Лапароскопическая гастростомия - руководство по клинической эндоскопии
Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастростомии пока нельзя признать удовлетворительными. Летальность после этой операции, которую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в среднем 24,2% [Юхтин В.И., 1967]. Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Разработанный И.Д. Прудковым (1973) принцип герметизации губовидных свищей заключается в том. что при формировании сто мы слизистая оболочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охватывающее гастростомическую трубку. Герметичность таких свищей достаточно полная, что позволило пренебречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведения желудочного конуса в прокол брюшной стенки.
Показания и противопоказания.
Лапароскопическая гастростомия (ЛГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастроскопия как для питания, так и для бужирования пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, находящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челюстно-лицевой травме. Перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.Противопоказано наложение лапароскопической гастростомы при перитоните и гнойниках брюшной полости, при крайней степени ожирения. Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, так как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.
Методика.
После введения лапароскопа и осмотра брюшной полости окончательно определяют место на брюшной стенке для гастростомии. Для формирования гастростомы, как правило, выбирают точку, соответствующую центру верхнего сегмента правой прямой мышцы живота. При необходимости свищ можно наложить и в другом месте при условии, если не будет натяжения стенки желудка.- Лапароскопическая гастростомия у больного со стенозом пищевода: стенка желудка захвачена зажимом.
- Лапароскопическая гастростомия у того же больного. Желудок выведен в разрез передней брюшной стенки.
Вмешательство проводят в несколько этапов.
- Прокол брюшной стенки. После выполнения анестезии в намеченном месте брюшной стенки делают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза — перпендикулярно к средней линии, длина кожной раны — не более 8—10 мм. Остальные слои брюшной стенки прокалывают стилетом обычного троакара. В прокол вводят конец кровоостанавливающего зажима с надетой на него резиновой пробкой. Зажим раскрывают и растягивают им канал брюшной стенки, стараясь не увеличить кожную рану. Затем его продвигают глубже, прижимают пробку к коже и в брюшную полость вводят дополнительную порцию газа.
- Захватывание и выведение стенки желудка. На желудке обычным местом для наложения пункционного свища является участок, находящийся на расстоянии 6—7 см проксимальнее привратника, около большой кривизны. У больных, перенесших химический ожог, при онкологическом заболевании предварительно необходимо убедиться в том, что вмешательство производят на неизмененном участке стенки желудка. Для этого зажимом слегка прихватывают в складку стенку желудка, не травмируя ее (рис. 2.322). Затем определяют подвижность захваченной стенки. После проведения указаны х приемов инструментальной «пальпации» стенку желудка прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4 5 мм ткани, и конус желудка выводят наружу в прокол брюшной стенки. Правильным следует считать такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4—5 мм над поверхностью кожи. Если этого сделать не удается, то, не раскрывая зажим, стенку желудка погружают снова в брюшную полость, а канал в брюшной стенке дополнительно растягивают другим зажимом.
- Вскрытие просвета желудка. После выведения стенки желудка (рис. 2.323) лапароскопию прекращают, стенку прошивают тремя держалками и рассекают. При этом может оказаться, что в держалки попал только серозно-мышечный слой, и для вскрытия из глубины раны требуется извлечь пинцетом более глубокие слои стенки желудка. Величина разреза стенки желудка должна соответствовать размерам кожной «раны.
- Формирование стомы. Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя—пятью узловыми швами. Методика наложения швов такова. Вначале прошивают кожу без подкожной клетчатки с обязательным выколом иглы, после этого прошивают стенку желудка через все слои, отступя от края не менее чем на 5 мм, причем вкол делают со стороны серозной оболочки, а выкол — у края разреза слизистой. Лучше всего такой шов накладывать двумя атравматическими иглами, находящимися на одной нити. При завязывании швов сопоставляют кожу и слизистую оболочку таким образом, чтобы слизистая не выступала из свища наружу.
- Завершение вмешательства. Через свищ в просвет желудка на глубину 15—20 см вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух рапсе наложенных швов. Производят контрольный осмотр брюшной полости при небольшом количестве вводимого газа, затем лапароскопию заканчивают и выпускают газ из брюшной полости.
Послеоперационный период.
Кормить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения свища, подниматься с постели им разрешают на следующий день после операции. Чтобы ближайший послеоперационный период протекал гладко, необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом. Основной задачей в это время является создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Достигают этого, используя мягкую ниппельную трубку, которая должна находиться в свище не менее 12—14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастростомии. В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища. После того как края свищевого отверстия сформируются, ниппельную трубку необходимо заменить на более толстую. Сформированным свищом можно пользоваться, периодически производя его интубацию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку.
Неудачи, опасность и осложнения. Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной полости. В подобных случаях приходится прибегать к наложению гастростомии путем лапаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и выполнить лапароскопическую еюностомию. ЛГС — простое по технике выполнения вмешательство, и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию, или нарушением разработанных правил послеоперационного ухода за свищом. К ошибкам, которые могут отмечаться при выполнении вмешательства, следует отнести наложение свища на малоподвижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.
Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном периоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей, приводит к созданию ложного хода в брюшную полость. Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.
К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы.
Недостаточная герметичность стомы не является серьезным осложнением, так как се всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает пользоваться ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.
Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку [Прудков И.Д., Торосян Р.Т., 1980]. Оперативное закрытие свища производят внебрюшинно, производя небольшой разрез, не углубляющийся за апоневроз.
