Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии
Наиболее часто при лапароскопии производят следующие диагностические манипуляции в брюшной полости: хромосальпингоскопию и биопсию яичников.
Хромосальпингоскопия
В качестве красителей можно использовать метиленовый синий и раствор индигокармина. Перед лапароскопией после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки под контролем глаза с помощью ложкообразных зеркал на шейку матки надевают колпачок, а зонд вводят в цервикальный канал. Колпачок подбирают в соответствии с размером шейки матки. С помощью шприца отсасывают воздух для обеспечения герметизации между колпачком и шейкой матки. После этого предварительного этапа врач проводит лапароскопию. При осмотре органов малого таза обращают внимание на величину, форму, положение и серозный покров матки, положение, длину, общий вид и форму маточных труб, состояние фимбриальных отделов, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе, величину, размеры, поверхность и выраженность рельефа яичников, наличие фолликулов, желтого и белого тел.
После визуальной оценки состояния внутренних половых органов через полый маточный зонд помощник вводит шприцем 10—15 мл раствора красителя. При проходимости маточных труб в момент введения красителя видно синее окрашивание труб, распространяющееся к фимбриальному отделу, а затем краситель появляется в брюшной полости (рис. 4.19). Если проходимость труб затруднена из-за спаечного процесса вокруг труб в малом тазе, а также вследствие сужения их просвета или при очень большой длине, краситель появляется в брюшной полости только спустя 5—10 мин.
Вторым методом, позволяющим вводить и удерживать краситель в полости матки, является применение двухпросветного катетера с манжетой, раздуваемой после введения катетера в полость матки (за внутренним зевом).
Необходимо помнить, что хромосальпингоскопия не является абсолютным тестом для определения проходимости маточных труб. По данным Т. Я. Пшеничниковой и Д. Г. Ньютона (1980), частота ложных данных при использовании хромосальпингоскопии составляет 44,2 %. При гистеросальпингографии получены как ложно отрицательные, так и ложно положи тельные данные, при лапароскопии — только ложноотрицательные. Одной из возможных причин этого различия является спазм маточных труб в ответ на введение контрастного вещества при гистеросальпингографии без общей анестезии. Второй причиной может быть различная вязкость контрастного вещества и красителей. Ложноотрицательные результаты хромосальпингографии могут быть обусловлены также наличием вязкой слизи в шеечном канале. В этих случаях в момент создания вакуума слизь закрывает отверстие зонда и водный раствор красителя не попадает в матку и маточные трубы. В первой фазе менструального цикла, когда в шейке немного слизи, одна из причин ложноотрицательных результатов практически исключается.
Ложноотрицательные результаты могут быть исключены. Для этого лапароскопию следует проводить в середине первой фазы менструального цикла, обязательно с премедикацией с включением атропина, в сомнительных случаях красители вводят повторно через 5—10 мин.
Лапароскопия для уточнения причин бесплодия и при подозрении на склерокистозные яичники проведена нами у 73 женщин: у 25 с подозрением на склерокистозные яичники и у 48 с подозрением на трубное бесплодие. Во всех наблюдениях сопоставляли рентгенологические и эндоскопические данные. У каждой 4-й больной трубы оказались проходимыми. У 18 больных выявлены условия для проведения реконструктивных операций. Только у каждой 5-й больной по данным биопсии и лапароскопии был подтвержден диагноз склерокистозных яичников.
Сравнительная характеристика эндоскопических методов исследования и гистеросальпингографии в диагностике женского бесплодия свидетельствует о том, что лапароскопия позволяет более точно оценить особенности поражения маточных труб и состояние яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазе и возможность проведения реконструктивных операций на трубах.
Видео: Остановка кровотечения при лапароскопии у кошки
Биопсия яичников
Биопсию яичников во время лапароскопии необходимо производить: 1) при подозрении на функциональную неполноценность яичников при гормональном бесплодии- 2) для уточнения диагноза склерокистозных яичников- 3) для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий- 4) при подозрении на дисгенезию гонад- 5) при подозрении на гормонопродуцирующую опухоль яичника.
Перед биопсией необходимо произвести тщательный осмотр внутренних половых органов. Затем выбирают участок ткани для взятия биопсии. Для безопасного и эффективного проведения данной манипуляции необходимо, чтобы яичник, биопсию которого предполагается произвести в данный момент, был хорошо виден, от него необходимо отвести манипулятором прилежащие органы (сальник, петли кишечника и др.). Всем больным, которым предполагается проведение биопсии, вводят маточный зонд с шеечным колпачком. Смещение матки кпереди с помощью этого колпачка под контролем зрения врача-эндоскописта должен производить помощник. Яичники смещаются кпереди и обычно полностью выводятся в поле зрения.
Следующим этапом биопсии является введение биопсийных щипцов через операционный канал лапароскопа и проведение их с сомкнутыми браншами к яичнику. Биопсию необходимо производить у латерального полюса яичника по его верхнему краю. Эта область менее васкуляризована, что уменьшает опасность кровотечения. Из этих же соображений при распространенном раковом процессе безопаснее взять распадающуюся ткань с париетальной брюшины. При возникновении кровотечения из дефекта ткани яичника необходимо произвести электрокоагуляцию. Биопсийные щипцы с изолированным корпусом являются одним из электродов, соединенных с генератором тока высокой частоты, который может быть включен в любой момент манипуляции.
Если операционного канала нет, то после предварительного тщательного местного обезболивания в брюшную полость под контролем зрения следует ввести дополнительный троакар. Место для его введения выбирают с учетом топографии сосудов передней брюшной стенки, и обычно по средней линии ближе к лону. Через троакар проводят биопсийные щипцы. Под контролем зрения раскрывают бранши щипцов и захватывают ткань яичника (рис. 4.20). Закрыв щипцы, вращательным движением отделяют кусочек ткани. Если захват ткани яичника и манипуляции щипцами не удаются из-за подвижности яичника, то его фиксируют с помощью зажима, введенного через манипуляционный троакар.
Если белочная оболочка плотная и гладкая, то биопсийные щипцы соскальзывают и биопсию произвести трудно. В этих случаях необходимо предварительно рассечь ткань яичника специальными ножницами на глубину 2—3 мм, а затем после извлечения ножниц применить биопсийные щипцы. Кусочек ткани должен быть диаметром не менее 2—3 мм, так как для уточнения диагноза необходимо получить как белочную оболочку, так и слой, содержащий примордиальные фолликулы. После проведения биопсии необходимо наблюдение за участком образовавшегося дефекта ткани яичника в течение 2—5 минут. Обычно отмечается незначительное подтекание крови из раны, которое прекращается самостоятельно.
Противопоказанием к данной манипуляции является отсутствие условий для безопасного проведения биопсии вследствие массивного спаечного процесса в малом тазе.
