Эндоскопия в дифференциальной диагностике - гепатиты и циррозы печени - руководство по клинической эндоскопии

Различают три этапа диагностики острых и хронических заболеваний печени: 1) предварительный (скрининг)- 2) этап дифференциальной диагностики- 3) оценка степени тяжести поражения печени.
На первом этапе применяют биохимические тесты, характеризующие функции печени (определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержания фракций белка в сыворотке крови и т.п.). Не все печеночные пробы одинаково чувствительны, поэтому только комплексное обследование с применением биохимических проб наряду с морфологическим изучением ткани печени, полученной при биопсии, позволяют врачу поставить правильный диагноз.
На втором этапе большое значение имеют лапароскопия и прицельная биопсия печени (при отсутствии подозрения на внепеченочную механическую желтуху). Лапароскопическое исследование позволяет повысить точность диагностики заболеваний печени с 50—75 до 90—95% [Лукомский Г. И., Березов Ю.Е., 1967- Логинов А.С., 1969- Блюгер А.Ф., 1978- Виттман И., 1966]. Полученные данные во многом зависят от контингента обследованных больных. У большинства больных хроническим гепатитом и циррозом печени результаты лапароскопии только подтверждают и уточняют клинический диагноз. В то же время очень часто только данные лапароскопии позволяют установить диагноз. Это относится к распознаванию острых форм вирусного гепатита, определению переходных форм от острого вирусного гепатита к хроническому, выявлению скрыто протекающих форм хронического гепатита и цирроза печени, первичного или метастатического рака печени. Следует подчеркнуть, что кистозные поражения печени и доброкачественные опухоли ее также чаще распознаются при лапароскопии.
Как показывает опыт ведущих специализированных клиник, результаты биопсии печени необходимо оценивать с учетом клинико-лабораторных данных и результатов лапароскопии, поскольку трактовка данных биопсии может представлять значительные трудности. Это обусловлено прежде всего тем, что не удалось выделить ни одного патогистологического признака, позволяющего отграничить острый гепатит от хронического. Морфологические изменения, характерные для хронического активного гепатита, могут наблюдаться и при остром гепатите в период обратного развития заболевания или в разгар его (в том числе при затяжной форме). Наконец, микроскопические изменения ткани печени, свойственные острому гепатиту, могут сохраняться более 6 мес [Блюгер А.Ф., 1980].
Вариабельность морфологических изменений на различных участках печени создает определенные трудности при патогистологической оценке материала, полученного при биопсии, разграничении различных форм хронических гепатитов, определении их отличий от цирроза печени, а также при идентификации морфологического типа цирроза [Мансуров Х.Х., Мироджев Г.Г., 1977- Логинов А.С, Аруин Л. И., 1980]. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствующими о недостаточной корреляции между клиническими и морфологическими признаками при определении активности хронических воспалительных поражений печени.
Трудности выявления гистологических признаков цирроза печени на основании результатов биопсии могут быть обусловлены тем, что цирроз печени характеризуется вовлечением в процесс всех отделов печени, но не обязательно каждой дольки. Особенно велика частота ложноотрицательных результатов биопсии при крупноузловом циррозе печени, так как большие узлы могут содержать интактные дольки [Апросина З.Г., 1981]. Все это обусловливает необходимость при подозрении на хронический гепатит применять лапароскопию с прицельной биопсией печени, чтобы исключить цирроз печени. Согласно А.Ф. Блюгеру (1980), при существующем состоянии проблемы хронического гепатита к имеющимся критериям диагностики его целесообразно добавить только одну коррекцию — наблюдения в динамике с обязательным использованием прижизненного морфологического исследования печени для определения активности процесса. Подобным больным через 2—3 года показана повторная лапароскопия для выявления возможного перехода хронического активного гепатита в цирроз печени. В этих случаях справедливо высказывание А.С. Логинова о том, что при однократной лапароскопии трудно установить, каково будет дальнейшее течение хронического гепатита с недостаточно отчетливыми цирротическими признаками и недостаточно выраженными клиническими проявлениями, а также какова будет эволюция уже сформированного, но относительно компенсированного цирроза печени. Лапароскопия, проведенная однократно, позволяет только с известной долей вероятности ответить на эти вопросы, если ее сочетают с биопсией печени, которую производят по возможности на двух различных участках печени. Многие из этих вопросов решают в процессе динамического клиниколабораторного наблюдения и повторного лапароскопического исследования с прицельной биопсией.
Большое значение имеет лапароскопия в дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи. Успехи клинической биохимии, позволившие широко применять функциональные пробы (определение щелочной фосфатазы, активности трансаминаз, сывороточного железа, изучение колебаний уровня билирубина в сыворотке крови под влиянием преднизолона и др.), значительно улучшили лабораторную диагностику желтухи, но полностью не разрешили эту проблему. К тому же надо подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики, которые встречаются при анализе клинических данных (анамнеза, болевого синдрома, выраженности и длительности желтухи и т.д.). Лапароскопия во многих случаях позволяет установить характер желтухи (см. 2.2.3.3) и определить место обтурации желчевыводящих путей.
В связи с этим, несмотря на появление новых информативных методов диагностики (ультразвук, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография), лапароскопия остается одним из основных диагностических способов, а во многих случаях ее можно рассматривать как первый из эндоскопических методов, который следует применять для быстрого и точного определения этиологии (паренхиматозная или механическая) холестаза.

Примечание. Л— лапароскопия, ГД — гастродуоденоскопия, К — колоноскопия.