Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования, значение неотложной эндоскопии - руководство по клинической эндоскопии
Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования.
Диагностическая ценность холангиографии при остром холецистите общеизвестна. Метод необходимо шире использовать в клинической практике для уменьшения частоты так называемого постхолецистэктомического синдрома.
При остром панкреатите хирургов интересуют данные о состоянии обеих протоковых систем, так как без этого трудно выработать тактику и выбрать методы лечения. Мы согласны с С. Г. Шаповальянцем (1979), который придает большое значение ЭРПХГ в определении причин рецидивов острого панкреатита и выборе тактики лечения этого заболевания.
При изучении холангиограмм, полученных нами у 43 из 46 больных (при ЭРПХГ у 13 и ЛХГ — у 30), только у 16 не выявлено заболеваний желчных протоков. У 27 больных обнаружены различные заболевания, с которыми гак или иначе связано возникновение панкреатита: холедохолитиаз — у 16, холедохолитиаз в сочетании со стенозом БСД — у 4, стенозирующий папиллит — у 2 и сдавление терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы — у 5 больных.
Панкреатограммы получены у 11 больных острым панкреатитом: у 5 не обнаружено изменений главного панкреатического протока, а у 6 отмечены его деформация, сужение и извитость. Кист не выявлено ни у одного больного.
Значение неотложной эндоскопии в определении тактики лечения больных.
При эндоскопическом обследовании 1087 больных нам удалось правильно определить тактику лечения у 98,5%, из них показания к экстренной операции установлены у 98 %, к консервативному лечению — у 99 % больных.
Особого внимания заслуживают такие заболевания, как острый панкреатит и холецистит. Далеки от разрешения и нуждаются в дальнейшем изучении вопросы, касающиеся тактики лечения и видов оперативных вмешательств при остром панкреатите. Решение этих проблем во многом зависит от комплексного использования эндоскопических методов. Такого же мнения придерживаются Ю.П. Атанов и С.Г. Шаповальянц (1979). Применение лапароскопии и гастродуоденоскопии в сочетании с рентгенологическим исследованием протоковых систем открывает перспективы диагностики этого заболевания и его форм, определения этиологических моментов, изменений протоков ых систем в момент исследования, путей распространения панкреатического экссудата и прогноза болезни. Эндоскопические исследования пока не позволяют решить лишь одну задачу- важную для выработки тактики лечения, — определить распространенность поражения поджелудочной железы.
Эндоскопия при остром панкреатите позволяет индивидуализировать тактику и конкретизировать средства лечения. В частности, с ее помощью можно определить показания к выполнению эндоскопических вмешательств, полный комплекс которых, называемый «закрытый метод» лечения, включает дренирование брюшной полости с последующей инфузией и перфузией ее антиферментами, декомпрессию желчевыводящей системы чреспеченочным дренированием желчного пузыря или лапароскопической холецистостомией, эндоскопическую папиллотомию и др.
Анализ наших наблюдений показал, что у 58,3 % больных, у которых отмечалось забрюшинное распространение панкреатического экссудата, развились гнойные осложнения. Этот факт свидетельствует о необходимости проводить оперативное лечение больных с забрюшинной геморрагической инфильтрацией.
При остром холецистите вопрос о тактике лечения решается просто и быстро во время лапароскопии. Однако для определения объема операции одной лапароскопии недостаточно и необходимо проведение холангиографии. Если применение лапароскопической холецистохолангиографии на высоте острого приступа не дает эффекта, что объясняется окклюзией пузырного протока [Юхтин В. И. и др., 1977], то показана ЭРПХГ.
Современная эндоскопия ценна тем, что позволяет не только диагностировать острые хирургические заболевания, но и исключить их, т.е. предотвратить проведение ненужных оперативных вмешательств. Значение неотложной эндоскопии все более возрастает в связи с постоянным увеличением возраста больных и высокой частотой атипических проявлений острых хирургических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста.
В неотложной хирургии для выполнения адекватных операций и предотвращения не всегда обоснованных вскрытий полых органов (желудок, ободочная кишка) необходимо шире использовать интраоперационную эндоскопию. Для исключения диагностических и тактических ошибок и наблюдения за изменениями органов в динамике можно применять методику многоэтапной диагностической лапароскопии. Суть ее заключается в том, что после окончания лапароскопии в передней брюшной стенке оставляют специальную гильзу, через которую неоднократно можно накладывать превмоперитонеум и вводить лапароскоп [Анахасян В. Р. и др., 1979].
Методика применена нами у 19 больных. Показаниями к ее выполнению явились: инфаркт кишечника (4), болезнь Крона (2), острый панкреатит (11), холецистит (1) и другие заболевания. Применяя указанную методику, можно решить следующие задачи: 1) диагностировать острые хирургические заболевания- 2) определить динамику течения выявленных заболеваний- 3) провести лечебные эндоскопические вмешательства и операции.
При инфаркте кишечника контрольные исследования позволяют в неясных случаях через 20—24 ч уточнить диагноз, а при уточненном диагнозе четко определить границы гангрены кишечника. При остром панкреатите можно обнаружить признаки прогрессирования болезни (геморрагический выпот, пятна стеаринового некроза и др.) и обосновать показания к дренированию брюшной полости для последующего проведения диализа.
Возможность произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и уточнить характер заболеваний с помощью эндоскопии обусловила новое направление в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями — эндоскопическое лечение. Речь идет о дренировании брюшной полости с последующей инфузией лекарственных препаратов при ряде заболеваний (болезнь Крона, панкреатит, острые заболевания гениталий и др.), о пункции и дренировании желчного пузыря и т.д.
