Неотложная эндоскопия желтух - руководство по клинической эндоскопии

До настоящего времени актуальны такие вопросы, как дифференциальная диагностика желтух, установление причин механической желтухи и выбор рациональной тактики лечения больных. Подтвердить это можно следующими фактами. Дифференциальная диагностика паренхиматозной и механической желтухи на основании клинико-лабораторных тестов успешна лишь у 65—85 % больных [Голуб Л.Б., 1972- Вега С, 1976], а причину механической желтухи даже с применением кибернетических машин удается установить лишь у 7 5% больных [Данилов В.И., 1965]. Многие больные (30—60 %) с механической желтухой поздно поступают в хирургические стационары, так как длительное время их обследуют и безуспешно лечат в терапевтических и инфекционных отделениях по поводу паренхиматозной желтухи. Диагностические ошибки остаются основной причиной неблагоприятных исходов у больных механической желтухой, так как обусловливают неправильный выбор тактики лечения и характера оперативного вмешательства.
Клинический опыт показывает, что для обследования больных желтухой необходимо использовать дооперационные методы. Особое место среди них занимают эндоскопические методы. Необходимость их внедрения обусловлена: 1) невозможностью применить до операции одни методы (внутривенная холангиография), а также недостаточной информативностью и трудоемкостью других (ангиография, сканирование)- 2) техническими ошибками и неэффективностью оперативных вмешательств без применения интраоперационных методов обследования- 3) достаточно высоким процентом (8—25) диагностических ошибок и неполных заключений по данным операционной холангиографии [Беличенко И.А. и др., 1973- Родионов В.В. и др., 1978].

Современными методами дооперационного обследования больных с желтухой являются лапароскопия и дуоденоскопия с анте- и ретроградной холангиографией.

Важным и недостаточно изученным является вопрос о выборе метода первичного эндоскопического исследования больных и комплексном применении эндоскопических методов исследования.
Выбор первичного метода эндоскопического обследования больных с желтухой представляет собой довольно сложную задачу и зависит от целей эндоскопического вмешательства (диагностика, лечение), характера патологии, предполагаемой на основании тщательной оценки анамнестических, клинико- лабораторных и физикальных данных, опыта исследователя и т.д.

Лапароскопия.

У больных с желтухой это исследование является ведущим, его применяют в первую очередь при: 1) подозрении на наличие у больных сопутствующего деструктивного холецистита и перитонита- 2) сомнениях относительно вида желтухи (паренхиматозная или механическая)- 3) длительной желтухе, особенно злокачественной, и необходимости выполнить лечебные мероприятия (декомпрессия желчевыводящей системы)- 4) подозрении на неоперабельные опухоли с метастазами в печень и канцероматозом брюшины. С Вегш (1976) отмечает, что лапароскопия может предшествовать ЭРПХГ при опухолях брюшной полости и подозрении на метастазы в печени.
Лапароскопическая дифференциальная диагностика паренхиматозной и механической желтух основывается на ряде признаков, прежде всего на оценке цвета печени [Логинов А.С, 1969- Трофимов В.М., 1975- Виттман И., 1966.]. Для механической желтухи характерен зеленый цвет печени различной интенсивности — от светлого до темного. Зеленая окраска печени может быть или сплошной, или в виде точек и пятен, окруженных печеночной тканью коричнево-красного или серого цвета. Кроме того, при механической желтухе встречается пепельный (голубовато-серый) цвет печеночной ткани. Для паренхиматозной желтухи характерны колебания цветной гаммы в пределах красного и коричневого оттенков.
До настоящего времени окончательно не установлены факторы, которые обусловливают изменение цвета печени при механической желтухе. Выделяют такие факторы, как величина желчной гипертензии, которая находится в прямой зависимости от полноты и длительности окклюзии желчных протоков, степень билирубинемии и др. При полной блокаде желчных путей зеленый цвет печени появляется при длительности желтухи менее 2 нед, а при неполной блокаде (вентильный камень, рак БСД) зеленая окраска печени отсутствует даже при 7-нсдельной желтухе. В связи с этим в прошлом лапароскопию применяли не ранее, чем через 3—4 нед с момента появления желтухи. Эта установка порочна, и в настоящее время применять ее не следует. Критическим для изменения цвета печени считают уровень билирубина 5 мг% [Трофимов В.М., 1975- Ашраф М.Ю., 1976].
Таким образом, обнаружение при экстренной лапароскопии описанных выше изменений печени позволяет установить вид желтухи. Частота правильных эндоскопических заключений достигает 87—99 % [Трофимов В.М., 1975- Ашраф М.Ю., 1976- Сотников В.Н., 1979].
При обследовании 152 больных, у 144 из которых была механическая, а у 8 — паренхиматозная желтух, правильно определить вид желтухи мы смогли у 135 (88,8%) больных. При механической желтухе успешными исследования были у 130 (90,3%) из 144 больных. У 13 больных в связи с отсутствием характерной окраски печени диагноз установить не удалось, а у одного (0,7 %) больного со злокачественной опухолью общего печеночного протока был поставлен диагноз инфекционного гепатита, так как была обнаружена печень красновато-коричневого цвета.
Из 8 больных инфекционным гепатитом правильный диагноз на основании визуальных данных поставлен лишь у 5. У 3 больных диагноз оставался неясным после лапароскопии, так как не было типичных эндоскопических признаков изменения печени.
Лапароскопия была единственным методом диагностики причин механической желтухи у 66 из 152 больных, а у 86 она сочеталась либо с гастродуоденоскопией (36 больных) и ЭРПХГ (26), либо с ЛХГ (14 больных). Правильный диагноз был поставлен у 82 (53,9%) из 152 больных (табл. 2.21).

ТАБЛИЦА 2 21 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Чем обусловлена невысокая эффективность лапароскопии в диагностике причин механической желтухи? Как показали наши наблюдения, это обусловлено недостаточностью информации.
Тщательное визуальное обследование и оценка изменений печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других областей и органов позволяют не только поставить диагноз механической желтухи, но и предположить уровень и характер обструкции желчных путей. При локализации злокачественного процесса ниже слияния пузырного и общего печеночного протоков обнаруживают печень зеленого цвета и перерастянутый желчный пузырь. При доброкачественной желтухе (холелитиаз) желчный пузырь может быть увеличен, не изменен или наоборот, уменьшен в размерах вследствие рубцово-склеротических изменений в нем. У многих больных желчный пузырь не удастся осмотреть или возможно исследование лишь его части из-за наличия сращений с большим сальником.
Зеленый цвет печени и спавшийся желчный пузырь свидетельствуют либо о высокой окклюзии желчных протоков злокачественной опухолью, либо о наличии внутрипеченочного холестаза у больных, у которых не выявлено механическое препятствие в желчевыводящей системе.
Для определения причин механической желтухи, локализации процесса и дифференциальной диагностики механической желтухи и внутрипеченочного холестаза, при котором печень имеет зеленую окраску, следует тщательно осмотреть поверхность печени, желчный пузырь и произвести их инструментальную «пальпацию». Если на поверхности печени обнаруживают расширенные желчные ходы, то диагноз опухолевой природы желтухи не вызывает сомнений. Сочетание этого признака со спавшимся желчным пузырем указывает на высокую локализацию опухоли. Зеленый цвет печени, нормальный на вид желчный пузырь и наличие в нем желчи (при инструментальной «пальпации» на пузыре не остаются вдавления) позволяют исключить злокачественную природу желтухи и заподозрить внутрипеченочный холестаз.
Для оценки диагностической ценности описанных выше визуальных признаков больные с механической желтухой (152 человека) были разделены на три группы (табл. 2.22). У больных I группы признаков болезни, обусловивших желтуху, не обнаружено, у больных II группы выявлены косвенные, у больных III группы — прямые эндоскопические признаки заболеваний.

ТАБЛИЦА 2.22. ЧАСТОТА (В ПРОЦЕНТАХ) ВЫЯВЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛТУХОЙ

При отсутствии острого холецистита у 62,5% больных с желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью, эндоскопических признаков не выявлено, а у 37,5% обнаружены косвенные признаки. Это означает, что диагноз желчнокаменной болезни как причина желтухи при отсутствии острого холецистита по данным визуальных исследований поставить трудно из-за отсутствия объективных данных.
При наличии острого холецистита прямые признаки болезни выявлены у 80,2% у больных, косвенные — у 19,8%. У 6,6% больных при нечетких косвенных признаках отмечены затруднения в дифференциальной диагностике острого холецистита и рака желчного
Для предотвращения диагностических ошибок следует помнить, что при раке желчного пузыря опухоль чаще локализуется в теле и шейке пузыря, а между желчным пузырем и окружающими органами, в первую очередь большим сальником, возникают сращения, которые затрудняют осмотр желчного пузыря и создают эндоскопическую картину, идентичную таковой при хроническом холецистите [Брагин Ф.А., 1968- Горохов Л.И., 1968]. Это означает, что для обеспечения полноценной диагностики различных заболеваний нельзя ограничиваться осмотром дна желчного пузыря, а необходимо производить ревизию его тела и шейки. Для этого следует производить манипуляции лапароскопом, перемещая желчный пузырь в направлении шейки и освобождая от прилегающих к его стенкам органов, и менять положение больного (на правом и левом боку с приподнятым и опущенным головным концом тела). Для тщательной ревизии желчного пузыря и гепатодуоденальной связки необходимо использовать также манипулятор, проводя его через биопсийный канал операционного лапароскопа или через отдельный прокол в правом подреберье и приподнимая манипулятором край печени.
Частота выявления прямых эндоскопических признаков, а следовательно, и объективно обоснованного определения различных причин желтух при лапароскопии, по нашим данным, колеблется в пределах от 8,3 до 80,2%, составляя в среднем 24,4%. Косвенные признаки обнаружены у 43,9% больных, а у 31,7% никаких данных о причине желтухи, кроме констатации ее механического характера, мы получить не смогли. Тем не менее мы считаем правильной достаточно высокую оценку лапароскопии при злокачественных поражениях панкреатобилиарной системы, которую дают некоторые авторы [Прудков И.Д., 1973- Черенков В.Г., 1975- Артемьева Н.Н., 1976- Ашраф М.Ю., 1977].

ТАБЛИЦА 2.24. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ