Методы эндоскопической диагностики в акушерстве - руководство по клинической эндоскопии
Видео: IV Всероссийская урологическая видеоконференция
Эндоскопия в акушерстве и гинекологии
МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ
Методика.
На гинекологическом кресле производят влагалищное исследование беременной для определения проходимости шеечного канала. При необходимости производят его осторожное пальцевое расширение. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр трубки подбирают в зависимости от раскрытия шейки. После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают так, чтобы была видна предлежащая часть, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. Низкое расположение плаценты определяют, по видимому сосудистому рисунку на плодных оболочках. При обнаружении ткани темно-красного цвета диагностируют предлежание плаценты и исследование немедленно прекращают.Осложнения. Во время амниоскопии возможны разрыв оболочек, появление кровяных выделений, преждевременное начало родовой деятельности, инфицирование матки. Эти осложнения встречаются редко.
В акушерской практике используют амниоскопию и фетоскопию. Оба метода предназначены для оценки состояния плода.
АМНИОСКОПИЯ
Аппаратура и инструменты.
Амниоскопия может быть осуществлена с помощью специального амниоскопа Залинга или детского ректоскопа.
Приборы состоят из тубусов конической формы различного диаметра (12—20 мм) с мандреном. К основанию тубуса фиксируется лампочка- осветитель.
Показания и противопоказания.
Показаниями к амниоскопии являются: 1) изучение внутриутробного состояния плода у беременных группы повышенного риска- 2) диагностика низкого расположения плаценты- 3) определение предлежащей части плода- 4) определение целости плодного пузыря. Противопоказаниями к исследованию служат воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, предлежание плаценты.
Подготовка беременных, премедикация и анестезия. Специальной подготовки к амниоскопии не требуется.
Анестезия не проводится.
Видео: Капсульная эндоскопия - ангиолейомиосаркома тонкой кишки.
Например, разрыв плодных оболочек, по данным Л. Лампэ (1979), отмечен в 7% случаев. Кровяные выделения, в небольшом количестве наблюдающиеся после исследования, быстро прекращаются. При возникновении обильного кровотечения при амниоскопии у беременной с предлежанием плаценты показано кесарево сечение.
Роды развиваются своевременно в течение суток после амниоскопии у каждой 4—5-й женщины. Частота инфекционных послеродовых заболеваний у родильниц, которым производили амниоскопию, не отличается от таковой у необследованных.
Результаты. В норме при амниоскопии видно умеренное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, в которых плавают хлопья смазки. Реже околоплодные воды имеют молочный цвет, непрозрачные. Обнаружение в околоплодных водах мекония в виде комочков, а затем диффузное прокрашивание их в зеленый цвет свидетельствуют о гипоксии плода. На это же указывает небольшое количество вод и их густая консистенция [Персианинов Л.С. и др., 1973].
Обнаружение мекония в околоплодных водах имеет лишь вспомогательное значение. Его наличие может быть вызвано кратковременными реакциями плода на какие-то раздражения [Гармашева Н.Л., 1978]. Е. 8аИп§ (1971) полагает, что выявление мекония в околоплодных водах должно являться показанием к применению других дополнительных методов определения состояния плода. Л. Лампэ (1979) проводил сопоставление результатов амниоскопии с состоянием новорожденных. По его данным, при выявлении мекония в околоплодных водах 84,95% новорожденных родились в хорошем состоянии (оценка по шкале Ангар 10 баллов), 11,94% — в состоянии легкой асфиксии (6—5 баллов), 3,11% — в тяжелом состоянии (4—6 баллов). Основываясь на приведенных данных, можно считать, что амниоскопия имеет значение в диагностике гипоксии плода в комплексе с другими методами исследования.
Изменение цвета вод (вплоть до темно-бурого) происходит и при иммунологической несовместимости матери и плода, если гемолитическая болезнь развивается внутриутробно [Персианинов Л. С, 1973]. Однако, если гемолитическая болезнь проявляется после рождения, что наблюдается чаще, то цвет околоплодных вод не изменяется.
При переношенной беременности при амниоскопии обнаруживают густые, зеленого цвета околоплодные воды в небольшом количестве. Нередко при этом выявляется легкая отслаиваемость оболочек.
В случае смерти плода при амниоскопии околоплодные воды имеют характерный цвет «мясных помоев» и отмечается малая подвижность хлопьев казеозной смазки.
ФЕТОСКОПИЯ
В последние годы для выявления врожденных аномалий плода у беременных, у которых в прошлом родились дети с дефектами развития, используют фетоскопию — непосредственную визуализацию плода в маточной среде. Ее применяют для выявления наследственных заболеваний и врожденных уродств путем взятия проб крови плода, биопсии кожи, а также осмотра плода. Фетоскопия позволяет диагностировать заболевания плода, которые не удается обнаружить с помощью амниоцентеза. Анализ крови плода, полученной при фетоскопии, дает возможность выявить гемоглобинопатии, иммунодефицитные заболевания, хронический гранулематоз, тромбоцитопению, гемофилию А и В, синдром Вискотта—Олдрича и др. При осмотре плода во время фетоскопии обнаруживают полисиндактилию, пороки развития туловища, лицевого скелета, мозговую грыжу и др.
Первые положительные результаты при фетоскопии получены в 1954 г. При введении канюли длиной 10 мм через цервикальный канал после предварительного разрыва плодных оболочек ему удалось осмотреть нижние конечности плода. В дальнейшем из-за плохой видимости при целых оболочках амниона от трансцервикального доступа отказались, предпочитая абдоминальный.
Аппаратура и инструменты.
Фетоскоп представляет собой жесткий эндоскоп диаметром 1,7 мм и длиной 15 см. Изображение получают с помощью самофокусирующих линз, а освещение — отстекловолоконного световода. Глубина фокуса эндоскопа — 2 см, угол осмотра - 70°, поле зрения — 2—4 см2, увеличение — в 2—5 раз. При более тесном контакте эндоскопа с исследуемой тканью можно получить большое увеличение.
Для проведения фетоскопии, кроме эндоскопа с источником света, необходимо следующее оборудование: ультразвуковой аппарат, V- образную канюлю, троакар, иглы № 26—27, шприцы с антикоагулянтами.
Оптику стерилизуют в парах формалина. Металлические инструменты можно обрабатывать кипячением или автоклавированием.
Показания и противопоказания.
Показаниями к фетоскопии являются подозрение на уродства плода, основанное на данных эхографии, в также наличие у родителей детей с врожденной патологией. Противопоказаниями к исследованию служат угроза прерывания беременности и маловодие.Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Перед проведением фетоскопии обязательно производят эхографию для выяснения локализации плаценты, пуповины и расположения плода, установления гестационного возраста. Наиболее целесообразно проводить фетоскопию на 16—20-й неделе беременности. До этого срока объем амниотической жидкости недостаточен для адекватной визуализации плода, а после 20 нед плод занимает большую часть полости матки, кроме того, околоплодные воды могут быть окрашены билирубином, что затрудняет исследование. Специальной подготовки беременных к фетоскопии не требуется. Однако активные движения плода иногда мешают исследованию, и тогда целесообразно перед фетоскопией провести беременной седативную терапию. Местная анестезия передней брюшной стенки является методом выбора.Методика.
После соответствующей обработки кожи в стерильных условиях производят небольшой разрез передней брюшной стенки и троакар с канюлей вводят в полость матки. Затем троакар извлекают, берут пробу амниотической жидкости для исследования и в канюлю вводят эндоскоп. При необходимости можно определить глубину введения эндоскопа с помощью ультразвукового датчика. При локализации плаценты на задней стенке матки точку на брюшной стенке для введения эндоскопа выбирают в месте расположения мелких частей плода. Если же плацента располагается на передней стенке матки, то троакар вводят через свободное от нее место или через ее тонкий периферический край. При локализации плаценты на передней стенке матки фетоскоп можно вводить и через передний свод влагалища. Трансвагинальная фетоскопия в этих случаях является более безопасным и достаточно эффективным методом исследования.
Н.В. Стрижовой и соавт. (1979) разработан новый способ эндоскопического исследования в родах — трансцервикальная интрафетоскопия, которую применяют для выявления обвития пуповины. Этот метод имеет ограниченное значение, так как его можно использовать только после излития вод.
Осмотр проводят последовательно. Выделяют девять областей тела плода: правую и левую верхние, правую и левую нижние конечности, затылок, лицо, вентральную и дорсальную поверхности туловища, наружные половые органы. Еще одной областью визуального обследования является плацента. На 12—20-й неделе беременности величина индекса фетоскопии (число доступных для осмотра областей тела плода) 5, на 21—24-й неделе — 3 и на 25—38-й неделе — 2. При фетоскопии можно выявить все видимые нарушения развития плода: анэнцефалию и гидроцефалию, грыжи, пороки развития конечностей и лицевого скелета.
При проведении осмотра из-за ограниченности поля зрения эндоскопа обычно не представляется возможным визуализировать весь плод за одну процедуру. Это еще раз свидетельствует о важности проведения ультразвукового обследования перед фетоскопией, которая позволяет подтвердить или снять диагноз, заподозренный при сканировании. При достижении плаценты врач может осмотреть сосуды плаценты и произвести забор крови из сосудов пуповины. Если невозможно получить пробы крови плода, то берут аспират из плаценты. Это технически проще выполнить, однако возможны ошибки, так как при этом часто берут материнскую кровь.
После осмотра плода вводят биопсийные щипцы и выполняют биопсию нужного участка кожи плода. После извлечения инструментов из матки проводят кардиомониторный контроль за состоянием плода и наблюдение за беременной в течение 24 ч.
Осложнения. После фетоскопии могут отмечаться спонтанный аборт, излитие околоплодных вод, боли в животе. Чаще наблюдаются преждевременные роды. Такие осложнения, как кровотечение и развитие инфекции, небольшие поверхностные гематомы на конечностях плода крайне редки и во многом объясняются недостаточным опытом исследователя.
Для профилактики инфекции рекомендуют назначать короткий курс антибиотиков за несколько часов до фетоскопии.
