Операционная холедохоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Мастер класс всемирно известного хирурга
Эндоскопическое исследование желчных путей во время операции получает все большее распространение. Ряд хирургов [Пурмалис В.Р., 1970, 1977- Виноградов В. В., 1976- Филимонов А.В., 1977- Милонов О.Б., 1977, 1981] считают этот метод одним из самых информативных и применяют его довольно широко.
Идея производить осмотр общего желчного протока (холедохоскопия) возникла в конце XIX века (Тотгоп 3.), но реализована она была лишь в 30-е годы XX столетия (Вакез Д, Апгошса С). Однако из-за несовершенства аппарата холедохоскопия признания не получила. Интерес к данному методу проявился лишь после сообщения Н. Уневанов (1953), в котором автор поделился двухлетним опытом применения нового холедохоскопа. После этого были созданы эндоскопы самой разнообразной конструкции. Однако данный метод получил признание лишь после того, как появились фиброхоледохоскопы.
Аппаратура.
В клинической практике применяют как жесткие холедохоскопы с волоконными световодами, так и фиброхоледохоскопы. Жесткий эндоскоп состоит из двух металлических трубок, соединенных под углом в 120°, внутри которых вмонтированы волоконный световод и канал для нагнетания жидкости.
Фиброхоледохоскоп представляет собой гибкий стекловолоконный эндоскоп с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60° в двух направлениях, диаметр рабочей части равен 5,7 мм, длина — 700 мм. Имеется канал для нагнетания жидкости, а также инструментальный канал. Фиброхоледохоскоп позволяет осмотреть желчные пути небольшой длины, в том числе внутрипеченочные ходы, и выполнить биопсию.
Интраоперационная холедохоскопия требует проведения тщательной стерилизации эндоскопов. Их стерилизуют в специальных герметичных камерах парами формальдегида или окисью этилена.
Показания и противопоказания.
Интраоперационное эндоскопическое исследование желчных путей показано: 1) в случаях, когда интраоперационная холангиография не позволяет получить четкие данные об имеющейся патологии, исключить холедохолитиаз, стеноз БСД, злокачественные опухоли желчных путей- 2) для ревизии желчных путей после удаления конкрементов.
В принципе эндоскопию желчных путей можно применять во всех случаях, когда диаметр протока больше рабочей части холедохоскопа и когда произведена холедохотомия. Относительным противопоказанием к исследованию является острый панкреатит. Специальной подготовки больного к исследованию не требуется.
Видео: Мастер-класс "Малоинвазивные технологии в хирургии клапанов сердца" ,08.12.15
Методика.
Вводить эндоскоп в желчные пути можно несколькими способами: через культю расширенного пузырного протока после холецистэктомии, через холедохотомическое отверстие, а также ретроградно через БСД при дуоденотомии. Наиболее часто эндоскоп вводят через разрез стенки общего желчного протока. Края холедохотомического отверстия берут на держалки. Хирург вводит дистальный конец эндоскопа в просвет общего желчного протока и устанавливает его точно но центру просвета. Все дальнейшие манипуляции: проведение эндоскопа в дистальные или проксимальные отделы желчных путей, отсасывание секрета, биопсию, проводят под постоянным визуальным контролем. Особенностью данного эндоскопического исследования является необходимость постоянно промывать протоки изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость для промывания вводят под давлением 400—500 мм вод. ст. На одно исследование расходуют от 0,5 до 1 л раствора, при наличии признаков холангита (фибрин, слизь, мутная желчь) в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Создавать герметичность раны вокруг эндоскопа не рекомендуется. Жидкость должна свободно вытекать из протока в операционную рану, откуда се постоянно аспирируют с помощью электроотсоса. Применение этой методики позволяет предупредить развитие гипертензии в протоках, которая может стать одной из причин развития острого панкреатита.
Осмотр желчных путей обычно начинают с дистальных отделов, в которых чаще всего обнаруживают причину болезненных состояний. Исследующий по мере постепенного продвижения эндоскопа должен осмотреть стенки протоков, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, вид кровеносных сосудов, форму просвета протока. Особенно тщательно исследуют терминальный отдел и устье общего желчного протока.
ков имеют округлую точечную форму, размер их изменяется при нагнетании жидкости. В ряде случаев удается провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку. Ригидный терминальный отдел, не расширяющийся при нагнетании растворов, характерен для органического стеноза БСД (рис. 2.60).
Осмотр общего желчного протока производят и при извлечении эндоскопа, в результате чего улучшаются результаты исследования, уменьшается вероятность оставить в желчных путях конкременты. Удаление камней можно осуществлять под контролем зрения: через эндоскоп или рядом с ним в проток проводят катетер с надувным баллоном, заводят его за конкремент, раздувают до размера протока и извлекают вместе с эндоскопом. Удобно также пользоваться специальной складной «корзинкой» из тонкой проволоки.
Осмотр проксимальных отделов желчевыводящих путей производят после полной ревизии их дистальных отделов. Конец эндоскопа вводят по направлению к воротам печени, последовательно осматривают общий печеночный проток, место слияния левого и правого протоков. При использовании фиброхоледохоскопа можно исследовать сегментарные протоки второго - третьего порядка (рис. 2.61). При осмотре внутрипеченочных протоков не требуется постоянно нагнетать изотонический раствор хлорида натрия, поскольку стенки протоков фиксированы к тканям печени и просвет их зияет. Конкременты извлекают из протоков печени описанным выше способом. После извлечения камня необходимо вновь осмотреть протоки, чтобы не пропустить более глубоко расположенные конкременты (рис. 2.62), замазкообразный детрит и др.
Во время эндоскопического исследования могут быть проведены дополнительные лечебно-диагностические манипуляции: прицельная биопсия, полипэктомия, дилатация БСД, электрокоагуляция и др. Регулярное применение холедохоскопии на 13—24 % улучшает результаты интраоперационной диагностики.
Холедохоскопия через расширенный пузырный проток имеет ограниченное применение по нескольким причинам: 1) пузырный проток впадает в общий желчный проток под острым углом, ход его извитой, в результате чего затрудняется продвижение эндоскопа и часто невозможно провести его в проксимальном направлении- 2) узость и извитой ход пузырного протока часто ведут к его разрыву и даже повреждению общего желчного протока. Этот метод чаще применяют у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, для осмотра только терминального отдела общего желчного протока.
Неудачи и осложнения.
Неудачной холедохоскопия может стать из-за невозможности провести полноценное исследование (сужение протоков, тяжелые анатомические изменения протоков в результате некротического или склерозирующего холангита, грубой деформации стенок и т.д.), а также вследствие неправильной интерпретации выявленных изменений врачом, имеющим небольшой опыт проведения исследований. Для профилактики осложнений требуется строгое выполнение методических правил при выполнении холедохоскопии.При нарушении методики исследования — насильственном и форсированном введении эндоскопа, возможны повреждения стенки протоков (вплоть до перфорации), печени, поджелудочной железы, кровеносных сосудов. Большую опасность представляет нарушение асептики: прикосновение нестерильными частями эндоскопа к ране и рукам хирургов, затекание промывных растворов с инфицированной желчью в поддиафрагмальные пространства, в латеральные каналы брюшной полости. В связи с возможностью развития данных осложнений применять интраоперационную холедохоскопию рекомендуется в учреждениях, где работают подготовленные специалисты, располагающие набором современных холедохоскопов.
