брюшную полость.
Ближайшие и отдаленные результаты. Непосредственные и отдаленные результаты ЛЕС выгодно отличаются от результатов операций, при которых применяют традиционные способы наложения свища на тонкую кишку. Сравнение результатов 80 еюностомии, выполненных по методу Юхтина или Витцеля, с результатами пункционных еюностомии показало, что частота послеоперационных осложнений при ЛЕС снизилась с 51 до 9,6%, а летальность уменьшилась в 2,5 раза. В отдаленные сроки после операции пункционные еюностомы, как правило, остаются герметичными. Закрытие еюностомы производят внутрибрюшинно. производя небольшой окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки.
