Ангиоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Современные эндоскопы позволили производить прицельный осмотр внутренней поверхности магистральных артерий и вен. Первые попытки осмотреть внутреннюю поверхность артерии с помощью полой трубки были предприняты А. Каррелем в 1906 г. Однако отсутствие эндоскопов надолго задержало развитие этого метода. Интерес к нему возник после того, как Р. Брок в 1946 г. с помощью специального эндоскопа, проведенного через сонную артерию и аорту, смог осмотреть клапаны сердца. В 60-е годы был предпринят ряд экспериментов по исследованию внутренней поверхности артерии, были опробованы самые разнообразные способы ангиоскопии. Наилучшее изображение внутренней поверхности артерии было получено при использовании эндоскопа (типа цистоскопа), снабженного системой для нагнетания в просвет сосуда прозрачных растворов.
Аппаратура.
В конце 70-х годов был создан фиброангиокардиоскоп диаметром 5 мм и длиной 1000 мм. На дистальный конец эндоскопа надевают колпачок, заполняемый прозрачным раствором. Эндоскоп вводят в просвет сосуда через разрез длиной 5—6 мм и подводят к исследуемой части сосуда, кровь вытесняют прижатием колпачка к исследуемой зоне. Такой эндоскоп неудобен и позволяет получить мало информации при исследовании сосудов, его чаще применяют для кардиоскопии. Последние модели фиброангиоскопов в значительной мере напоминают гибкие холедохоскопы. Осмотр осуществляют в условиях выключенного кровотока. Эндоскопы вводят через ангиотомическое отверстие (рис. 6.19). Кровь в выключенном участке сосуда замещают стерильной прозрачной жидкостью. Диаметр ангиоскопа не должен превышать диаметр исследуемого сосуда. С помощью эндоскопа могут быть с одинаковым успехом осмотрены и артерии, и вены, введение прибора можно осуществлять как ретроградно, так и антеградно по отношению к току крови (рис. 6.20).Показания и противопоказания.
В настоящее время ангиоскопию выполняют во время операции и в основном используют для оценки эффективности оперативного вмешательства: 1) определения полноты удаления интимы после выполнения интимтромбэктомии- 2) установления вида и состояния наложенного сосудистого анастомоза- 3) уточнения состояния интимы в дистальном отделе выключенного из кровообращения сосуда- 4) выявления наличия или отсутствия сгустков крови- 5) при необходимости получить материал для гистологического исследования (ангиобиопсия)- 6) выяснения состояния клапанного аппарата вен.- Выключение участка артерии с помощью баллонного катетера (схема).
- Интраоперационная ангиоскопия (схема),
Противопоказаниями к исследованию являются: 1) небольшой диаметр исследуемого сосуда (меньше диаметра эндоскопа)- 2) выраженные нарушения анатомии сосуда (чрезмерная извитость, резкие перегибы, сдавление)- 3) резко выраженный атеросклероз сосуда- 4) невозможность сохранить стерильность операционной раны.
Ангиоскопию необходимо проводить абсолютно стерильным эндоскопом. Этого достигают его стерилизацией окисью этилена, в парах формальдегида или погружением рабочей части эндоскопа в растворы антисептика (0,5% раствор хлоргексидина, гебитана) на 10—15 мин.
Методика.
Исследование представляет собой довольно сложную процедуру. При ее выполнении необходимо участие трех человек: хирурга, который обнажает сосуд, перекрывает кровоток, вводит эндоскоп в артерию и все время следит, чтобы эндоскоп не повредил стенку сосуда в зоне ангиотомического отверстия, эндоскописта, который осматривает сосуд и дает указания хирургу о направлении продвижения эндоскопа (вперед, назад), помощника, который осуществляет нагнетание раствора по системе в просвет кровеносного сосуда, ускоряя или замедляя введение по команде хирурга и эндоскописта. Необходима четкая и слаженная работа всех участков исследования. Одним из необходимых условий исследования является строгое соблюдение асептики всеми участниками исследования.При полностью выключенном кровотоке канал эндоскопа, по которому нагнетают раствор, может быть использован в качестве инструментального канала. Через канал можно ввести биопсийные щипцы, ножницы и другие инструменты, с помощью которых можно осуществить биопсию интимы (ангиобиопсия), захватить и удалить оставшуюся после интимтромбэктомии часть интимы, бляшку, тромботические массы. При флебоскопии, помимо контроля за полнотой удаления тромбов, можно произвести рассечение клапанов и фиброзных перегородок, часто являющихся причиной флеботромбоза. Для удаления мелких тромбов можно использовать канал, по которому производят отсасывание раствора.
После завершения ангиоскопии зашивание сосуда и восстановление кровообращения проводят по общепринятой методике.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является повреждение сосуда в зоне введения эндоскопа, требующее иногда выполнения пластических операций (протезирование, замена части стенки артерии заплатой из аутовены). Продолжительное исследование, сопровождающееся нагнетанием значительного количества жидкости, иногда осложняется тромбозом мелких сосудов, развитием отека мягких тканей. Самые грозные осложнения могут возникнуть при нарушении асептики: местные гнойно-воспалительные процессы, септикопиемия и сепсис.
Ангиоскопия — еще не до конца разработанный эндоскопический метод исследования сосудов. Далека от совершенства аппаратура, не изучены все возможности данного метода и технические приемы. Безусловно, метод получит широкое распространение при создании ангиоскопов и зондов, которые можно будет вводить в сосуды с помощью чрескожной пункции, выключая из кровообращения тот или иной отрезок сосудистой системы.
