Диагностическая эндоскопия заболеваний органов брюшной полости у детей - руководство по клинической эндоскопии
Повреждения и заболевания органов брюшной полости
У детей лапароскопию, как и остальные эндоскопические исследования, проводят в плановом порядке и по экстренным показаниям [Окулов А.Б., 1969- Кущ H.Л., Тимченко А.Д., 1973.]. В последние годы экстренную лапароскопию все чаще применяют в трудных для диагностики случаях острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Степанов Э.А. и др., 1981.].
При закрытой тупой травме живота данные лапароскопии имеют решающее значение в выборе консервативной или оперативной тактики лечения. При подозрении на разрыв паренхиматозных органов лапароскопия позволяет не только выявить повреждение, но и определить его локализацию и степень выраженности, а также в ряде случаев остановить кровотечение с помощью диатермического зонда.
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей проведение дооперационной лапароскопии в трудных для диагностики случаях позволяет уточнить локализацию воспалительного процесса, а следовательно, выбрать правильную тактику: произвести хирургическое вмешательство, использовав оптимальный оперативный доступ, или консервативное лечение, а также исключить воспалительный процесс органов брюшной полости и избежать ненужной операции.
Прямыми эндоскопическими признаками острого аппендицита являются гиперемия и отечность отростка, на нем могут быть видны фибринозные наложения. Сам отросток обычно утолщен, напряжен, что можно установить с помощью манипулятора. В случаях, когда отросток осмотреть не удается, следует руководствоваться косвенными признаками заболевания. Наиболее ранним признаком острого аппендицита является локальная гиперемия париетальной брюшины в области отростка, а также гиперемия и некоторая отечность серозных покровов органов, отграничивающих воспаленный отросток от свободной брюшной полости. Нередко на серозном покрове определяются фибринозные наложения. При «пальпации» манипулятором органов, которые закрывают отросток и не позволяют произвести непосредственный eго осмотр, выявляют их ригидность и фиксированность. Характер и распространенность выпота могут указывать на тяжесть воспалительного процесса.
У детей острый аппендицит нередко приходится дифференцировать от мезаденита. Лапароскопическая картина при мезадените характеризуется наличием увеличенных лимфатических узлов иногда в виде конгломератов, локализующихся преимущественно в илеоцекальном углу, реже — в брыжейке тонкой кишки, которые можно обнаружить при раздвигании петель. На серозном покрове брыжейки иногда имеются фибринозные наложения. При осмотре отростка воспалительных явлений в нем отметить не удается, либо имеется вторичная гиперемия, которая заключается лишь в усилении сосудистого рисунка. Выпот при мезадените, как правило, серозный.
При подозрении на опухолевый процесс в лимфатических узлах (лимфосаркома, лимфогранулематоз и пр.) показана пункционная аспирационная биопсия, которую выполняют также под визуальным контролем во время лапароскопии.
У девочек после 10— 12 лет острый аппендицит нередко приходится дифференцировать от заболеваний и опухолевых процессов внутренних половых органов. Наиболее часто в этих случаях встречаются функциональные кисты яичника (фолликулярные и кисты желтого тела). Кисты яичника могут самостоятельно исчезнуть или разорваться (апоплексия) и обусловить кровотечение и инфицирование. В зависимости ог происходящего процесса будет меняться и лапароскопическая картина в области малого таза.
В подобных случаях только на основании данных лапароскопии можно выбрать правильную тактику лечения. Небольшие кисты яичника могут быть пунктированы с аспирацией содержимого. При небольших разрывах без продолжающегося кровотечения тактика также может быть консервативной: аспирация крови и подведение дренажной трубки к малому тазу для контроля и возможного введения антибиотиков. При опухолях и кистах больших размеров показана операция. Для определения характера опухоли может быть проведена предварительная аспирационная биопсия.
Воспалительные заболевания гениталий у девочек, наблюдаемые чаще в препубертатном и пубертатном периодах, нередко принимают за острый аппендицит. Чаще воспалительные процессы протекают в виде сальпингитов, реже — аднекситов. В этих случаях при лапароскопическом исследовании удается установить, что маточные трубы и фимбрии резко отечны, гиперемированы, иногда отмечаются фибринозные наложения. Процесс локализуется преимущественно в правом яичнике, возможно и двустороннее поражение.
При подозрении на первичный криптогенный перитонит во всех случаях целесообразно проводить лапароскопию. Для криптогенного перитонита характерны гиперемия и отечность серозных покровов кишечника и брыжейки с наличием серозного или слегка мутноватого выпота без запаха, отросток изменен вторично. В этих случаях обязательно производят забор выпота на посев и делают мазок. При бактериологическом исследовании, как правило, обнаруживают диплококк. При выраженных явлениях перитонита в брюшную полость может быть введен микроирригатор для инстилляции антибиотиков.
С диагностической и лечебной целью у детей производят лапароскопию в острых случаях при спаечной непроходимости, когда есть уверенность в отсутствии выраженного спаечного процесса. Лапароскопию можно выполнять в ранние и поздние сроки, причем пункцию брюшной полости и введение воздуха производят с большой осторожностью в свободных от спаек местах. После панорамной ревизии брюшной полости пересекают и коагулируют определяемые тяжи и грубые спайки, которые могут служить причиной непроходимости. Затем осуществляют рентгенологическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси по кишечнику.
Лапароскопия при инвагинации у детей позволяет определить ее форму (тонко-тонкокишечная, подвздошно-ободочная, слепоободочная). Так, если инвагинат располагается в правой подвздошной ямке и при этом купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком находится вне инвагината, то можно с уверенностью определить инвагинацию как подвздошно-ободочную.
С помощью лапароскопии можно проводить консервативную дезинвагинацию под контролем зрения, что особенно важно при длительности заболевания более 12 ч, когда большинство хирургов уже отказываются от консервативного лечения из-за опасности нарушения кровообращения в стенке кишки и возникновения перфорации. Лапароскопический контроль за состоянием инвагината во время расправления позволяет расширить показания к консервативному лечению.
Большое практическое значение имеют данные лапароскопии, проводимой в плановом порядке у детей с пороками развития и приобретенными заболеваниями органов системы воротной вены. В частности, на основании данных лапароскопии можно провести дифференциальный диагноз между паренхиматозной и механической желтухой. У новорожденных с указанной патологией лапароскопия в сочетании с холангиографией позволяет диагностировать такой порок развития, как атрезия желчевыводящих путей. У детей со сплено- и гепатомегалией с помощью лапароскопии выявляют кистозное поражение, лимфангиомы, гепатомы, абсцессы печени, эхинококк, цирроз печени и другие заболевания.
При опухолях брюшной полости
лапароскопия позволяет получить ценные дополнительные данные об объеме и локализации опухоли, прицельная пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием дает возможность определить и характер новообразования.
Атрезия желчных ходов — тяжелый порок развития. Диагностика его сложна, так как клинические и лабораторные методы исследования не позволяют дифференцировать атрезию желчных путей от других заболеваний, сопровождающихся желтухой. Лапароскопическая картина атрезии желчных путей достаточно характерна. Париетальная брюшина, петли кишечника, большой сальник, желудок имеют ярко-желтый цвет. Печень обычно увеличена, плотной консистенции, серовато-зеленого цвета. При эндоскопическом исследовании трудно установить вид атрезии желчных путей. Исследования проводят с помощью зонда при пальпации, которым поднимают край печени. При атрезии общего желчного протока выявляется увеличенный напряженный желчный пузырь. Атрезия внутренних и наружных желчных путей характеризуется отсутствием при осмотре наружных желчных путей. Установлению вида атрезии желчных путей также помогают гепатохолангиография и гепатоангиография, которые проводят под контролем лапароскопа.
У детей с портальной гипертензией лапароскопия, сочетающаяся с пункционной биопсией печени и лапароскопической спленопортографией, помогает до операции установить место поражения — внутрипеченочный или предпеченочный блок. Одним из наиболее характерных лапароскопических признаков портальной гипертензии является образование новых вен и расширение сосудов, относящихся к системе воротной вены. Важным признаком портальной гипертензии является спленомегалия. Цвет селезенки может быть красновато- или серо-коричневым, на капсуле могут отмечаться белесоватые полоски соединительной ткани. При исследовании печени хорошо видны признаки цирроза: изменение цвета, размеров, контура поверхности органа. Размеры печени зависят от фазы цирроза: при гипертрофической фазе печень значительно увеличена, при атрофической — уменьшена. Цвет печени при билиарном циррозе серовато-коричневый или грязно-зеленый, при постнекротическом циррозе - красновато-коричневый.
При установлении половой принадлежности у детей с пороками развития наружных половых органов нередко приходится производить лапароскопию. Необходимость в этом возникает при невозможности определить истинный пол ребенка на основании результатов обычных клинических и лабораторных методов исследования. Чем меньше ребенок, тем лучше условия для осмотра полости малого таза, а следовательно, и проще лапароскопическая диагностика.
Диагноз андреногенитального синдрома может быть установлен на основании результатов клиниколабораторных исследований, но встречаются случаи, когда пол детей с этой патологией устанавливают неправильно и их воспитывают, как мальчиков. При лапароскопии у этих детей обнаруживают яичники, которые в препубертатном периоде микро- и макроскопически не отличаются от яичников здоровых девочек. Следовательно, детей с адреногенитальным синдромом следует относить к женскому полу и воспитывать, как девочек.
Диагностика адреногенитальной формы ложного женского гермафродитизма в отличие от андреногенитального синдрома вызывает трудности. Лапароскопически у этих детей обнаруживают инфантильную матку и ее связки. При рождении детей с промежностной формой гипоспадии и двусторонним крипторхизмом нередко ошибочно устанавливают женский пол, а при -лапароскопии в полости малого таза у паховых каналов обнаруживают округлые подвижные образования —яички. Таким образом, при тяжелых формах гипоспадии, прежде чем проводить хирургическую коррекцию, необходимо выполнять лапароскопическое исследование, так как встречаются случаи, когда за этим диагнозом скрывается женский гермафродитизм или адреногенитальный синдром.
Диагностика истинного гермафродитизма на основании данных клинико-лабораторных исследований практические невозможна.
Клинический диагноз устанавливают на основании данных ревизии малого таза при лапароскопии и результатов анализа общеклинического исследования.
