Особенности эндоскопии у детей - руководство по клинической эндоскопии
Эндоскопические исследования в детском возрасте принципиально не отличаются от таковых у взрослых, но было бы ошибкой утверждать, что они не имеют особенностей, без знания которых невозможно провести квалифицированное обследование ребенка. Необходимо заметить, что, указывая на особенности торакальной эндоскопии, мы имеем в виду прежде всего исследование дыхательных путей — ларинготрахеобронхоскопию. Она является основным видом эндоскопического исследования органов грудной полости в детском возрасте.
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Специфика эндоскопического исследования у ребенка определяется прежде всего анатомическими особенностями органов дыхания. Существенное различие между взрослым и ребенком, создающее серьезные трудности при инструментальном вмешательстве, — это небольшие размеры исследуемых органов. Маленький рот, узкий просвет голосовой щели, трахеи и бронхов обусловливают определенные технические трудности при проведении эндоскопического исследования органов дыхания. У новорожденных и детей грудного возраста трудности увеличиваются в связи с отсутствием зубов, легко деформирующимся мягким надгортанником, склонностью слизистых оболочек к повышенной секреции и генерализованному отеку. Выполнять бронхоскопию в таких условиях сложно, исследование имеет большую продолжительность, чем у взрослых, и представляет собой большую опасность из-за возможных травматических повреждений.
Особенности нервно-психической сферы: эмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость, негативное отношение ко всяким медицинским манипуляциям, создают дополнительные трудности при выполнении эндоскопии у детей. Добиться согласия на исследование можно только у ребенка старше 7—8 лет. Однако и с ними трудно сохранить контакт во время процедуры. Активное сопротивление и мышечная гипертензия мешают проведению эндоскопии, снижают диагностическую ценность и способствуют травматизации нижних дыхательных путей бронхоскопом.
Физиологические особенности органов дыхания — небольшой дыхательный объем, большая частота дыхания, высокая сопротивляемость воздухоносных путей — обусловливают необходимость обеспечить нормальную функцию внешнего дыхания во время эндобронхиальных манипуляций. Характер и объем эндоскопических вмешательств в определенной степени зависят от своеобразия заболеваний ор[аиов дыхания в детском возрасте. У детей редко встречаются злокачественные новообразования легких и средостения, но зато несравненно чаще, чем у взрослых, наблюдаются всевозможные респираторные нарушения, обусловленные врожденными и приобретенными патологическими изменениями в верхних и нижних дыхательных путях. Трудности дифференциальной диагностики дыхательных расстройств в раннем возрасте вызывают необходимость использовать новые и совершенствовать рутинные технические приемы эндоскопии (оптическая ларингоскопия, трахеоскопия оптическим телескопом без бронхоскопа). По этой же причине редко производят такие вмешательства, как биопсия легких, катетеризация бронхов и транс бронхиальная пункция.
Аппаратура.
В настоящее время технически решена проблема эндоскопии при небольших размерах органов дыхания. Имеются различные типы детских бронхоскопов, полностью отвечающих современным требованиям. Наиболее широкое распространение получили бронхоскопы Фриделя МОВ-441 (ГДР), (ФРГ). Все они имеют набор трубок с наружным диаметром от 3 до 11 мм, что позволяет производить бронхоскопию у детей любого возраста, включая новорожденных и недоношенных с массой тела менее 1150 г. Нужно помнить, что в бронхоскопах Фриделя размеры тубусов указаны по наружному диаметру, в то время как в бронхоскопах др. размер трубки соответствует ее внутреннему диаметру (табл. 3.2).Возраст | Бронхоскоп Фриделя — наружный диаметр, мм | Бронхоскоп — внутренний диаметр, мм |
Недоношенные с массой тела | 3 | |
Недоношенные с массой тепа до 3 кг | 3-4 | 2,5—3 |
Новорожденные | 5 | 3,5 |
1—6 мес | 5 | 3,5 |
7—12” | 5—6 | 3,5—4 |
1—3 года | 6 | 4 |
4—6 лет | 7 | 4—5 |
7-9 лет | 8 | 6,5 |
10—12 лет | 9 | 6,5 |
Старше 12 лет | 9—11 | 6,5 |
Благодаря применению светопровода из стекловолокна и мощных источников света достигается хорошая освещенность исследуемых объектов, несмотря на малые размеры бронхоскопических трубок. В результате создаются хорошие условия не только для визуального наблюдения, но и для фотографирования.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
При исследовании небольших по размеру и легко ранимых органов дыхания избежать их травмирования позволяют неподвижность больного, полное расслабление скелетной мускулатуры и подавление глоточно-гортанных рефлексов. Такие условия обеспечивает современный многокомпонентный наркоз с миорелаксантами, для проведения которого приспособлены все названные выше детские бронхоскопы. Это значительно облегчило выполнение эндоскопического исследования у детей и свело до минимума опасность травматических повреждений дыхательных путей.Клиническая проверка различных методов многокомпонентного наркоза при 6000 бронхоскопиях, выполненных нами в течение последних 15 лет, показала, что в детской практике наиболее целесообразно применять ингаляционный наркоз с внутривенным введением миорелаксантов. В качестве анестетика используют смесь кислорода, закиси азота и фторотана. Такой наркоз легко управляем, а поскольку фторотан расслабляет мускулатуру, у детей раннего возраста нередко удастся ограничиться разовой инъекцией релаксантов. После прекращения подачи газонаркотической смеси дети быстро пробуждаются, «вторичный» сон обычно не наступает. Это облегчает наблюдение за ними в палате и позволяет использовать методику при проведении бронхоскопий в амбулаторных условиях даже у детей раннего возраста. Мы выполнили такие бронхоскопии у 160 детей в возрасте от 4 мес до 3 лет (200 исследований) и никаких осложнений не наблюдали.
На протяжении всего исследования адекватный газообмен обеспечивается непрерывной управляемой вентиляцией. У детей в отличие от взрослых из-за указанных выше особенностей физиологии дыхания требуется особая техника проведения управляемой вентиляции, которую осуществляют квалифицированные анестезиологи по типу вдувания, ритмичным сжатием дыхательного мешка. При этом следует учитывать возрастной дыхательный объем и частоту дыхания, в связи с чем вентиляцию необходимо проводить в соответствующих параметрах. Классический метод искусственной вентиляции обеспечивает полноценный газообмен при условии герметичности дыхательного контура. Разгерметизация его при эндобронхиальных манипуляциях всегда сопряжена с трудностями в поддержании адекватного газообмена. Особенно чувствительны к нарушению непрерывности вентиляции новорожденные и грудные дети.
Технические условия инжекции различны в зависимости от возраста ребенка и величины сопротивления дыхательных путей.
Клиническая оценка состояния больных, экскурсий грудной клетки, показателей гемодинамики и анализ газового состава крови подтверждают эффективность и безопасность инжекционной вентиляции легких при проведении бронхоскопии у детей любого возраста (рис. 3.25).
3.25. Показатели газового состава крови на этапах бронхоскопии с инжекционной вентиляцией у детей с обструктивными заболеваниями легких.
PH рСО2 РО;
I-IV-этапы бронхологического вмешательства.
Внутритрахеального давления до 12-20 см вод. ст. при частоте вентиляции, соответственно нормам, от 24 до 30 циклов в минуту. Отношение времени вдоха к времени выдоха 1:2. Рабочее давление, подаваемое на вход инжекционной иглы, составляет 2.0— 2,5 атм.
При заболеваниях, сопровождающихся выраженным обструктивным синдромом (муковисцидоз, приступы бронхиальной астмы и др.) достаточные экскурсии грудной клетки отмечаю 1ся при внутритрахеальном давлении до 30—60 см вод. ст. Соотношение времени вдоха к времени выдоха меняется и значительным сопротивлением на выдохе.
Как показали проведенные нами в течение 1975—1976 гг. специальные исследования при выполнении 130 бронхоскопий у детей в возрасте от 4 мес до 14 лег, адекватная легочная вентиляция достигается при создании составляет 1:3, соответственно и частота вентиляции уменьшается до 18 24 циклов в минуту. Коррекция технических условий инжекции требуется также при введении оптических телескопов в тубусы небольшого
В условиях инжекционной вентиляции с января 1975 г. по июнь 1980 г. проведено 3000 бронхоскопий у 870 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, одному новорожденному бронхоскопия проведена по поводу трахеопищеводного свища через 6 ч после рождения.
Продолжительность эндобронхиальных манипуляций с использованием оптических телескопов у детей раннего возраста при экстракциях инородных тел, вскрытии.
Методика.
Существует несколько методов исследования дыхательных путей у детей. Наиболее часто применяют трахеобронхоскопию.Трахеобронхоскопия.
Небольшое поле зрения в тубусе детского бронхоскопа (3— 5 мм) затрудняет ориентацию в гортаноглотке, и хорошо осмотреть гортань можно только с помощью ларингоскопа. В связи с этим непосредственно бронхоскопии обязательно предшествует прямая ларингоскопия как первый этап эндоскопического исследования нижних дыхательных путей. Она позволяет провести интубацию под контролем зрения без травмы надгортанника и голосовых складок.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста перед ларингоскопией необходимо провести ревизию зубов: шатающиеся зубы могут привести к незамеченной аспирации. Ларингоскопию у детей первых месяцев жизни выполняют иначе, чем у более старших. Ладонью правой руки лоб ребенка оттягивают кзади так, чтобы разогнуть шею. Кончиком среднего пальца правой руки открывают рот и отводят нижнюю челюсть. Левой рукой в правый угол рта вводят прямой клинок ларингоскопа и переводят его в срединное положение. Затем клинок продвигают до глотки, отжимая корень языка кверху. Подойдя к надгортаннику, подхватывают его свободный край шпателем и поднимают кверху. После этого открывается вход в гортань и четко видны голосовые складки.
Проведение тубуса через голосовую щель и последующее исследование трахеи и бронхов осуществляют так же, как и у взрослых. Однако следует подчеркнуть, что вследствие узости просвета трахеи и бронхов у грудных детей требуется особенно четкая ориентация. Интерпретация эндоскопической картины в этих условиях достаточно сложна, поэтому обязательно используют увеличительную лупу или оптические телескопы. Благодаря тому что стенки бронхов в этом возрасте эластичные и легко смещаются, значительно облегчается осмотр верхнедолевых бронхов с помощью прямой оптики.
Оптическая ларинготрахеоскопия. В раннем грудном возрасте довольно часто возникают различные расстройства дыхания, обусловленные нарушением проходимости верхних дыхательных путей и трахеи. Важнейшим методом определения природы этих нарушений является прямая ларинготрахеоскопия. Однако, учитывая небольшие размеры исследуемого органа и ограниченные возможности человеческого глаза, ларинготрахеоскопия в том виде, в каком ее обычно применяют", не всегда позволяет выявить патологические изменения у маленького ребенка. Оптические телескопы, созданные для исследования новорожденных и грудных детей, улучшили визуальную диагностику патологических процессов в нижних дыхательных путях. Однако проведение классической трахеобронхоскопии с введением тубуса бронхоскопа нежелательно при некоторых врожденных и приобретенных, чаще воспалительных, сужениях гортани и трахеи. Дополнительная травматизация зоны стеноза может привести к тяжелым нарушениям внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.
Разрешить эти проблемы помогло предложение X. Tnal и соавт. (1970) об интубации трахеи оптикой и проведении ларинготрахеоскопии без бронхоскопа. Они же создали конструкцию специального короткого телескопа с широким поперечным сечением, что позволило производить качественные фотоснимки гортани и трахеи у новорожденных. Сущность метода заключается в том, что во время прямой ларингоскопии, которую выполняют с помощью ларингоскопа Макинтоша, гортань и трахею осматривают оптическим телескопом из набора бронхоскопа или лапароскопа, дистальный конец которого устанавливают у входа в гортань. Естественно, что такая методика эндоскопии потребовала разработки специальных методов анестезии. В настоящее время оптическую ларинготрахеоскопию под наркозом проводят с сохранением спонтанного дыхания, при апноэ и непрерывной искусственной инжекционной вентиляции легких.
Ларинготрахеоскопия под наркозом при спонтанном дыхании. Наркоз начинают с ингаляции через маску газонаркотической смеси закиси азота, фторотана и кислорода. По достижении III стадии наркоза подачу газонаркотической смеси осуществляют через носоглоточный катетер, проксимальный конец которого устанавливают у основания надгортанника на задней стенке глотки. В модификации Мантеля [Manтcl К.. Вшепапа М., 1974] вместо одною через обе ноздри вводят два катетера, соединенных между собой и с наркозным аппаратом тройником — «двойная система» (рис. 3.26). Выполняют прямую ларингоскопию, подводя оптический телескоп с прямым направлением осмотра непосредственно к гортани. При этом хорошо видны черпало надгортанные хрящи, представляющие собой симметрично расположенные красные бугорки, и вся внутренняя поверхность гортани, т.е. истинные и ложные голосовые складки и начальная часть трахеи.
3.26. Оптическая ларинготрахеоскопия под наркозом по Мантелю.
Голосовые складки белесоватого цвета, они совершают колебательные движения синхронно с дыханием. Затем телескоп проводят через голосовую щель и постепенно продвигают к бифуркации трахеи. Закончив осмотр трахеи и начальных отделов главных бронхов, телескоп извлекают. При необходимости фотографируют исследуемые объекты.
Недостатком такого типа наркоза является то. что он небезопасен, поскольку расслабление мускулатуры и подавление глоточногортанных рефлексов достигаются углублением наркоза. В связи с этим данную методику используют только в случаях, когда необходимо сохранить спонтанное дыхание для дифференцирования дистонических и органических изменений (ларинготрахеомаляция, парез голосовых складок и пр.).
Ларинготрахеоскопия под наркозом с миорелаксантами при апное. Проводят ингаляционный или внутривенный наркоз с миорелаксантами по общепринятой методике. После гипервентиляции выполняют ларингоскопию.
Однако исследование при апноэ всегда опасно для новорожденных ввиду быстрого возникновения вентиляторпых нарушений газообмена. Кроме того, жесткий лимит времени вызывает большие неудобства при более длительных манипуляциях, чем обзорная эндоскопия (биопсия, аспирация, фотографирование).
После введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом через маску под контролем ларингоскопа через голосовую щель в трахею (рис. 3.27) вводят зонд эластичный катетер — с наружным диаметром 2 мм, который фиксируют липким пластырем к щеке ребенка. Проксимальный конец зонда присоединяют к источнику сжатого кислорода через автоматический дыхательный аппарат или приспособление для ручной вентиляции (рис. 3.28). Для того чтобы освободить руки исследующего и иметь возможность свободно выполнять манипуляции в дыхательных путях, ларингоскоп фиксируют при помощи специальной опоры к столу.
Выраженный стеноз гортани и верхнего отдела трахеи является противопоказанием к применению инжекционной вентиляции при ларинготрахеоскопии оптическим телескопом. Затрудненный выдох может резко повысить давление в альвеолах, что в последующем приведет к их разрыву и развитию пневмоторакса.
Сочетайная бронхоскопия и бронхография. Применение методики бронхографии при однолегочной вентиляции [Pneclel Н., 1962], модифицированной, позволило в основном решить вопросы легочного газообмена и облегчило исследование у детей раннего грудного возраста. Специальная металлическая приставка, введенная в бронхоскоп, блокирует и выключает из дыхания контрастируемое легкое. Она состоит из полой трубки, на дистальном конце которой плотно фиксирована олива, перекрывающая воздушный поток. Контрастную массу вводят через канал трубки, проходящей сквозь оливу. Вентиляцию противоположного легкого осуществляют через прорези в тубусе бронхоскопа. Вся приставка жестко крепится к рукоятке бронхоскопа и составляет с ним единое целое, что значительно облегчает все манипуляции и гарантирует герметичность системы (рис. 3.29).
После предварительного осмотра и туалета бронхов в положении больного на спине тубус бронхоскопа устанавливают в главном бронхе исследуемого легкого проксимальнее устья верхнедолевого бронха. Затем открывают визирное окно и вводят до упора приставку, фиксируя ее в рукоятке бронхоскопа. При продолжающейся непрерывной вентиляции больного поворачивают на бок и заполняют бронхи контрастным веществом из шприца, надетого на проксимальный конец приставки. Остальные этапы исследования те же, что и при обычных методах бронхографии (рентгенография в двух проекциях, аспирация содержимого бронхов).
Эта методика имеет ряд достоинств: 1) контрастирование происходит при непрерывной вентиляции противоположного легкого, что полностью устраняет опасность гипоксемии и гиперкапнии на этапах бронхографии- 2) при выключении из вентиляции обследуемого легкого в нем создается «воздушная подушка», которая препятствует проникновению контрастной массы в альвеолы- 3) туалет бронхов под визуальным контролем позволяет проделать эту манипуляцию атравматично и тщательно, не допуская гипоксии.
Пользуясь исключительно этой методикой, с 1969 г. мы выполнили 798 исследований, из них 301 у детей до 3 лет. При этом ни у одного больного мы не наблюдали осложнений.
Особенности трансбронхиальной биопсии. Биопсия у детей не играет такой роли, как у взрослых, и ее редко применяют. Выполнение биопсии усложняется из- за небольших размеров операционного поля.
Биопсию под контролем невооруженного глаза можно выполнять у детей старшего возраста при локализации патологического процесса в главных, промежуточном и нижнедолевых бронхах, и методика ее не отличается от таковой у взрослых. Биопсию под контролем оптического телескопа используют у детей грудного и младшего возраста, а также при необходимости получить ткань из верхнедолевых бронхов.
3.27. Оптическая ларингоскопия. Между голосовыми связками в области задней комиссуры виден катетер для инжекции.
При биопсии верхнедолевого бронха биопсийные щипцы под контролем
оптического телескопа с боковой оптикой вводят так, чтобы они вошли в просвет бронха. Скусывание ткани производят вслепую. После извлечения щипцов необходимо тщательно осмотреть раневую поверхность и, убедившись в полной остановке кровотечения, извлечь телескоп.
- Детский бронхоскоп с ручным приспособлением (отечественной конструкции) для инжекционной вентиляции.
- Бронхоскоп Фриделя с приставкой для бронхографии.
Неудачи и осложнения.
У детей могут наблюдаться тс же осложнения, что и у взрослых. Как уже упоминалось, особенно легко у детей возникают травматические повреждения. При ларингоскопии и проведении бронхоскопа до наступления полной мышечной релаксации происходят вывих молочных зубов, повреждение губ и миндалин. Повреждение миндалин может привести к сильному кровотечению. У новорожденных и грудных детей нежная слизистая оболочка бронхов особенно чувствительна к механическим воздействиям. Повторные аспирации содержимого с помощью катетера, грубое проведение бронхоскопа вызывают отек и кровоизлияния. Наиболее грозным и типичным для детского возраста осложнением является подсвязочный отек. Хотя использование наркоза и миорелаксантов позволило значительно уменьшить количество травматических повреждений, у детей со склонностью к ложному крупу всегда существует определенная опасность возникновения подсвязочного отека. Для его профилактики им целесообразно внутривенно ввести 15—25 мг преднизолона сразу после экстубации, до извлечения иглы из вены.
Накопленный опыт проведения бронхоскопий у детей показывает, что при учете анатомо-физиологических особенностей ребенка, строгом соблюдении правил проведения наркоза и инструментального исследования можно гарантировать безопасность и атравматичность бронхоскопии у ребенка любого возраста.
