Гистероскопия в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Лекция "Эндоваскулярные технологии (ангиография, эмболизация и др.) в акушерстве и гинекологии
В литературе описано несколько методик гистероскопии: 1) жидкостная гистероскопия с применением жидких оптических сред: изотонического раствора хлорида натрия, поливинил пирролидона, высокомолекулярных декстранов (в том числе полиглюкина), силикона- 2) газовая- 3) контрастная.
Аппаратура и инструменты.
Аппаратура, предназначенная для выполнения газовой и жидкостной гистероскопии, аналогична по конструкции и различается незначительно. Основными составными частями гистероскопа являются: 1) оптическая трубка с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°)- 2) полый корпус эндоскопа диаметром 7 мм, овального сечения, с вентилями для подключения жидкостной или газовой систем и операционным каналом для введения инструментов. В комплект гистероскопа, кроме того, входят: а) источник света со световодами- б) вакуумные адаптеры с шеечными колпачками различных диаметров- в) гистероскопические инсуффляторы для газовой гистероскопии- г) набор гибких инструментов, которые вводят в полость матки через операционный канал гистероскопа: различной формы биопсийные щипцы, катетеры и зонды для бужирования маточных труб, зонды с изолированным корпусом для коагуляции очагов эндометриоза и устьев маточных труб.Вакуумные адаптеры, применяемые при гистероскопии, представляют собой трубки с герметичным клапаном, который препятствует утечке оптической среды с одной стороны, и колпачком, герметично фиксирующимся на шейке матки с другой стороны. Стандартный набор включает адаптеры с колпачками трех размеров.
Гистероскопические инсуффляторы для введения СО, являются сложными электронными устройствами, регулирующими подачу газа в полость матки по принципу «постоянное давление переменный объем» или «постоянный объем — переменное давление». В первом случае электронные датчики регулируют подачу газа, поддерживая постоянное, заданное исследователем давление в полости матки на уровне 160—180 мм рт.ст., компенсируя утечку газа через маточные грубы в брюшную полость. При этом скорость потока СО, не превышает 80—100 мл/мин. Датчики регулируют скорость поступления газа в полость матки и контролируют внутриматочное давление.
Биопсийные щипцы — инструменты в изолированном корпусе. Их можно использовать как электроды для коагуляции очагов эндометриоза. Зонд для коагуляции устьев маточных труб с целью стерилизации представляет собой биполярный электрод длиной 300 мм и диаметром 1,5 мм, который присоединяют к генератору тока высокой частоты любой конструкции, предусматривающей возможность биполярной коагуляции.
При использовании тока напряжением не более 6 В, мощностью 2—5 Вт и времени воздействия не более 20 с зона коагуляционного некроза не превышает 6 мм и не выходит за пределы серозного покрова.
Показания и противопоказания.
Показания к гистероскопии могут быть объединены в три группы.Первая группа включает в себя следующие патологические процессы в матке, по поводу которых проводят, обследование: а) дисфункциональные маточные кровотечения в различные периоды жизни женщины- б) кровяные выделения в период постменопаузы- в) подозрение на подслизистую миому- г) аномалии развития матки- д) подозрение на аденомиоз- е) подозрение на остатки плодного яйца в полости матки после аборта. В этих случаях для гистероскопии могут быть применены гистероскопы как с использованием жидких сред, так и газа.
Вторую группу составляют показания, при которых требуется контроль за эффективностью терапии, проводимой по поводу гиперпластических процессов в эндометрии. Кроме того, гистероскопию применяют с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки после диагностической гистероскопии — третья группа показаний.
К противопоказаниям к гистероскопии, как и к любой внутриматочной манипуляции или операции, следует отнести: 1) общие инфекционные заболевания (ангина, грипп, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.)- 2) тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печень, почки)- 3) острые воспалительные заболевания гениталий: 4) III—IV степень чистоты влагалищных мазков, наличие в них грибка молочницы и трихомонад.
Наличие пиометры у больных, находящихся в периоде постменопаузы, не исключает возможности проведения им гистероскопии, так как одной из причин пиометры нередко являются крупные полипы эндометрия, которые нельзя удалить без контроля с помощью гистероскопии. Таким больным в течение 2 нед необходимо проводить комплексную противовоспалительную терапию (включая антибиотики) с санацией влагалища. На фоне антибактериальной терапии можно произвести гистероскопию.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний можно проводить как экстренно, так и в плановом порядке. Плановую эндоскопию выполняют после клинического обследования больных. Наличие III—IV степени чистоты мазков из влагалища является показанием для его санации.Перед плановой эндоскопией необходимо провести следующие мероприятия: 1) подготовку кишечника (накануне манипуляции ставят очистительную клизму)- 2) бритье волос на наружных половых органах- 3) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием- 4) санацию влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурацилина 1:5000 или раствором перманганата калия).
Вид обезболивания выбирают в зависимости от предстоящего вмешательства: расширение цервикального канала, диагностическое выскабливание слизистой оболочки, удаление крупных полипов или миоматозных узлов, бужирование труб, электрокоагуляция. Эти манипуляции болезненны. Оптимальным вариантом обезболивания является общая анестезия. Поскольку у большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения, а для введения эндоскопической трубки у нерожавших женщин достаточно расширить цервикальный канал расширителем Гегара № 7, гистероскопию можно производить и под местной анестезией.
Методика.
Гистероскопия относится к группе эндоскопии и для ее проведения требуется чистая перевязочная. Положение женщины на гинекологическом кресле обычное, как при небольших гинекологических операциях. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом (при повышенной чувствительности к йоду). Методика гистероскопии с использованием жидких сред и газа имеет свои особенности, поэтому ниже приводится описание каждой из них.Методика гистероскопии с использованием жидких сред.
После обработки шейки матки 5 % спиртовым раствором ее фиксируют пулевыми щипцами, и осторожно, чтобы не травмировать эндометрий, производят зондирование полости матки. Целесообразно производить расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 11. При этом обеспечивается хороший отток жидкости из полости матки через цервикальный канал, так как между стенкой цервикального канала и тубусом гистероскопа образуется свободное пространство. При этом выводится раствор, помутневший в полости матки от примеси крови и слизи, а в полость матки непрерывно поступает прозрачная жидкость. Смена жидкости в процессе исследования обеспечивает более четкое изображение. Кроме того, вводимая жидкость не успевает попасть через маточные трубы в брюшную полость, и это исключает неприятные ощущения у больной. Расширение цервикального канала расширителем Гегара № 11 обеспечивает более результативное диагностическое выскабливание и возможность прицельного удаления полипов эндометрия. После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводят гистероскоп с подключенными световодом и промывной системой.
Продвижение гистероскопа в полости матки необходимо осуществлять только после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане под давлением не более 26,6 кПа (200 мм рт.ст.). Как правило, для хорошего осмотра достаточно создать давление в полости матки 13,3—15,0 кПа (100—120 мм рт.ст.).
Осмотр начинают с общего обзора полости матки. При обзорном осмотре обращают внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть полость матки в полном объеме. Поскольку жидкие среды обладают высокой прозрачностью и имеют показатель преломления, близкий к единице, при гистероскопии возможно производить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей. Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривают цервикальный капал.
Видео: Детская операция
Методика гистероскопии с использованием газа.
В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара № 6—7, с помощью которого колпачок надевают на шейку матки и фиксируют на ней, создавая отрицательное давление в колпачке с помощью шприца или вакуумного отсоса. После извлечения дилататора из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал гистероскопа в полость матки вводят 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем удаляют с помощью отсоса. К оптической трубке гистероскопа подключают световод и фиксируют оптику в корпусе гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе гистероскопа присоединяют трубку, по которой из инсуфлятора поступает СО2 со скоростью 60—80 мл/мин. В течение 20 с в полости матки создается давление 20,2—23,9 кПа (160—180 мм рт.ст.), необходимое для достаточной дилатации полости матки. Скорость поступления газа в полость матки 100 мл/мин и давление 23,9 кПа (180 мм рт.ст.) являются верхними значениями, при которых СО2, даже попадая в сосуды матки, полностью утилизируется в организме, не вызывая газовой эмболии. Расширив полость матки и удалив кровяные сгустки, приступают непосредственно к осмотру внутренних стенок матки, продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси. При этом (как и при использовании жидких сред) обращают внимание на рельеф стенок, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб. Использование СО2 для осмотра внутренней поверхности матки позволяет проводить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей.
Гистероскопическая картина в норме зависит от фазы менструального цикла. Гистероскопические картины эндометрия в фазе пролиферации могут быть различными и зависят от дня менструального цикла. В (разу ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий почти на всем протяжении тонкий, бледный, на отдельных участках просвечиваются мелкие кровоизлияния, просматриваются еще единичные неотторгнувшиеся кусочки эндометрия бледно-розового цвета. В раннюю фазу пролиферации хорошо видны устья маточных труб. Постепенно (начиная с 9—10-го дня менструального цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не просматриваются. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках определяется в виде утолщенных продольных или поперечных складок, можно осмотреть устья маточных труб.
Во вторую фазу менструального цикла (фаза секреции) эндометрий сочный, утолщен, образуются складки, особенно в верхней трети. Нередко складки приобретают форму полипов. Цвет эндометрия желтоватый. Перед менструацией (за 2—3 дня) эндометрий приобретает красноватый оттенок, просматриваются участки отторжения эндометрия темно-багрового цвета в виде сочных пластов, свободно свисающих в полость матки. В этот период не всегда удается осмотреть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.
В первые 2—3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний.
При наличии изменений в полости матки, при которых требуется выскабливание эндометрия или удаление полипов либо подслизистых узлов, гистероскоп извлекают из полости матки, снимают адаптер, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и производят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 11 —15 (в зависимости от предполагаемого вмешательства в полости матки).
Осложнения. При проведении гистероскопии возможны следующие осложнения- обострение латентно протекающего хронического воспалительного процесса [Илиеш А.П., 1975], перфорация и разрыв матки. Не исключается попадание в брюшную полость через маточные трубы раствора и газа, при этом отмечается кратковременное незначительное раздражение брюшины. Обострение воспалительного процесса при гистероскопии возникает не чаще, чем при выскабливании слизистой оболочки матки.
